葉 祺，劉蔓蔓，曹教育

（安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科，安徽　合肥　230000）

?病例報道?

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)腦出血2例護(hù)理與臨床分析

葉 祺，劉蔓蔓，曹教育

（安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科，安徽合肥230000）

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；腦出血；分析

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）在冠狀動脈阻塞性疾病的治療中越來越廣泛，隨之手術(shù)期并發(fā)癥也明顯增加。出血事件是PCI術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其中腦出血病死率高，預(yù)后較差［1］。有研究顯示，PCI后嚴(yán)重致命性出血事件總體發(fā)生率較低，僅為0.04%（10/25086）［2］。但腦出血一旦發(fā)生，其病死率達(dá)70%以上［3］。因此，對PCI術(shù)后并發(fā)癥尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。為此，本文選取我院心內(nèi)科收治的行PCI手術(shù)患者4205例，術(shù)后發(fā)生腦出血2例，經(jīng)過積極治療及護(hù)理，自動出院1例，好轉(zhuǎn)出院1例?，F(xiàn)報道如下。

1　病例資料

病例1：患者，男，64歲，胸悶20余日伴暈厥一次入院，有高血壓病史多年（具體不詳），不規(guī)則服用降壓藥。入院體檢：神志清，精神一般，心率42次/min，律齊，竇性心動過緩，血壓155/85 mmHg。入院后，檢查血常規(guī)、心肌酶、電解質(zhì)、凝血象正常。診斷：急性冠脈綜合征、高血壓病。入院后，治療包括控制血壓、抗血小板聚集、擴(kuò)冠和調(diào)脂等，療效不明顯。于2013年12月27日行冠狀動脈造影（CAG）術(shù)，術(shù)中顯示左主干加三支病變，于血管病變處共植入國產(chǎn)藥物支架4枚。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)示竇性心率60～70次/分，血壓150/80 mmHg左右。

約術(shù)后1 h，患者突發(fā)反應(yīng)遲鈍，言語含糊，查體：神志清，反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)肢體活動失靈，右側(cè)巴氏征（+）。心電監(jiān)護(hù)：竇性心率75次/min，律齊，血壓185/80 mmHg，血糖8.3 mmol/L。遂行急診頭顱CT：大面積腦出血。頭顱CT血管造影術(shù)（CTA）：左側(cè)基底神經(jīng)節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、煙霧病可能。急診行左額顳開顱顳極切除+腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中見腦壓高，切除顳極，見皮層下1 cm左側(cè)基底結(jié)區(qū)發(fā)現(xiàn)血凝塊，清除血凝塊約50 mL，腦壓下降不明顯，敞開硬膜，硬膜下留置引流管。術(shù)后：心率56次/min，血壓77/46 mmHg，深昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑6 mm，對光反射消失。密切觀察神志瞳孔變化，機械通氣呼吸支持，脫水降顱壓，升壓等治療，病情危重。術(shù)后第2天，家屬要求自動出院。

病例2：患者，男，65歲，因無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、活動后氣短5天入院，有高血壓、糖尿病史多年，血壓控制不詳，平時口服“二甲雙胍、阿卡波糖”，血糖控制尚可。入院體檢：神志清，竇性心率78次/min，律齊，血壓150/94 mmHg。入院后檢查：血糖9.98 mmol/L，血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）28.30 s，聚焦離子束（FIB）5.44 G/L，血漿凝血酶時間（TT）17.00 s，PT-INR1.00。診斷：急性冠脈綜合征、高血壓病、II型糖尿病。入院后治療：抗凝、抗血小板聚集、控制血糖、降壓和調(diào)脂等。

2015年7月12日行CAG術(shù)，術(shù)中顯示左前降支近段中度彌漫性狹窄40%，中間支發(fā)育粗大，近段嚴(yán)重狹窄90%，回旋支遠(yuǎn)端嚴(yán)重彌漫性狹窄90%，予中間支近段、回旋支遠(yuǎn)端各植入國產(chǎn)藥物支架1枚。

術(shù)后6.5 h，患者主訴劇烈頭痛，心率78次/min，血壓145/95 mmHg，四肢肌力正常，雙側(cè)病理征（-），急查：APTT46.50 s，F(xiàn)IB5.86 G/L，TT19.20 s，PT-INR1.13，頭顱CT：右側(cè)顳枕葉高密度影，考慮右側(cè)顳葉腦出血。措施：臥床休息，停用可能致出血加重藥物，脫水、降顱壓、抑酸護(hù)胃等，監(jiān)測控制血壓、心率。2015年7月14日患者頭痛明顯好轉(zhuǎn)；7月17日，復(fù)查頭顱CT：右側(cè)顳枕葉出血灶較前有所吸收，繼續(xù)降壓、降顱壓處理，治療同前，密切觀察腦出血與支架內(nèi)血栓形成情況。2015年7月30日，腦出血后第18天，患者無頭痛，復(fù)查頭顱CT顯示腦出血已停止，原出血灶較前次比較明顯吸收?？紤]植入支架后發(fā)生腦出血停用抗血小板藥物已達(dá)18天，存在支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，咨詢腦外科并結(jié)合病情，權(quán)衡利弊，詳告患者與家屬，逐步恢復(fù)抗血小板治療，拜阿司匹林0.1 g，1次/d。2015年8月4日，患者病情穩(wěn)定出院，隨訪3個月無腦出血和支架內(nèi)血栓形成。

2　討 論

腦血管發(fā)病的危險因素，具體如下。

2.1好發(fā)部位

研究顯示［4］，腦葉是復(fù)發(fā)性腦出血高發(fā)部位（67.9%），基底節(jié)占7.1%，原發(fā)性基底節(jié)腦出血既可發(fā)生腦梗死，也可發(fā)生基底節(jié)出血，其主要病因為動脈粥樣硬化，而原發(fā)性腦葉出血患者年齡較大，且易復(fù)發(fā)。本報道2例患者均為老年男性，出血部位均為易發(fā)部位，且均有心臟造影提示動脈粥樣硬化，不排除腦血管動脈粥樣硬化的可能。最新研究表明，動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生的微血管常常不穩(wěn)定，可導(dǎo)致斑塊繼續(xù)增長并增高其不穩(wěn)定性而導(dǎo)致出血。

2.2藥物相關(guān)

對于原發(fā)性腦出血發(fā)病后應(yīng)用抗血小板藥物是否會增加出血風(fēng)險仍有爭議，有些研究表明，無論是腦葉出血還是大腦半球深部出血，抗血小板藥物都不會增加出血風(fēng)險［5］。但阿司匹林是復(fù)發(fā)性腦出血的獨立危險因素［6］。

2.3高血壓

高血壓是腦出血重要的獨立危險因素，研究顯示，相對于正常血壓，高血壓（II級）可使急性出血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險增加11.7倍［7］。高血壓相關(guān)性腦出血最常見的出血部位為基底神經(jīng)節(jié)及丘腦，血壓控制不良是腦出血重要病因。而本組2例患者血壓一直控制不佳，也可能是導(dǎo)致出血原因之一。

2.4高齡

隨著年齡的增加，腦動脈血管會呈現(xiàn)螺旋彎曲以及管壁變薄、血管硬化等病理改變［8］，而且老年人本身高血壓患病率高，病史較長，再加上同時存在糖尿病等基礎(chǔ)疾病，致使老年患者易發(fā)生腦出血問題。有對美國社區(qū)人群大樣本（20000例）的研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡每增加10歲，腦出血發(fā)生率增加1倍，高齡老年人的發(fā)生率更高，而且其PCI術(shù)后更容易發(fā)生腦出血［9］。本研究中2例患者年齡均＞60歲，高血壓病史多年，其中1例患者糖尿病多年。也是導(dǎo)致患者發(fā)生腦出血原因之一。

3　護(hù) 理

3.1識別腦出血的危險因素，充分做好PCI術(shù)前準(zhǔn)備和指導(dǎo)

（1）做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。評估危險因素，包括患者的年齡，有無高血壓、高血脂、糖尿病等病史，有無使用抗血小板藥物，有無凝血機制異常表現(xiàn)，如皮膚瘀斑、牙齦出血等，以及有無顱內(nèi)出血、消化道出血病史，常規(guī)檢測血小板、凝血象，必要時患者術(shù)前應(yīng)行頭顱CT或MRI等檢查，以發(fā)現(xiàn)潛在的腦血管病變，綜合評估篩選腦出血高風(fēng)險患者。針對危險因素采取預(yù)防措施，如血壓控制不理想，可考慮延期手術(shù)；嚴(yán)格掌握抗凝治療指征，及時調(diào)整抗凝藥物的用量，尤其是有出血史患者，并在治療期間定期監(jiān)測患者的凝血功能等。

（2）心理護(hù)理。由于對手術(shù)認(rèn)識不足或欠缺，術(shù)前患者一般都存在一定的焦慮和恐懼，而緊張及焦慮會造成交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血壓波動過大，增加腦出血風(fēng)險。因此，要及時向患者及家屬充分講解有關(guān)PCI知識，包括術(shù)前的準(zhǔn)備事項、手術(shù)方法、術(shù)后注意要點和康復(fù)等，幫助患者了解PCI安全性及可靠性，以及常見的不良反應(yīng)及其應(yīng)對措施，從而增強患者對疾病的認(rèn)識，消除不良心理，積極配合治療。

3.2術(shù)中護(hù)理

導(dǎo)管室應(yīng)保持安靜、整潔，手術(shù)前可適當(dāng)介紹手術(shù)操作環(huán)境，播放舒緩的音樂，以減輕患者的緊張情緒。密切監(jiān)護(hù)心率及血壓變化，一旦出現(xiàn)心率減慢，血壓突然升高，應(yīng)警惕腦出血發(fā)生，應(yīng)立即判斷神智、瞳孔、呼吸變化，通知醫(yī)生盡快行頭顱CT并遵醫(yī)囑用藥，必要時急診外科手術(shù)。本組1例患者及時轉(zhuǎn)急診手術(shù)，因種種原因，術(shù)后第2天自動出院。

3.3術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)和處理腦出血并發(fā)癥

腦出血發(fā)現(xiàn)及時并積極治療可降低病死率［10］。患者返回病房后，采取舒適臥位，嚴(yán)格限制探視，保持病室安靜。定期監(jiān)測凝血象、保持大便通暢。PCI術(shù)后患者基底節(jié)出血發(fā)生時間最短，其次為腦葉出血，同時基底節(jié)出血及腦葉出血量較腦干組大［11］，本組2例腦出血發(fā)生在術(shù)后7 h內(nèi)，因此在術(shù)后早期時間內(nèi)，護(hù)士在密切觀察患者生命體征以及有無胸痛胸悶等癥狀的同時，還要注意觀察有無腦出血現(xiàn)象，表現(xiàn)為頭痛、意識障礙、偏癱、偏身感覺障礙、語言障礙等，與腦出血部位明確相關(guān)，嚴(yán)重時出現(xiàn)昏迷甚至死亡。

目前，對于PCI術(shù)后腦出血具體處理措施尚未達(dá)成共識，PCI術(shù)后需要繼續(xù)抗血小板治療以保護(hù)支架并避免血栓形成，而腦出血則需要止血并停用增加出血風(fēng)險的藥物，兩者的治療是相互矛盾的。但發(fā)生腦出血后應(yīng)酌情停用抗血小板藥物，防止繼續(xù)出血。在出血穩(wěn)定期，權(quán)衡利弊，結(jié)合冠脈支架置入的部位、數(shù)量以及冠脈基礎(chǔ)病變情況綜合判斷，決定恢復(fù)抗血小板藥物的時間和順序及劑量，避免出血加重和血栓再次形成。

綜上所述，腦出血是PCI術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)，搶救困難且預(yù)后較差。因此，術(shù)前做好腦出血高危因素的篩查和識別，術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密的病情監(jiān)護(hù)，進(jìn)行有預(yù)見性和時效性的干預(yù)及臨床觀察處理，可最大程度地減少PCI術(shù)后腦出血發(fā)生，對改善患者預(yù)后有重要意義。

［1］ 李 輝，孫福成等，張慧平，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后腦出血并發(fā)癥分析［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2013， 20（4）:250-252.

［2］ Mehta SR， Bassand JP， Colavicius S， et al. Dose Comparisons of Clopidogrel and Aspirin in Acute Coronary Syndromes. The CURRENT-OASIS 7 Investigators ［J］ .N Engl J Med ， 2010， 363（10）:930-942.

［3］ 謝東陽，周愛琴，鐘一鳴，等.PCI術(shù)后復(fù)視并小腦出血死亡1例［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（20）:2612.

［4］ 臧麗麗，鄒颯楓.復(fù)發(fā)性腦出血［J］.國際腦血管病志，2014，22（12）:921-925.

［5］ Flynn RW，MacDonald TM，Murry GD， et al.Prescribing antiplatelet medicineand subsequent events after intracerebral hemorrhage.Stroke，2010，41:2606-2611.

［6］ Biffi A，Halpin A，Towfighi A，et al.Asiprin and recurrent intracerebral hemorrhage in cerebral amyloid angiopathy. Neurology，2010，75:693-698.

［7］ 王 薇，趙 冬，劉 靜，等.中國35-64歲人群血壓水平與10年心血管病發(fā)病危險的前瞻性研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（10）:730-734.

［8］ 王維志.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，765-768.

［9］ Jared D， Aaron R. Risk Factors for Intracerebral Hemorrhage in a Pooled Prospective Study［J］. Stroke，2007，38（10）:2718-2725.

［10］ 王 風(fēng)，高 芳，黑君華，等.急性腦出血的護(hù)理體會［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18（12）:1901-1902.

［11］ 王開俠.冠狀動脈介入術(shù)后腦出血臨床特點分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（129）:161-163.

本文編輯：孫春宇

Caused by cerebral hemorrhage after percutaneous coronary intervention in 2 cases of nursing and clinical analysis

YE Qi，LIU Man-man， CAO Jiao-yu
（Anhui appointed hospital of cardiology， Anhui Hefei 230000， China）

R473.5

B

ISSN.2095-6681.2015.22.126.03

葉祺（1968-），女，安徽省合肥市人，本科，副主任護(hù)師，研究方向：主要從事護(hù)理管理及臨床護(hù)理