楊杰孚，鄒 彤

（北京醫(yī)院，北京 100730）

?專家筆談?

心肌梗死合并室性心律失常的藥物治療進展

楊杰孚，鄒 彤

（北京醫(yī)院，北京 100730）

心肌梗死，尤其是急性ST段抬高性心肌梗死（ST elevation myocardial infarction， STEMI）易合并室性心律失常。全球注冊研究（The Global Registry of Acute Coronary Events， GRACE）發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合癥（Acute coronary syndrome，ACS）合并快速室性心律失常發(fā)生率為6.9%，其中室速為1.8%，室顫或心臟驟停為5.1%，根據(jù)ACS的不同分型，STEMI快速室性心律失常發(fā)生率最高為11.7%，非ST段抬高心梗發(fā)生率為4.9%，不穩(wěn)定心絞痛為3.1%。ACS后室顫死亡率為67.7%，室速為7.2%，而無室速患者僅為1.6%，其中，STEMI伴快速室性心律失常的住院死亡風險為不伴室性心律失常的9.6倍。急性期室性心律失常通常為基礎病變嚴重的表現(xiàn)，同時也是急性心肌梗死導致死亡的最重要原因。急性心肌梗死后惡性室性心律失常的機制主要有：急性心肌缺血、梗死引起的心肌代謝與離子變化；交感神經(jīng)過度激活，副交感神經(jīng)張力下降；心肌結構異常；再灌注心律失常，電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥和低鎂血癥；折返或自律性增高。

心肌梗死合并室性心律失常；藥物治療

多數(shù)研究顯示3/4的心臟性猝死（Sudden cardiac death，SCD）患者患有冠心病，大部分有3～4支冠脈血管病變。尸檢結果發(fā)現(xiàn)50%的SCD有冠狀動脈斑塊形態(tài)的急性改變，如血栓、斑塊破裂等。SCD發(fā)作時有75%～80%心律失常為室顫和室速，15%～20%是由于緩慢心律失常（房室阻滯和心跳停止）引起的。SCD的發(fā)生危險在以下人群中依次增加：正常人群、高危亞組人群（具有導致首次冠脈事件多重危險因素的人群）、有任何冠脈事件史、左室射血分數(shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）≤30%或心力衰竭、心臟驟停復蘇者、急性心肌梗死合并快速室性心律失常。可見，急性心梗后繼發(fā)的惡性室性心律失常是發(fā)生SCD的最高危因素。因此，對于急性心梗死后室性心律失常的管理尤為重要。

2006年AHA/ACC/ESC聯(lián)合推出了室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南，系統(tǒng)性地闡述了急性心肌梗死后室性心律失常治療和心臟性猝死預防的藥物治療原則和方案，此后2013年ACCF/AHA和ESC發(fā)布的急性ST段抬高心梗治療指南中，室性心律失常的藥物治療未有更多的更新，基本沿用了2006年AHA/ ACC/ESC聯(lián)合推出的室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南相關內(nèi)容。2014年8月30日，歐洲心律協(xié)會（EHRA）、美國心律學會（HRS）和亞太心臟節(jié)律學會（APHRS）聯(lián)合發(fā)布了“室性心律失常專家共識”，全文在線發(fā)表于《Europace》雜志。這是第一份關于室性心律失常的專家共識，全面系統(tǒng)地回顧了相關文獻，主要是基于專家意見形成的，因為室性心律失常相關循證醫(yī)學證據(jù)較少。但是，歐洲、美國、亞洲三大學會共同制定了這份共識，最大程度上減少了爭議，對臨床診斷和管理室性心律失?；颊哂兄匾獌r值。本文參考以上指南和共識對于冠心病急性心肌梗死合并室性心律失常的藥物治療進行分析。

急性心梗后室性心律失常處理的緊急程度，取決于血液動力學狀況。在積極治療原發(fā)病，即心肌缺血的同時應當重視誘發(fā)因素，尤其是電解質(zhì)紊亂。

1 糾正電解質(zhì)紊亂

急性心肌梗死患者常見低鉀血癥，可能與飲食不佳、利尿劑治療、兒茶酚胺作用及心肌缺血壞死鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關。低鉀時除起搏細胞舒張期速度增加，并使一般心室肌細胞成為起搏細胞，在急性心梗的患者中增加室性心動過速和心室顫動的危險。有研究認為血鉀＜4 mmol/L時，室性心律失常的發(fā)生率會隨血鉀降低而增高。因而急性心?；颊邞Ｒ?guī)監(jiān)測血鉀并迅速糾正低鉀。

血鎂的正常濃度為0.8～1.2 mmol/L，鎂離子具有保護心肌、擴張冠脈、抗血小板、抗心律失常、抗再灌注損傷的作用，并在實驗室中得到證實。長期以來人類寄希望予鎂劑能改善急性心肌梗死的預后。但是一系列臨床試驗得出相互矛盾的結果。較早的LIMIT-2（The second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial）試驗顯示靜脈注射鎂劑能夠降低急性心肌梗死短期及長期病死率［2］，而隨后的ISIS-4（The Fourth International Study of Infarct Survival）及MAGIC（Magnesium in Coronaries）研究則顯示靜脈注射鎂劑與安慰劑相比無優(yōu)越性。2013年ACCF/ AHA和ESC發(fā)布的急性ST段抬高心梗治療指南不主張急性心梗后常規(guī)靜脈補鎂，但當出現(xiàn)QT間期延長合并尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速時應當首選靜脈給予鎂劑治療。

2 抗心律失常藥物的選擇

室性期前收縮是急性心肌梗死最常見的心律失常，尤其是大面積前壁心肌梗塞后。在廣泛應用再灌注治療、阿司匹林、β-受體阻滯劑之前，頻發(fā)＞5次/min、多形、成對及R-on-T室性期前收縮是心室顫動的先兆。但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，這些“警告性心律失?！痹谖窗l(fā)生室顫的患者中同樣多見，而原發(fā)性室顫可出現(xiàn)在無警告性心律失常的患者，也可發(fā)生在心律失常已減少的患者。因而心電監(jiān)護圖形對預測心室顫動的敏感性和特異性較低。常用的抗心律失常藥物包括。

2.1 利多卡因

是傳統(tǒng)的抗心律失常藥物，雖然近年來其療效不斷受到質(zhì)疑，但仍然為臨床上常用的藥物之一。該藥起效迅速、效果較可靠。2013年ACCF/AHA和ESC發(fā)布的急性ST段抬高心梗治療指南已不建議對急性心肌梗死的患者常規(guī)應用利多卡因預防原發(fā)性室顫。

2.1.1 β-受體阻滯劑

自20世紀80年代開始，多個隨機雙盲、安慰劑對照的大規(guī)模臨床試驗表明，在急性心肌梗死中包括普萘洛爾在內(nèi)的β-受體阻滯劑能降低心梗病死率，縮小梗死面積，減少室速和室顫的發(fā)生。在EMIAT（European Myocardial Infarct Amiodarone Trial）和CAMIAT（Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial）試驗中，同時接受β-受體阻滯劑和胺碘酮的患者，其全因病死率和心律失常病死率較僅接受胺碘酮治療的患者低。 只要臨床上無禁忌證均應盡早并長期使用。2014室性心律失常專家共識認為：急性心肌梗死患者合并室性期前收縮或非持續(xù)性室性心律失常，若無禁忌癥（包括低血壓、心動過緩、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯、重度左心衰竭、支氣管哮喘、重癥周圍血管病等），均使用β-受體阻滯劑。有證據(jù)顯示，心梗后早期（24 h內(nèi)）使用β-受體阻滯劑可降低室顫的發(fā)生率。臨床β受體阻滯劑尚有美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾等，但不包括具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑，臨床靜脈常用艾司洛爾，口服常用脂溶性β受體阻滯劑如美托洛爾。

2.1.2 胺碘酮

具備所有Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥的電生理特性，兼具廣譜抗心律失常和抗心肌缺血的作用，心律失常作用小。當使用利多卡因或β-受體阻滯劑無效，患者仍然出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏時可使用靜脈胺碘酮。但目前不主張在急性心肌梗死患者中常規(guī)應用胺碘酮預防心律失常。

2013年ACCF/AHA和ESC發(fā)布的急性ST段抬高心梗治療指南認為：無血流動力學改變的室性期前收縮，非持續(xù)性室速及再灌注后加速性室性自主心律不增加SCD的危險性，除推薦預防性使用β-受體阻滯劑外，無需特殊抗心律失常藥物治療常用藥物。

2.2 非持續(xù)性室性心動過速（Non-sustainventricular tachycardia，NSVT）

心肌梗死合并NSVT猝死發(fā)生風險高，藥物治療可以首選β受體阻滯劑，如果LVEF顯著降低（＜0.35）的患者應考慮植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD），但如果NSVT的患者合并中等程度心衰的缺血性心臟病（LVEF＜0.4），此時程序刺激在確定是否植入ICD時可能發(fā)揮作用。程序刺激可誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT的患者推薦植入ICD。同樣的，如果在合并心肌梗死、暈厥史且LVEF＞40%的患者發(fā)現(xiàn)NSVT，通常推薦進行電生理檢查以指導治療。當誘發(fā)出持續(xù)性VT時，一般需要植入ICD。LVEF＞40%的無癥狀性NSVT患者通常不需要特殊抗心律失常治療，應對基礎心臟病給予最佳治療。對于反復發(fā)作的NSVT患者，在給予血運重建、最佳內(nèi)科治療或處理可逆因素后，療效仍然不佳，可以考慮抗心律失常藥物治療。

3 持續(xù)性室性心動過速（Sustain ventricular tachycardia，SVT）

非持續(xù)性室速指心動過速持續(xù)時間＜30 s且血液動力學穩(wěn)定者，而持續(xù)性室速為室速持續(xù)時間≥30 s或不到30 s但血液動力學不穩(wěn)定。持續(xù)性室速多發(fā)生在透壁性梗死和伴左心衰竭的患者中，可引起顯著的血流動力學損害，可惡化為室顫，并伴有住院和遠期病死率的增高。急性心梗后早期（24 h以內(nèi)）應用β-受體阻滯劑可顯著減少持續(xù)性室速患者的住院期間死亡。

通常使用利多卡因，但近年來美國ACC/AHA、歐洲心臟病治療指南及心肺復蘇搶救指南等都推薦使用胺碘酮：一般首次150～300 mg，10 min注入，對于室顫或血液動力學不穩(wěn)定的室速，在連續(xù)三次除顫或電復律不成功的情況下可靜脈注射300 mg，10 min完，之后1 mg/min靜脈滴注6 h，隨后0.5 mg/min 18～72 h。首劑用藥10～15 min無效者可以追加150～300 mg。注意靜脈推注胺碘酮的速度不能太快，尤其是高齡老人或血壓偏低者。

利多卡因目前已不推薦常規(guī)使用，但當胺碘酮不適合使用時，可以靜脈推注利多卡因。因該藥可縮短復極時間和提高心室顫動閾值，而對正常心肌的動作電位影響很小。可使激動傳導減慢，異位節(jié)律點的自律性降低以及縮短Q-T間期。對正常竇房結的自律性，房室結及室內(nèi)傳導的影響很小。臨床上常，抗心律失常藥物和ICD治療聯(lián)合應用，因為除β-受體阻滯劑以外的其它抗心律失常藥不能提高患者的生存率。索他洛爾可以降低合并器質(zhì)性心臟病患者單形室速的復發(fā)率，研究表明，索他洛爾將能顯著降低ICD放電率，多項研究表明，索他洛爾的安全性與單用美托洛爾相當，只要基線QT間期或腎功能正常，索他洛爾是抑制SMVT復發(fā)的首選藥物。與單用美托洛爾相比，胺碘酮作為二級預防，但長期應用胺碘酮作為二級預防，室速的復發(fā)率、副作用及死亡率均較安慰劑組高。其他用來預防持續(xù)性單形室速復發(fā)的抗心律失常藥還有多非利特，但多非利特不是美國FDA批準的抗室性心律失常藥物。

4 尖端扭轉(zhuǎn)性室速（Torsade de Pointes，TdP）

急性心肌梗死中TdP發(fā)病率約為1.8%。雖發(fā)生率低，但猝死率高，因此應當積極治療。其心電圖特征表現(xiàn)為室速發(fā)生時的QRS波尖端圍繞基線發(fā)生扭轉(zhuǎn)。TdP的發(fā)生與患者QT間期延長密切相關，男QTC（即對QT間期的實測值進行心率校正）≥470 ms或者女性QTC≥480 ms定義為QT間期延長，隨著QT間期不斷延長，患者發(fā)生TdP的風險不斷增加，QTC＞500 ms患者較QTC＜500 ms者TdP的發(fā)生風險高2～3倍。當發(fā)生TdP應靜脈推注鎂劑1～2 g（持續(xù)＞5 min），通常將25%硫酸鎂10 mL緩慢靜脈推注，之后25%硫酸鎂20 mL入5%GS500 mL靜點維持。使用任何延長QT間期的藥物如胺碘酮不但無效，還可能誘發(fā)室顫。利多卡因由于縮短QT間期，因此也可以選用，其它藥物包括異丙腎上腺素及阿托品。如何藥物治療無效或合并心動過緩可以植入臨時起搏，但起搏頻率通常設置80～90 pbm。

5 加速性室性自主心律

可見于20%左右的STEMI患者，常發(fā)生于起病后的頭2天。大多數(shù)加速性室性自主心律為短暫發(fā)作，常發(fā)生于再灌注成功后不久，被認為是冠脈成功再通的標志。加速性室性自主心律在灌注不成功的病人中同樣常見，因而降低了其判斷梗死相關動脈再通的可靠性。加速行室性自主心律很少引發(fā)顯著的血流動力學障礙和室顫（在動物實驗中則可誘發(fā)心室顫動），因而被認為是一種良性心律失常，通常無需處理，必要時可使用阿托品或心房起搏抑制加速性室性自主心律。

6 心室撲動和心室顫動

心室顫動可分為3種。原發(fā)性室顫是在無或很少出現(xiàn)左心衰竭的情況下突然發(fā)生，既往報道其發(fā)生率在住院STEMI患者中占10%，觀察其發(fā)生率已有顯著下降。繼發(fā)性室顫常作為左心衰竭和心源性休克進行性加重的終末事件。而晚發(fā)性室顫指心室顫動發(fā)生在STEMI后48 h以上。目前不建議在急性心肌梗死患者中常規(guī)應用抗心律失常藥物預防原發(fā)性室顫。當出現(xiàn)室顫時，應立即行非同步直流電復律，并迅速啟動心肺復蘇。藥物為輔助治療，在除顫間可用腎上腺素1～2 mg靜脈推注，胺碘酮150～300 mg靜脈推注。腎上腺素及胺碘酮等藥物可以增加電除顫的成功率。在室顫發(fā)生時，利多卡因沒有足夠的獲益證據(jù)，不推薦常規(guī)使用。僅當胺碘酮不適合使用或無效時時，可以考慮利多卡因替代治療，首劑1.5 mg/kg靜脈注射，第二次劑量為0.75 mg/kg。

7 急性心肌梗死后心室電風暴的管理

急性心肌梗死后心室電風暴的定義指室顫或血流動力學不穩(wěn)定的室速在24 h內(nèi)反復發(fā)作＞20次或＞4次/h，通常需要電除顫或電復律中止室顫或室速。此定義與ICD植入后電風暴的概念不同（發(fā)作≥2次）。絕大多數(shù)電風暴見于急性前降支或右冠狀動脈近端閉塞后，可在血運重建后發(fā)生（早期血運重建后罕見），多伴心功能不全或低左室射血分數(shù)。

7.1 盡快電除顫和電復律

對室顫、無脈搏型室速、多形性室速等患者更為重要；在轉(zhuǎn)復心律后，進行合理的心肺腦復蘇治療，依照2010年AHA心肺復蘇指南進行心臟驟停的搶救。

7.2 藥物治療首選β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑可以逆轉(zhuǎn)離子通道異常，抑制Na+、Ca2+內(nèi)流增加及K+外流增加；可以抑制交感神經(jīng)過度激活，降低心率使室顫閾值升高60%～80%，從而起到中樞性抗心律失常的作用；可以降低心肌耗氧量，預防心肌缺血；逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺對心肌電生理方面的不利影響，使缺血心肌保持電的穩(wěn)定性。結合臨床情況，可靜脈使用艾司洛爾后口服美托洛爾維持。

7.3 藥物治療次選胺碘酮

胺碘酮能有效抑制復發(fā)性室速/室顫，胺碘酮可以和β-受體阻滯劑聯(lián)合用于治療心室電風暴；對于急性心肌缺血引起再發(fā)性或不間斷性、多形性室速，也推薦應用胺碘酮治療。

［1］ WRITING COMMITTEE MEMBERS*， Patrick T. O'Gara，F(xiàn)rederick G. Kushner， et al.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation，2013，127:362-425.

［2］ Christian Torp Pedersen，Jonathan Kay，Martin Borggrefe，et al.EHRA/HRS/APHRS expert consensuson ventricular arrhythmias.Europace，2014，16:1257-1283.

［3］ Hutton D.Cardiac arrest and the 2010 advanced cardiac life support guidelines. Plast Surg Nurs，2011，31（4）:169-73.

［4］ Epstein AE， Dimarco JP， Ellenbogen KA， et al. ACC/AHA/ HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. Heart Rhythm，2008，5（6）:61-62.

［5］ Zipes DP， Camm AJ， Borggrefe Met al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death--executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines （Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death）Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.Eur Heart J，2006，27（17）:2099-140.

［6］ Fox KA1， Anderson FA Jr， Dabbous OH，et al. Intervention in acute coronary syndromes: do patients undergo intervention on the basis of their risk characteristics？ The Global Registry of Acute Coronary Events （GRACE）. Heart，2007，93（2）:177-82.

［7］ ChristianTorpPedersen，G.NealKay，JonathanKalman，et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias Europace，2014，16:1257-1283.

本文編輯：徐 陌

R542.22

B

ISSN.2095-6681.2015.21.001.04