全腹腔鏡治療肺部感染并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血的護理一例

馮歡1周燕2覃梅2

黃曦2魏玲玲2任然3

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院護理部1

肝膽外科2、醫(yī)教部3

【關(guān)鍵詞】肺部感染；全腹腔鏡手術(shù)；原發(fā)性肝癌；肝硬化食道靜脈曲張出血；急性肺炎；圍手術(shù)期護理

肝硬化是我國常見疾病，其中原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率達80%，而同時伴食道靜脈曲張出血、脾大、脾功能亢進者占20%[1]。此類患者就診時病情較重，且合并肝功能差、貧血、低蛋白血癥等，無法耐受同時進行的左側(cè)腹部切口入路脾臟切除術(shù)和右側(cè)肋緣下切口入路肝癌切除術(shù)，目前臨床除肝移植手術(shù)外，缺乏有效治療兩種疾病的理想手段。即便目前采用經(jīng)肝動脈介入栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization, TACE)+脾切除門奇斷流術(shù)也僅能以治療出血為主，而經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic parto-systemic stentshunt, TIPS)+肝癌切除術(shù)則只能以處理肝癌為主，缺乏同時有效根治肝癌并肝硬化食道靜脈曲張出血的理想方案。我院肝膽外科2015年3月收治1例急性肺炎并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血患者，采用全腹腔鏡技術(shù)行肝癌切除+脾切除+門奇斷流術(shù)成功治療，結(jié)果顯示可同時有效治療肝癌并肝硬化食道靜脈曲張出血，且患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快。現(xiàn)將其圍手術(shù)期護理報告如下。

臨床資料

患者男性，年齡29歲；診斷為：①原發(fā)性肝癌；②門靜脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾大伴脾功能亢進；③肝炎后肝硬化；④肺部感染。術(shù)前B超、CT示脾臟長徑14 cm，肝癌直徑大小3 cm，位于左Ⅱ段肝外葉，術(shù)前甲胎蛋白(alpha fetal protein, AFP)大于400 μg/L。術(shù)前肝功能Child-pugh分級為B級，吲哚菁綠清除試驗(15 min)小于10。

本例患者順利完成全腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后門診隨訪半年均未見復(fù)發(fā)病灶和AFP升高，未發(fā)生消化道出血，大便隱血試驗均呈陰性。

圍手術(shù)期護理方法

肝硬化伴門靜脈高壓癥患者脾臟增大，脾蒂血管增寬曲張，賁門周圍血管曲張、側(cè)支循環(huán)豐富，術(shù)中易出血，腹腔鏡下操作困難，同時合并肝癌及急性肺炎行全腹腔鏡手術(shù)難度更高，罕見報道。本例手術(shù)順利，恢復(fù)良好，其圍手術(shù)期護理是手術(shù)順利進行及術(shù)后康復(fù)的重要保障，護理要點主要包括以下幾方面：

一、術(shù)前護理

1. 健康飲食指導(dǎo)：術(shù)前根據(jù)出血控制情況指導(dǎo)患者進食流質(zhì)無渣高質(zhì)蛋白高維生素食物，以防誘發(fā)再出血[2]?？焖倏祻?fù)外科指南建議此類擇期手術(shù)患者無需整夜禁食，但急診手術(shù)患者仍需嚴格禁食禁飲[3-12]。

2. 心理護理：此手術(shù)為新開展微創(chuàng)復(fù)雜術(shù)式，加之患者病情較重，緊張焦慮情緒更明顯，因此護士需重點了解患者主要擔(dān)心內(nèi)容，針對性給予講解和安慰，使其明白手術(shù)優(yōu)點，減輕心理負擔(dān)[13]。

3.其他術(shù)前準備：除完善腹部超聲、肝脾CT等常規(guī)檢查外，因患者食道靜脈曲張出血需進行胃腸減壓，護士應(yīng)對其進行相關(guān)知識教育。該手術(shù)為全麻下上腹部手術(shù)，且手術(shù)時間較長，術(shù)后易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，加之患者術(shù)前合并急性肺炎，在囑患者戒煙的同時進行呼吸功能相關(guān)訓(xùn)練，以改善術(shù)后肺功能[14]。

二、術(shù)后護理

1. 常規(guī)護理: 術(shù)后24～48 h每30 min監(jiān)測記錄患者生命體征1次。妥善固定脾窩引流管和肝斷面引流管，保持引流通暢，并及時準確記錄引流液量及性狀。若引流量大于100 ml/h，應(yīng)及時匯報醫(yī)生行相應(yīng)處理。由于患者為脾切除合并肝部分切除手術(shù)，術(shù)后血液動力學(xué)波動較大，需常規(guī)行中心靜脈壓監(jiān)測以調(diào)整補液量多少及速度快慢。患者術(shù)前因脾亢和食道靜脈曲張出血往往伴發(fā)較重貧血，術(shù)后可常規(guī)給予2～3 L/min低流量氧氣吸入以增加組織供氧。術(shù)后24 h酌情下床活動。24～48 h后根據(jù)患者饑餓感與肛門排氣情況逐步恢復(fù)流質(zhì)飲食至普食。

2. 術(shù)后一般并發(fā)癥的監(jiān)測和護理

(1) 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥護理：患者術(shù)前合并急性肺炎，同時該手術(shù)易發(fā)生肺部并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者咳嗽、深呼吸，幫助其翻身叩背和半臥位，必要時醫(yī)療協(xié)同使用抗生素；定時監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)測值合理安排補液量及速度。

(2) 術(shù)后腹腔出血的護理：患者術(shù)后出血原因包括：脾大導(dǎo)致脾蒂血管增粗，分支增多；患者因有肝硬化、脾亢和上消化道出血，凝血功能下降；手術(shù)區(qū)域門靜脈高壓導(dǎo)致靜脈曲張、側(cè)枝循環(huán)豐富；脾蒂處理多采用血管切割器，若夾閉組織過多，可能出現(xiàn)脫釘現(xiàn)象而至出血。因此術(shù)后 24～48 h應(yīng)尤其嚴密監(jiān)測患者生命體征，密切觀察引流液量、顏色和性質(zhì)，一旦出現(xiàn)短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色液體或患者心率進行性增快、血壓下降、脈壓差縮小，血紅蛋白值進行性下降等情況應(yīng)立即報告醫(yī)生并行相應(yīng)處理。

(3)深靜脈血栓形成預(yù)防：脾切除患者術(shù)前一般血小板遠低于正常，術(shù)后3 d即上升并超過正常，7～14 d后回落，此期間患者血液處于高凝狀態(tài)，是出現(xiàn)脾靜脈和下肢深靜脈血栓的高危期[15]?？刹捎孟铝写胧╊A(yù)防血栓形成：術(shù)后定時活動雙下肢；每2～3 d監(jiān)測血小板，若血小板超過300×109/L，給予阿司匹林腸溶片 100 mg/d。若超過600×109/L，則給予低分子肝素皮下注射。

3. 術(shù)后特殊并發(fā)癥的觀察與護理

(1)術(shù)后肝功能不全：術(shù)后肝功能不全是該手術(shù)的危重并發(fā)癥，但可通過藥物治療得以糾正。其發(fā)生原因主要有：術(shù)前肝功能儲備功能不足，本病進展到食道靜脈曲張出血時肝功能儲備情況已較差；手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉影響；手術(shù)切除部分肝臟組織將導(dǎo)致患者肝儲備功能進一步減少。麻醉藥物對肝功能也會造成影響，若采用常規(guī)開腹手術(shù)，對患者肝功能影響將更大。

術(shù)后護理應(yīng)注意觀察患者有無黃疸和肝性腦病癥狀發(fā)生。避免患者血壓過低，因低血壓會導(dǎo)致肝臟灌注不足，進一步加重患者肝功能不全。

(2)手術(shù)部位積液或胸腔積液：手術(shù)部位積液主要指肝斷面區(qū)域或脾窩積液。肝斷面區(qū)域積液可因引流不暢或肝斷面壞死脫落引起。脾窩積液多由引流不暢導(dǎo)致。胸腔積液原因為手術(shù)局部牽拉刺激、術(shù)中分離脾膈韌帶或者賁門周圍斷流術(shù)式切斷膈肌周圍的淋巴管、低蛋白血癥等原因造成。若患者術(shù)后出現(xiàn)左上腹脹，呼吸加快或呼吸困難，伴或不伴發(fā)熱等癥狀，應(yīng)給予吸氧，半臥位，立即報告醫(yī)生行相應(yīng)處理。

(3)脾窩引流管的護理：術(shù)后應(yīng)著重觀察脾窩引流液是否進行性減少，若術(shù)后2～3 d無明顯減少，應(yīng)報告醫(yī)生，取引流液查淀粉酶，若明顯升高，則考慮胰腺損傷發(fā)生，予生長抑素等藥物抑制胰腺分泌。

4. 術(shù)后早期康復(fù)護理： 由于采用全腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，對胃腸道影響較小且無需鎮(zhèn)痛劑，可囑其早期下床活動，減少腸粘連發(fā)生可能性[5]。本例在術(shù)后48 h即下床適當(dāng)活動，恢復(fù)飲食和住院時間顯著縮短。

綜上所述，針對本例急性肺炎并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血的病例，采用全腹腔鏡技術(shù)，相對開腹手術(shù)等其他治療方式而言，其優(yōu)勢在于全腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)大大減少了開腹手術(shù)對患者全身和肝功能的影響，克服了過去因患者身體無法耐受而不能同時有效治療的困境，減少了此類患者既往手術(shù)需承擔(dān)的高風(fēng)險，同時又能有效治療急性肺炎并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血，因而是此類患者較佳選擇。通過上述圍手術(shù)期護理規(guī)范可有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，進一步保證手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)效果，縮短患者住院時間并減輕經(jīng)濟負擔(dān)，加速愈合過程。

參考文獻

1秦錫虎, 朱峰, 羅天平, 等. 肝癌切除聯(lián)合脾動脈結(jié)扎治療肝癌并門靜脈高壓癥[J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 24(5): 356-358.

2史曉芬, 朱亭立. 肝硬化門脈高壓患者飲食營養(yǎng)進展[J]. 現(xiàn)代臨床護理, 2013, 12(2): 80-83.

3Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery:Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6): 801-816.

4秦薇. 擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時間的研究進展[J]. 中華護理雜志, 2014, 49(1): 76-79.

5孫世娟 , 鄧建環(huán), 沙品麗. 飲食護理在改善肝硬化失代償期患者預(yù)后中的應(yīng)用效果觀察[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2015, 7(15): 242.

6張英端. 飲食干預(yù)對肝硬化患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J]. 臨床合理用藥雜志, 105-105.

7崔愛華. 肝硬化患者的飲食及日常注意事項[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2015, 6: 842-843.

8包明業(yè). 開放飲食與限鹽飲食對肝硬化伴高血壓病情影響的對比分析[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志, 2014, 14: 11-11,13.

9楊忠紅. 肝硬化的飲食護理體會[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2014, 19: 338-339.

10王姣姣. 關(guān)于肝硬化患者飲食護理重要性的研究[J]. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊), 180-180.

11賈明新. 肝炎肝硬化的飲食護理干預(yù)[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 12(11): 63-64.

12張曉帆. 肝硬化患者的身心護理及營養(yǎng)飲食治療[J]. 疾病監(jiān)測與控制, 2014, 8(12): 799-801

13馮歡, 李洪艷, 覃梅, 等. 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護理[J]. 護理學(xué)雜志, 2010, 25(2): 29-30.

14陳杰, 程向陽, 徐利平, 等. 上腹部全身麻醉術(shù)后下呼吸道感染危險因素的干預(yù)[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(6): 1325-1327.

15朱柯磊, 陸才德, 李定耀, 等. 肝硬化脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的原因分析[J]. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(2): 117-119.

(本文編輯：張大春)

馮歡，周燕，覃梅，等. 全腹腔鏡治療肺部感染并肝癌肝硬化食道靜脈曲張出血的護理一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 663-664.

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收稿日期：(2015-05-26)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：任然，Email: 351234127@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.036