張新華

(安陽市腫瘤醫(yī)院，河南 安陽455000)

安陽地區(qū)是我國的食管癌高發(fā)區(qū)，隨著老齡化社會的到來，胸腔鏡手術的普及，及新農合政策的推進，75 歲及以上(高齡)食管、賁門癌患者中選擇行手術治療者逐年增多，我科自2014年1月至12月共行手術治療惡性腫瘤患者380 例，其中高齡食管、賁門癌患者31 例，回顧性分析這些患者的臨床資料，并將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組31 例食管、賁門癌患者，其中男21 例，女10 例，年齡70 ～83 歲，中位年齡77 歲;術前常規(guī)行胃鏡檢查明確病理類型，行胸部、上腹部64 排CT 增強掃描確定臨床分期。合并疾病及術前治療:高血壓病5 例，腦梗死后遺癥1 例，糖尿病1 例，慢性支氣管炎合并肺氣腫6 例，頻發(fā)室性早搏1 例，原因不明的高D－二聚體血癥1 例，術前因腫瘤部位穿孔行術前化療2 周期1 例、行術前化療3 周期1 例。食管胸上段癌3 例、食管胸下段癌1 例、食管胸中段癌19 例、賁門癌8 例。PTNM 分期:Ia 期4 例，Ⅱa 期4 例，Ⅲa期16 例，Ⅲb 期4 例，Ⅲc 期3 例。

1.2 治療方法 所有患者術前行胸部、上腹部64 排CT 增強、上消化道造影等檢查，明確臨床分期，確定手術方案，對于心肺功能較差的，術前查動脈血氣分析。手術方式:行左側開胸食管胃弓上吻合4 例，左開胸食管胃弓下吻合9 例，右側三切口6 例，右側胸腔鏡食管胃左頸吻合10 例，食管拔脫食管胃左頸吻合2 例;根治性切除29 例，姑息切除2 例，吻合均用吻合器進行吻合。術后給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓、消炎、抑制胃酸分泌、腸內及腸外營養(yǎng)等治療。

2 結果

所有31 例食管、賁門癌患者中，除1 例患者因多器官功能衰竭死亡外，其余30 例患者痊愈出院;平均住院天數25 d。并發(fā)癥方面，均未出現吻合口瘺，4 例術后出現吞咽功能紊亂，經對癥處理后恢復。

3 討論

高齡食管、賁門癌患者存在多器官功能退化，會增加手術的風險，但并非絕對手術禁忌證。食管癌手術，尤其是右側三切口手術，創(chuàng)傷較大，且牽涉消化道重建，故在圍手術期應特別關注，根據患者病情，及時處理，才能保證患者安全出院［1］。

3.1 術前準備 因患者年齡較大，患者家屬對于手術治療多有疑慮，與患者家屬建立互信的醫(yī)患關系尤為重要，同時完善相關檢查，對于合并疾病及時處理［2］。對于男性患者，一般有長期吸煙史，肺功能相對較差，術前必須戒煙至少1 周，每天吸氧4 h，霧化吸入復方異丙托溴銨液，口服羧甲司坦片，必要時靜脈輸入鹽酸氨溴索針;對于肺功能FEV1 小于40%、憋氣時間小于30 s 且治療后無改善的作為手術絕對禁忌證;高血壓病患者，術前控制在140/90 mmHg 以下;術前口服抗凝藥物的患者，需停藥7 d 以上，并每天皮下注射低分子肝素鈣針;對于糖尿病患者，每天三餐前給予正規(guī)胰島素針皮下注射，每餐后2 h 測末稍血糖，第2 天根據前1 天結果調整餐前胰島素針用量，將餐后2 h 血糖控制在6 ～10 mmol·L－1;對于營養(yǎng)不良、貧血患者，術前給予靜脈營養(yǎng)，輸入紅細胞;術前化療患者，需停止化療3 ～4 周再手術治療。

3.2 術中處理 麻醉均采用靜脈全麻，行雙腔氣管插管，監(jiān)測動脈壓、二氧化碳分壓，定期查血氣分析，保持內環(huán)境的穩(wěn)定;術前準確分期，在保證根治的原則上，選擇胸腔鏡手術，減少了創(chuàng)傷，保存了胸腔的完整性;術中清掃右2 區(qū)及左4 區(qū)淋巴結時，準確辯認喉返神經，避免術后發(fā)生嗆咳及聲音嘶啞;管狀胃的寬度應適合，并做到漿膜化，減少胃瘺的風險;術中觀察吻合口情況，必要時縫針加固;術中經同一鼻孔放置胃管及營養(yǎng)管。

3.3 術后并發(fā)癥的預防

3.3.1 術后一般性處理 術后返回病房，患者上身抬高30 度仰臥位，給予補液、營養(yǎng)、抗炎、化痰、抑酸等治療;應根據患者的體質量、尿量、中心靜脈壓、血壓、心率，確定補液總量，然后以輸液泵勻速靜脈泵入;術后第1 天開始行腸內營養(yǎng);以吸入用復方異丙托溴銨針及特布他林針交替霧化吸入，靜脈同時應用鹽酸氨溴索針;術后第1 天若無出血傾向，常規(guī)加用低分子肝素鈣針皮下注射;合并冠心病的患者，常規(guī)泵入單硝酸異山梨酯;合并糖尿病的患者，定時監(jiān)測末梢血糖，必要時加用正規(guī)胰島素針持續(xù)泵入;合并血壓高的患者，穩(wěn)定血壓在150/90 mmHg 以下;術后根據生化及血常規(guī)結果，間斷補充人血白蛋白或成份血;盡量在術后3 d內使患者排便，以利于胃腸排空及腸內營養(yǎng)的進行［3］。

3.3.2 心律失常的處理 高齡患者術后易出現心律失常，除控制液體攝入量及速度外，術后常規(guī)應用酒石酸美托洛爾片，若仍出現心律失常，則停用酒石酸美托洛爾片，改為泵入胺碘酮針控制心率，去除心律失常的誘因后，一般在24 h 內會自主復律［4］。

3.3.3 吻合口瘺的預防處理 吻合口胸內瘺是食管癌及賁門癌手術最嚴重的并發(fā)癥，術后觀察患者體溫，若有原因不明的發(fā)熱，應行CT 及吻合口造影檢查，若吻合口周圍存在氣液平面和(或)造影劑滯留縱隔，則考慮存在吻合口瘺，常規(guī)加用14 肽生長抑素持續(xù)泵入(0.25 mg·h－1)，必要時放置胸管引流，或通過瘺口放置胃管減壓，一般瘺口在1月左右可自行愈合［5］。綜上所述，對于高齡食管癌患者，若無手術禁忌證，手術治療仍做為首選治療方案，但圍手術期間應減少不良刺激，保持內環(huán)境穩(wěn)定，加強營養(yǎng)，密切觀測，及時處理，絕大部分患者可痊愈出院。

［1］李明，俞明峰，張勤，等. 新三管法治療食管癌術后胸內吻合口瘺［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26(1):67－68.

［2］許慶生，支修益，張毅，等.75 歲以上高齡食管、賁門癌患者的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16(3):237－239.

［3］金海，陳和忠，鄒良建，等. 高齡食管癌患者的圍手術期處理［J］.腫瘤，2007，26(8):669－671.

［4］楊玉.高齡食管癌患者217 例圍手術期處理體會［J］.鄭州大學學報:醫(yī)學版，2008，43(5):868－869.

［5］黃和平，王詠.老年食管賁門癌術后呼吸衰竭的臨床分析［J］.腫瘤基礎與臨床，2011，24(2):149－150.