黃 偉

(泰安市腫瘤防治院，山東 泰安271000)

放療是非手術(shù)食管癌的主要治療手段［1］。放射性肺炎是食管癌放療的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5～36%［2－3］，這明顯影響了患者的治療效果和生活質(zhì)量，嚴重者甚至?xí)＜吧?。作者收集了本院收治的同步放化療致放射性肺炎的食管癌患?8 例，對其臨床資料進行回顧性分析，包括放射性肺炎的危險因素、采取的早期護理干預(yù)措施及其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組我院2008年1月至2014年2月收治同步放化療致放射性肺炎的食管癌患者48 例，均經(jīng)病理學(xué)確診為鱗癌，其中男36 例，女12 例;年齡44 ～63 歲，中位年齡54 歲;KPS 評分均≥60 分。

1.2 治療方法 放療采用直線加速器治療，計劃靶區(qū)(PTV)劑量1.8 ～2 Gy/次，每周5 次，總處方劑量58～64 Gy，中位劑量60 Gy。適形放療26 例，調(diào)強放療22 例。計劃要求PTV 95%體積接受＞100%的處方劑量照射，全肺V20≤28%，V30≤18%?；煵捎肔FP 方案:注射用順鉑25 mg·m－2·d－1，連用3 d;5－氟尿嘧啶500 mg·m－2·d－1，連用5 d;亞葉酸鈣針200 mg，連用5 d?；煆姆暖煹? 天開始，分別于第1、5周給予。

1.3 放射性肺炎評價標(biāo)準 1)有胸部接受放療的病史;2)臨床癥狀為刺激性干咳，胸悶氣急，胸痛等;3)體征為肺部聞及啰音體征;4)肺功能檢測顯示功能下降;5)放射性肺炎的影像學(xué)診斷標(biāo)準為肺部X 線平片或CT 檢查時在照射野內(nèi)出現(xiàn)肺組織炎性改變影像者。急性放射性肺炎分級標(biāo)準按RTOG 標(biāo)準進行［4］。

1.4 觀察內(nèi)容 急性放射性肺炎的主要癥狀為干咳、氣急、胸悶，部分患者可出現(xiàn)低熱。我們護理組自制了觀察表，由以下內(nèi)容組成:1)觀察指征:各分管護士嚴格掌握放射性肺炎的診斷及分級標(biāo)準和觀察要點;2)觀察頻率:I級患者每天觀察2 次，Ⅱ級以上患者加強觀察頻率，隨時匯報醫(yī)生;3)分管護士針對癥狀采取的相應(yīng)措施;4)護理效果評價;5)附錄:特別標(biāo)注合并基礎(chǔ)疾病如慢性肺疾病、糖尿病、肺功能等情況;6)護士長及組長總結(jié)和控制，發(fā)現(xiàn)不足，修改制定相應(yīng)的護理計劃。

1.5 療效判定標(biāo)準 1)顯效:臨床癥狀及體征消失，影像學(xué)提示肺部陰影基本消失，穩(wěn)定4 周以上;2)有效:癥狀或體征好轉(zhuǎn)，影像學(xué)提示照射野內(nèi)片狀影或毛玻璃影縮小一半，穩(wěn)定4 周以上;3)無效:癥狀及體征無變化或加重，影像學(xué)提示照射野內(nèi)片狀影或毛玻璃影無變化，持續(xù)4 周以上。以顯效+ 有效計算有效率［5］。

2 結(jié)果

48 例放射性肺炎患者中，I級24 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級4 例。經(jīng)過積極治療和護理，46 例患者療效評估為顯效或有效，有效率為95.8%，其余2例(4.2%)死亡，療效評估為無效。統(tǒng)計危險因素并分析后發(fā)現(xiàn)，其中合并慢性肺疾病患者28 例，發(fā)生放射性肺炎23 例，發(fā)生率82. 1%;合并糖尿病患者9例，發(fā)生放射性肺炎5 例，發(fā)生率55.6%;肺功能FEV1 ＜2 L 患者18 例，發(fā)生放射性肺炎12 例，發(fā)生率66.7%。

3 護理

3.1 病情觀察 由分管護士觀察放射性肺炎的相應(yīng)癥狀，監(jiān)測并記錄患者的體溫、心率、痰液、呼吸頻率，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，并采取相應(yīng)護理措施。

3.2 心理護理 急躁情緒將加重患者的癥狀，心理護理十分重要［6－7］。分管護士應(yīng)做好心理疏導(dǎo)，加強溝通，一起分析病因及注意事項等，減輕負性心理，樹立治療信心，以配合治療。

3.3 一般護理 病房保持整潔敞亮，溫度適宜，在18～25 ℃之間;空氣新鮮，濕度在50% ～60%;定期消毒。因采用同步放化療，飲食尤其注意，應(yīng)進食高熱量、高維生素、低脂半流食物，多食新鮮蔬菜和水果，忌辛辣刺激性食物。有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及時處理，保持大便通暢。多飲水，監(jiān)測尿量。配合醫(yī)生監(jiān)督患者定時定量用藥，可有效降低食管反應(yīng)。加強口腔護理，勤刷牙漱口，保持清潔。建議患者多臥床休息，從事輕體力活動，Ⅲ級以上放射性肺炎者嚴格臥床為主，注意皮膚護理，防止壓瘡。

3.4 呼吸道護理 放療后氣管纖毛脫落，痰黏稠不易咳出，應(yīng)加強氣道管理。刺激性干咳者給予鎮(zhèn)咳藥物，如噴托維林、可待因等。不易咳痰者我們給予氨溴索15 mg+川芎嗪100 mg+地塞米松5 mg 霧化吸入，1 ～2 mL·min－1，20 ～30 min 內(nèi)吸完，每天2 次?？忍道щy時進行體位叩背，觀察痰液的顏色和性質(zhì)，幫助留取痰液。嚴重者應(yīng)囑其半臥位，指導(dǎo)慢呼快吸，必要時深部吸痰。對于合并慢性肺病者建議吸氧，1 ～3 L·min－1，每天2 ～3 h;Ⅲ級以上放射性肺炎者則延長至8 ～16 h 或持續(xù)吸氧。本組出現(xiàn)2 例患者咯血，保持側(cè)臥位，應(yīng)用止血藥物，及時清除口腔積血，均止血好轉(zhuǎn)。

3.5 發(fā)熱的護理 多數(shù)患者體溫在38 ℃以下，一般不行藥物治療，囑其多飲水，給予溫水或體積分數(shù)30%乙醇擦浴即可。當(dāng)體溫超過38.5 ℃時，應(yīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素等治療。因激素應(yīng)用劑量較大且時間較長，應(yīng)及時觀察其毒副反應(yīng)，如胃部癥狀、大便顏色、皮膚變化等?？蛇m當(dāng)配合中成藥對癥處理。

3.6 健康教育 食管癌患者飲食教育尤顯重要，以半流或流質(zhì)為主，避免粗糙堅硬食物［8］。治療前建議患者戒煙戒酒，教導(dǎo)患者正確的呼吸方式，做肺功能鍛煉，避免感冒。出院指導(dǎo)告知患者，一旦有肺部癥狀一定及時就醫(yī)，避免病情加重，延誤治療。

4 小結(jié)

放射性肺炎是食管癌放療的常見并發(fā)癥，合并慢性肺病、糖尿病、肺功能差、同步化療是其危險因素［9］。早期易忽視，經(jīng)非專業(yè)治療效果差，當(dāng)出現(xiàn)廣泛肺部纖維化時，已無明顯有效的治療方法逆轉(zhuǎn)，患者癥狀明顯，生活質(zhì)量下降明顯。需從早期就給予預(yù)防和治療，這就凸顯早期護理干預(yù)的重要性。我們通過積極早期護理干預(yù)，結(jié)合患者的并發(fā)疾病及一般情況，提前制定針對性強的護理措施，從護理角度上減少了放射性肺炎的發(fā)生，改善了患者的預(yù)后，提高了生活質(zhì)量，是一種有效的護理干預(yù)措施。

［1］石明宏，程節(jié)鳳，王琍，等. 三維適行放療同期多西紫杉醇和順鉑化療治療中晚期食管癌的臨床觀察［J］. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26(6):501－503.

［2］Medhora M，Gao F，F(xiàn)ish BL，et al.Dose-modifying factor for captopril for mitigation of radiation injury to normal lung［J］. J Radiat Res，2012，53(4):633－640.

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［5］侯秀珍，楊宏，武海英，等. 預(yù)見性護理在肺癌放療所致急性放射性肺炎中的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)療前沿，2013，8(20):105－106.

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［7］羅明麗，張華，袁前超.健康教育對胃癌患者術(shù)后心理狀態(tài)及生存質(zhì)量的影響［J］.國際護理學(xué)雜志，2014，33(3):618－620.

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［9］葛琴，蔡晶. 放射性肺損傷的研究進展［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2014，27(1):82－85.