食管支架置入術(shù)治療晚期食管賁門癌臨床觀察

馬潔云，王建紅，田曉鋒，朱亞芳

(南通市腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南通 226361)

[摘要]目的探討食管支架置入術(shù)治療晚期食管賁門癌的臨床效果。方法54例晚期食管賁門癌患者在胃鏡下行食管支架置入術(shù)。結(jié)果54例食管支架均一次置入成功，所有患者吞咽困難明顯緩解，未發(fā)生食管穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論食管支架置入術(shù)操作簡單、安全性高、并發(fā)癥少、療效顯著，是治療晚期食管賁門癌的有效方法。

[關(guān)鍵詞]食管支架；胃鏡；食管賁門癌

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.01.013

[中圖分類號]R735.1；R730.56

作者簡介：馬潔云(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作。E-mail：majieyun596@163.com

收稿日期：(2014-05-27)

Clinical Observation of Esophageal Sent in the

Treatment of Advanced Esophageal and Cardiac Carcinoma

Ma Jieyun,Wang Jianhong,Tian Xiaofeng,Zhu Yafang

(DigestiveEndoscopyCenter,NantongTumorHospital,Nantong226361,China)

Abstract[]ObjectiveTo study the efficacy of esophageal sent in the treatment of advanced esophageal and cardiac carcinoma.MethodsFifty-four patients with advanced esophageal and cardiac carcinoma were treated by esophageal sent.ResultsAll the sents were successfully placed in the 54 patients.Dysphagia of all the patients was significantly improved.No serious complications including esophageal perforation and bleeding were observed.ConclusionEsophageal sent implantation is a safe,efficient,non-invasive method in the treatment of advanced esophageal and cardiac carcinoma.

[Key words]esophageal sent; gastroscope; esophageal and cardiac carcinoma

食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)腫瘤，部分患者就診

時已經(jīng)失去了手術(shù)機會。晚期患者常因食管狹窄、進食困難而出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)攝入障礙，甚至?xí)虿l(fā)器官衰竭而死亡[1]。20世紀80年代以來，食管支架已成為晚期食管癌患者緩解梗阻癥狀和提高生活質(zhì)量的重要手段[2-3]。2009年1月至2013年8月，我們采用食管支架置入術(shù)治療晚期食管賁門癌患者54例，療效確切，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組食管賁門癌患者54例，男40例，女14例，年齡50～79歲，中位年齡68歲。所有病例均經(jīng)病理診斷為食管癌或賁門癌，其中食管癌36例，賁門癌4例，吻合口復(fù)發(fā)癌6例，食管癌性狹窄伴食管氣管瘺8例。病變長度4～10 cm。病變部位：上段2例，中段28例，下段及賁門24例。所有患者均有不同程度的吞咽困難，根據(jù)stooler分級標(biāo)準(zhǔn)(0級：無癥狀，能進各種飲食；1級：偶爾發(fā)生，能進軟食；2級：能進半流質(zhì)；3級：僅能進流質(zhì)；4級：完全不能進食，水或唾液也不能咽下)[4]，2級2例，3級34例，4級18例。31例直接放置食管支架，23例行擴張治療后放置食管支架。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備所有患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能及心電圖，了解有無手術(shù)禁忌證。禁食12 h，術(shù)前肌注安定及654-2各10 mg，口服利多卡因膠漿10 mL。與家屬充分溝通，告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項，簽屬手術(shù)協(xié)議書。

1.2.2操作方法首先通過胃鏡檢查了解病變部位、狹窄段的長度及程度。對食管狹窄明顯，鏡身不能通過狹窄段的患者，先在胃鏡直視下通過活檢孔道插入導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲通過狹窄段，退出胃鏡后用沙氏擴張器將狹窄段擴張至11～12.8 mm，再次進鏡觀察病變部位，測量狹窄段的長度及病變的上下端至門齒的距離，根據(jù)病灶長度選擇合適的支架，一般支架上下端各超出狹窄部位2 cm[5]。沿導(dǎo)絲插入支架推送器至病變部位，通過胃鏡監(jiān)視病變上端支架的位置，確定位置正確后逐漸釋放支架，釋放完成后將導(dǎo)絲及推送器一起退出，再次進鏡觀察支架位置是否到位，要求支架能完全覆蓋腫瘤及瘺口，支架上下端各超出病變部位2 cm。若支架位置不理想，可用鼠咬鉗進行調(diào)整或取出重新置入。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后24 h恢復(fù)進食，注意飲食調(diào)整，以防止支架脫落、移位、堵塞。常規(guī)予以抑酸、抗感染及對癥治療。術(shù)后第2天上消化道碘油造影，了解支架位置及擴張情況。平時注意抬高床頭，減少酸返流。

2結(jié)果

2.1療效54例食管支架均一次置入成功，支架置入后1周所有患者吞咽困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Stooler分級，0級12例，1級39例，2級3例。8例食管癌伴食管氣管瘺患者飲食后嗆咳消失。所有患者營養(yǎng)狀態(tài)改善，生活質(zhì)量提高。

2.2并發(fā)癥所有患者未發(fā)生食管穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥，54例患者均有不同程度的胸骨后異物感及疼痛不適，尤以2例食管上段癌為甚，經(jīng)過對癥處理6～8 d后癥狀消失。16例患者術(shù)后4～12個月發(fā)生腫瘤性再狹窄，局部予以微波、氬離子束凝固術(shù)及再次支架置入后緩解。

3討論

食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)腫瘤，約50%～60%的患者就診時已經(jīng)失去了手術(shù)機會。20世紀80年代以來，食管支架已成為晚期食管癌患者緩解梗阻癥狀和提高生活質(zhì)量的重要手段[2-3]。近年來，隨著支架材料的不斷改良及支架置入技術(shù)的提高，食管支架置入術(shù)已經(jīng)在各級醫(yī)院廣泛開展，其用于晚期食管賁門癌解除惡性梗阻及封堵食管氣管瘺，療效確切、操作簡單、并發(fā)癥少[6]，易于被患者接受。

3.1掌握適應(yīng)證和禁忌證食管支架雖然操作簡單，并發(fā)癥少，但也要注意掌握適應(yīng)證和禁忌證。對于無手術(shù)指征的晚期食管癌、賁門癌、轉(zhuǎn)移性癌腫致食管狹窄的患者，高齡或伴有其他疾病，不能耐受手術(shù)的食管癌、賁門癌患者以及癌性食管氣管瘺、吻合口復(fù)發(fā)癌等可考慮食管支架置入。但對于伴有嚴重心肺疾病者、不能耐受治療或不能合作者、高位食管癌者(食管入口處癌，狹窄位于上食管括約肌1～2 cm以內(nèi))、狹窄伴靜脈曲張有出血傾向者等均不宜放置支架。

3.2支架的選擇根據(jù)病灶長度選擇合適的支架，一般支架上下端各超出狹窄部位2 cm。對于支架置入后行放療的患者，應(yīng)選擇可回收支架。因放療后腫瘤退縮會出現(xiàn)支架移位、脫落等情況，必要時可以取出。食管下段賁門癌應(yīng)選擇防返流支架。

3.3內(nèi)鏡下支架置入術(shù)的優(yōu)點手術(shù)是晚期食管癌解除惡性狹窄的首選方法，但許多患者失去了手術(shù)的機會。以往通過胃空腸造瘺改善患者的飲食，但這種手術(shù)極易感染，不易被患者接受。內(nèi)鏡下支架置入術(shù)操作簡單、微創(chuàng)、安全、療效確切，已成為改善晚期食管癌患者進食的重要手段。本組所有患者均采用內(nèi)鏡直視下支架置入術(shù)，成功率100%。避免了醫(yī)務(wù)人員與患者受到X線的照射[7]。采用這種方法可以準(zhǔn)確測量病變的長度，有利于合理選擇支架。操作過程中能及時發(fā)現(xiàn)并處理出血、穿孔等并發(fā)癥。如支架位置不到位，可以及時調(diào)整支架。支架置入后，患者吞咽困難癥狀可迅速好轉(zhuǎn)，本組治療后所有患者吞咽困難癥狀明顯改善，8例食管癌伴食管氣管瘺患者飲食后嗆咳消失。所有患者營養(yǎng)狀況改善，生活質(zhì)量提高。

3.4并發(fā)癥及其處理

3.4.1胸痛及異物感食管支架置入后，一般都會發(fā)生不同程度的胸痛及異物感，主要由于支架持續(xù)擴張刺激所致。放療后狹窄者疼痛時間較長，可能與局部黏膜放射性損傷、敏感性高等有關(guān)。輕者術(shù)后1周可自行緩解[8]，疼痛較劇烈者，可以給予止痛等對癥處理。選擇的支架大小合適，柔軟性好，硬度適中，可以減輕胸痛及異物感。

3.4.2出血支架置入過程中損傷食管黏膜可引起少量出血，個別患者在支架置入術(shù)后數(shù)小時至數(shù)月，可出現(xiàn)大出血，發(fā)生原因可能為腫瘤侵犯食管周圍大動脈，導(dǎo)致動脈破裂所致，這種出血常為致死性的。本組患者未發(fā)生大出血，少量出血予以止血、抑酸治療后好轉(zhuǎn)。

3.4.3返流性食管炎主要由于置管后可能引起賁門功能喪失，胃液返流所致。胃液返流促進炎性肉芽組織增生，產(chǎn)生再狹窄[9]。可選用抗返流支架，加用黏膜保護劑、抑酸劑等對癥治療。

3.4.4支架移位及脫落任何種類的食管支架均有移位及脫落的可能，支架移位的總體發(fā)生率為5%～15%，帶有“倒刺”的支架、啞鈴形支架可以減少支架移位及脫落的風(fēng)險。若移位系支架直徑不合適所致，應(yīng)取出并重新放置較大直徑的支架。若與嘔吐有關(guān)，支架取出并洗凈消毒后重新置入，并加強術(shù)后嘔吐的防治。

3.4.5再狹窄主要由于纖維肉芽組織增生及腫瘤組織過度生長所致，多見于術(shù)后未行抗腫瘤治療的患者。一般可通過二次支架置入、微波、氬離子凝固術(shù)等緩解梗阻癥狀。

食管支架置入術(shù)雖然不能阻止腫瘤的生長，但對無手術(shù)指征的晚期食管癌患者，可以迅速緩解吞咽困難，改善進食情況，提高生活質(zhì)量，并為放療、化療創(chuàng)造條件。該技術(shù)操作簡單、安全性高、并發(fā)癥少、療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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