通信作者：李靖若(1968-)，女，博士，主任醫(yī)師，副教授，主要從事乳腺癌的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail: jingruoli@163.com

乳腺鱗癌1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

夏曼枝，付琳琳，李靖若

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，河南 鄭州 450052)

[關(guān)鍵詞]乳腺鱗癌；新輔助化療；鉑類

作者簡介：夏曼枝(1988-)，女，碩士在讀，主要從事乳腺癌的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:965275795@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.01.030

[中圖分類號]R737.9

收稿日期：(2014-09-01)

1病例資料

患者，女，48歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊4個(gè)月余”于2013年3月3日入住我科。查體：左乳頭后方觸及一大小約70 mm×60 mm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，活動(dòng)度差，無壓痛。左乳內(nèi)側(cè)皮膚可見一直徑約45 mm血皰，皰壁緊張。彩超示：左乳可見一透亮紅腫包塊突出體表，大小約44 mm×36 mm，呈囊性，壁厚，內(nèi)可見密集點(diǎn)狀高回聲懸?。蛔笕橹袔郊耙痪薮竽覍?shí)性占位，大小約48 mm×50 mm，邊界尚清，內(nèi)可見散在低回聲區(qū)；左側(cè)腋窩可見多枚淋巴結(jié)，較大者約15 mm×9 mm，呈類圓形，邊界清晰，皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)消失。MRI示：左乳中央?yún)^(qū)及左乳約8～11點(diǎn)方向可見不規(guī)則狀長T2信號，邊界欠清，相鄰組織顯示受壓；靜脈注射Dd-DTPA后增強(qiáng)掃描：左乳中央?yún)^(qū)及左乳約8～11點(diǎn)方向病變可見不均勻異常強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠清，大小約55 mm×64 mm(前后徑×左右徑)；雙側(cè)腋窩區(qū)淋巴結(jié)腫大(左側(cè)較為顯著)。完善其他檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌，于2013年3月5日在局麻下行彩超引導(dǎo)下左乳腫塊空心針穿刺活檢術(shù)+左腋窩淋巴結(jié)細(xì)針穿刺術(shù)，術(shù)后病理回示：左側(cè)乳腺鱗癌，中-低分化，ER(-)，PR(-)，HER-2(-)，Ki-67(50%+)，CK(+)。(左側(cè)腋窩淋巴結(jié))慢性炎可能，未見明確腫瘤細(xì)胞，必要時(shí)活檢進(jìn)一步明確診斷。術(shù)后行頭、胸、上腹部CT及骨掃描檢查未見全身轉(zhuǎn)移。臨床診斷：左側(cè)乳腺癌(T4N0M0)。

結(jié)合患者臨床及病理診斷，給予新輔助化療，每2周期進(jìn)行療效評價(jià)。具體方案：“多西他賽75 mg·m-2，靜脈滴注，d1；吡柔比星50 mg·m-2，靜脈滴注，d1，環(huán)磷酰胺500 mg·m-2，靜脈滴注，d1。每21 d為1周期。于第2次化療后行療效評價(jià)，評價(jià)結(jié)果為疾病穩(wěn)定(SD)，左乳血皰已自行破潰，無明顯滲出。換用如下方案化療：長春瑞濱25 mg·m-2，靜脈滴注，d1,8；順鉑30 mg·m-2，靜脈滴注，d2～4。每21 d為1周期。第4次新輔助化療完成后進(jìn)行療效評價(jià)，仍為SD，但MRI提示腫塊稍有縮小。化療期間，患者出現(xiàn)劇烈惡心嘔吐，每天10余次，常規(guī)止吐治療療效欠佳，根據(jù)WHO嘔吐分度標(biāo)準(zhǔn)屬于Ⅳ度標(biāo)準(zhǔn)(嘔吐超過5次/d，難以控制)，遂換用如下方案化療：長春瑞濱25 mg·m-2，靜脈滴注，d1,8，卡鉑AUC=6，靜脈滴注，d1。每21 d為1周期。第6次新輔助化療完成后進(jìn)行療效評價(jià)仍為SD。于2013年7月3日在全麻下行左乳癌根治術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，常規(guī)病理提示左側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移(0/24)。患者術(shù)后未行放療，隨訪至今未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

2討論

乳腺鱗癌多發(fā)生于42～79歲女性，平均年齡59歲，腫塊多位于外上象限，生長迅速，可與皮膚及胸壁發(fā)生黏連，少見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)患者可發(fā)生皮膚潰瘍，腫塊切面灰白色或灰褐色，可伴有液性區(qū)[1]。本例患者為中年女性，腫塊位于乳頭后方，迅速增大至直徑約60 mm，內(nèi)有較多液性成分，患者表皮處有血皰，于化療2周期后自行破潰，后干燥不再滲出。乳腺鱗癌占總?cè)橄侔┑牟蛔?%。乳腺鱗癌的起源尚有爭議：有一種理論認(rèn)為，在胚胎發(fā)育時(shí)，外胚層內(nèi)陷，導(dǎo)管層和分泌成分起源于外胚層基底層，鄰近組織起源于中胚層，乳腺導(dǎo)管上皮在雌激素作用下向鱗狀上皮或鱗狀細(xì)胞化生[2]；另一種理論認(rèn)為，在外胚層內(nèi)陷時(shí)組織發(fā)育被誤導(dǎo)致發(fā)展為鱗癌，因皮膚覆蓋及胚胎發(fā)育過程中的誘導(dǎo)均可使乳腺發(fā)生鱗癌[3]。

乳腺鱗癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)乳腺癌組織中全部為鱗癌成分；2)腫瘤與皮膚無關(guān)；3)無其他部位的原發(fā)性鱗癌[4]。乳腺鱗癌，特別是高分化鱗癌，在術(shù)前穿刺活檢術(shù)甚至快速冰凍病理難以確診，往往需要石蠟包埋的組織病理及免疫組化確診[5]。本例患者為中-低分化鱗癌，在穿刺活檢時(shí)病理考慮為浸潤性導(dǎo)管癌，于根治術(shù)后組織病理診斷為鱗癌。乳腺鱗癌的免疫組化檢查結(jié)果一般為ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、CK(+)，本例患者符合該免疫組化特征。

乳腺鱗癌需與乳腺髓樣癌、乳腺間質(zhì)肉瘤等鑒別。乳腺鱗癌要求腫瘤成分中全部為鱗癌。髓樣癌與乳腺鱗癌較為相似，但無角化且ER、PR多為陽性。乳腺間質(zhì)肉瘤要求更充分的取材，找到棘細(xì)胞團(tuán)及角化可確診，如未找到則需要根據(jù)免疫組化鑒別。

由于乳腺鱗癌臨床罕見，目前對于其治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為乳腺鱗癌屬于化生性癌，低度惡性，其5 a生存率與普通浸潤性導(dǎo)管癌相似，10 a生存率高于后者[2]。對于乳腺鱗癌可采取與浸潤性導(dǎo)管癌相似的治療手段，即手術(shù)為主，輔以化療、放療，因鱗癌ER、PR、HER-2多為陰性故不推薦內(nèi)分泌治療及靶向治療。也有學(xué)者認(rèn)為乳腺鱗癌惡性程度較高，生長迅速，雖少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但易發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，且鱗癌多對化療不敏感。乳腺鱗癌的化療有較多爭議，Dejager等[4]曾報(bào)道1例患者接受術(shù)前順鉑+氟尿嘧啶方案新輔助化療，3周期后腫塊明顯縮小，認(rèn)為該方案對乳腺鱗癌有效，隨后行手術(shù)治療及放療，無瘤生存期達(dá)2.5 a。馬平等[6]報(bào)道1例青年乳腺鱗癌患者給予術(shù)后紫杉醇+表柔比星方案輔助化療，至其隨訪結(jié)束未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Hennessy等[7]曾報(bào)道美國MD Anderson癌癥中心5例乳腺鱗癌患者接受以蒽環(huán)類或紫衫類為主的新輔助化療方案，均無明顯療效，其中1例出現(xiàn)進(jìn)展。Uchida等[8]報(bào)道1例日本女性乳腺鱗癌患者接受新輔助化療，前后分別用氟尿嘧啶+環(huán)磷酰胺+表柔比星、紫杉醇、長春瑞濱+氟尿嘧啶+奈達(dá)鉑方案，腫瘤持續(xù)進(jìn)展。本例患者用多西他賽+吡柔比星+環(huán)磷酰胺方案腫瘤未見縮??；后換用長春瑞濱+順鉑方案腫瘤稍有縮小，但患者不能耐受；換用長春瑞濱+卡鉑方案腫瘤不再縮小；隧行根治術(shù)。患者未輔以放療、靶向治療及內(nèi)分泌治療，隨訪至今，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

乳腺鱗癌預(yù)后與其分化程度相關(guān)，目前認(rèn)為應(yīng)以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療，但目前尚無統(tǒng)一化療方案，新輔助化療療效不明顯，對常用的蒽環(huán)類及紫杉類藥物敏感性較低?，F(xiàn)有資料僅提示鉑類藥物療效稍明顯，但由于病例數(shù)量有限，需進(jìn)一步臨床觀察。本文通過以上病例和相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為以后乳腺鱗癌的診斷、治療提供一定數(shù)據(jù)參考。

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