誤診為肺炎的細(xì)支氣管肺泡癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋相瑾，張福瑞，張國俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

[關(guān)鍵詞]細(xì)支氣管肺泡癌；肺炎；誤診

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.01.032

[中圖分類號]R734.2；R563.1

作者簡介：宋相瑾(1989-)，女，碩士在讀，主要從事呼吸系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)研究。E-mail: sjr2007@126.com

收稿日期：(2014-09-11)

細(xì)支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma，BAC)患者的臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)不典型，影像學(xué)表現(xiàn)也呈多樣性，易被誤診，本文旨在通過確診病例了解BAC的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，對可疑病例提高警惕，提高BAC的早期診斷率，并采取相應(yīng)的治療措施，以期延長患者生存時(shí)間，改善預(yù)后。

1病例摘要

患者，女，53歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重1周”為主訴入院，陣發(fā)性咳嗽并咳灰白色漿液樣痰，無發(fā)熱，胸部CT示：右肺上葉不規(guī)則占位性病變，并右肺上葉、中葉彌漫性磨玻璃樣病變，正規(guī)抗感染治療2周后復(fù)查，占位性病變無明顯變化，彌漫性磨玻璃影范圍逐漸擴(kuò)大至右肺下葉，左肺未見異常，癥狀逐漸加重。門診以“右肺陰影性質(zhì)待查”為診斷收入院。

查體：體溫36.5 ℃，心率95次/min，血壓116/75 mm Hg，血?dú)夥治鍪綪aO279.6 mmHg，肺彌散功能下降。腫瘤標(biāo)志物均陰性，降鈣素原正常。組織病理提示BAC。PET-CT示：右肺上葉軟組織影，考慮惡性腫瘤，右肺上、中、下葉及左肺下葉彌漫性磨玻璃影，未見異常放射性攝取。表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因檢測：19外顯子病理性突變；間變性淋巴瘤激酶增強(qiáng)免疫蛋白陰性。確診

通信作者：張國俊(1966-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事呼吸系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)研究。E-mail:zgj@zzu.edu.cn

后給予酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKI)藥物治療。1個(gè)月后復(fù)查CT可見病變較前吸收。

2討論

2.1定義BAC是一種特殊類型的腺癌，1999年WHO將其定義為沿著肺泡結(jié)構(gòu)鱗片狀擴(kuò)散，沒有基質(zhì)、血管和胸膜侵犯的肺癌；2004年進(jìn)一步更改為腫瘤細(xì)胞沿原有肺泡結(jié)構(gòu)生長，沒有間質(zhì)、脈管或胸膜侵犯。BAC大體可分為黏液型(20%～25%)、非黏液型(60%～65%)、混合型(12%～14%)[1]。在多數(shù)病例中，BAC往往不會單獨(dú)存在，而是與其他類型的腺癌成分混合存在，故BAC在病理學(xué)角度又分為單純BAC、BAC伴局部浸潤和具有BAC特征的腺癌3種類型，病理亞型與預(yù)后相關(guān)[2]。

2.3影像學(xué)表現(xiàn)CT是診斷BAC的重要手段。按影像學(xué)特點(diǎn)可分為孤立型、多結(jié)節(jié)型及肺炎型。孤立型即為單個(gè)結(jié)節(jié)，形狀多為圓形或類圓形，可有細(xì)小毛刺征、分葉征、磨玻璃樣改變伴暈征。薄層CT掃描對于表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)影的早期BAC的診斷有重要價(jià)值[7-8]。多結(jié)節(jié)型，影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺野彌漫性分布的結(jié)節(jié)，多不對稱，中下肺多見，結(jié)節(jié)中央多見空泡征，邊緣模糊伴毛刺及分葉，該型CT表現(xiàn)較為多樣化，易誤診為其他疾病，如間質(zhì)性肺炎、粟粒性結(jié)核等[9]。肺炎型最易誤診為其他疾病，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道，肺炎型可表現(xiàn)為單葉或多葉，可有磨玻璃影、多發(fā)結(jié)節(jié)影、蜂窩征、支氣管充氣征、鋪路石征等，增強(qiáng)CT可見血管造影征，其中，枯樹枝狀支氣管充氣征伴肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影為其特征性表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑肺炎型BAC[10]。PET-CT對于BAC，因其腫瘤細(xì)胞特性而導(dǎo)致假陰性率較高，故應(yīng)結(jié)合CT綜合分析。病理為診斷BAC的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上可通過痰細(xì)胞學(xué)檢查、肺活檢、手術(shù)等方式獲取標(biāo)本。

2.4治療方法BAC的治療與非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung carcinoma，NSCLC)相似，目前仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療方案最為常用，孤立型單純BAC經(jīng)外科治療后5 a生存率超過90%，國外有文獻(xiàn)[11]報(bào)道了多結(jié)節(jié)病灶型的支氣管肺泡細(xì)胞癌經(jīng)手術(shù)治療后5 a生存率高達(dá)82%，國內(nèi)有研究[3]表明不同分期術(shù)后5 a生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故盡可能外科手術(shù)完全切除病灶，從而提高5 a生存率，且術(shù)后無需輔助化療及放療。全身化療對于不能外科治療的BAC仍為一線選擇方案，2006年支氣管肺泡癌之中國共識表示：BAC的化療有效率低于NSCLC，但其生存期卻長于其他類型的NSCLC，化療對BAC是更為敏感還是更為耐藥目前沒有定論?；煼桨付鄥⒄障侔┑闹委煼桨?，有研究[12]使用吉西他濱聯(lián)合順鉑方案治療BAC，結(jié)果36.4%的患者疾病穩(wěn)定，目前培美曲塞及貝伐單抗已成為治療NSLC的一線化療藥物，但對于BAC這種特殊類型的腫瘤，目前尚無有效證據(jù)證明確切的療效，其治療意義仍需進(jìn)一步論證。近年來腫瘤治療的研究熱點(diǎn)集中于EGFR-TKI，因其毒副反應(yīng)輕、緩解率高而逐漸被廣泛應(yīng)用于NSCLC的治療。EGFR-TKI類藥物療效與EGFR基因檢測結(jié)果明顯相關(guān)，Marchetti等[13]分析了860例肺癌患者的EGFR基因突變情況，沒有BAC成分的腺癌EGFR突變率為6%，BAC的EGFR突變率26%，而非吸煙BAC的EGFR突變率為57%。有研究[14]證實(shí)，吉非替尼在未接受過細(xì)胞毒藥物治療和已治療的晚期BAC中均有效，且國內(nèi)外文獻(xiàn)均顯示中位生存期超過12個(gè)月，故TKI類藥物可作為一線治療方案應(yīng)用于BAC。因在放療的有效性上無明確的數(shù)據(jù)顯示BAC與NSCLC的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于不宜手術(shù)的孤立性結(jié)節(jié)型或復(fù)發(fā)的局部單發(fā)病灶，多可以參照NSCLC的模式，進(jìn)行適形放療[15]。

2.5預(yù)后肺癌是一類惡性程度較高的腫瘤，NSCLC的總體5 a生存率約為20%，BAC的腫瘤細(xì)胞一般分化較好，惡性程度低，但預(yù)后通常與其病理類型、病變分期及治療方案均密切相關(guān)。有研究[16]認(rèn)為，單純的BAC預(yù)后好于BAC伴局部浸潤及具有BAC成分的腺癌，且單純的腺癌預(yù)后較具有BAC成分的腺癌差，也就是說，BAC的成分越多，預(yù)后越好。與其他NSCLC比較，BAC有相對長的生存期，其較易出現(xiàn)肺內(nèi)復(fù)發(fā)，而且可能出現(xiàn)第2種類型的原發(fā)腫瘤[17]，極少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

總之，BAC屬于腺癌，是一種特殊類型的NSCLC，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，目前將其歸于腺癌的一種。但是由于BAC具有特殊的病理、表現(xiàn)及預(yù)后，有人提出可將BAC作為一類單獨(dú)的肺癌進(jìn)行深入研究。其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)多樣且PET-CT相對敏感性差，導(dǎo)致該病極易被誤診為其他疾病，如肺炎、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等，從而降低早期診斷率，導(dǎo)致該病患者生存期明顯縮短，臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，從而減少不必要的漏診誤診，減少醫(yī)療糾紛，改善患者預(yù)后。

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