朱偉，鄒婷，孟凡華，袁清華，馬翔

? 循證理論與實(shí)踐 ? 論著 ?

雙上肢收縮壓差與心血管疾病相關(guān)性的Meta分析

朱偉，鄒婷，孟凡華，袁清華，馬翔

目的通過(guò)Meta分析來(lái)探討雙上肢收縮壓差值（ IADSBP）與心血管疾病的相關(guān)性。方法計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、PubMed、Medline、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止至2014年9月30日，查找包含雙上肢血壓差值與心血管疾病相關(guān)數(shù)據(jù)的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究及觀察性研究，閱讀并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選，提取數(shù)據(jù)，通過(guò)Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入7篇文獻(xiàn)，8個(gè)橫斷面觀察性研究，均為英文文獻(xiàn)，共5263例患者，所納入研究根據(jù)IADSBP≥15 mmHg，＜15 mmHg分為兩組， Meta分析顯示： IADSBP≥15 mmHg組與＜15 mmHg組冠心病發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=1.03，95%CI：0.67～1.58，P=0.88）。同步測(cè)量亞組分析（RR=0.87，95%CI：0.59～1.30，P=0.51）及非同步測(cè)量亞組分析（RR=1.13，95%CI：0.55～2.31，P=0.73），其結(jié)果亦提示IADSBP≥15 mmHg與＜15 mmHg組冠心病發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論IADSBP≥15 mmHg與心血管疾病發(fā)病無(wú)明顯相關(guān)性，暫不能較好的作為冠心病的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

雙上肢收縮壓差；心血管疾??；Meta分析

血壓的測(cè)量在心血管領(lǐng)域有著重要的地位，而四肢的血壓是存在差異的，通過(guò)多年的臨床實(shí)踐及研究，下肢和上肢的血壓比值：踝臂指數(shù)（ABI）已被廣大心血管醫(yī)生所熟知，并被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化及心血管事件的危險(xiǎn)因素[1-3]。同樣，雙上肢血壓存在差值也是常見(jiàn)現(xiàn)象，早在100年前就已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了[4]，但一直以來(lái)人們對(duì)這一種現(xiàn)象及其發(fā)生機(jī)制未給予足夠重視。受到ABI的啟示，近年來(lái)，雙上肢收縮壓差值（IADSBP）這一指標(biāo)也在高血壓領(lǐng)域得到了眾多學(xué)者的關(guān)注[5,6]。

雙側(cè)血壓值很容易得到，有人建議對(duì)于初次就診的高血壓患者，應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓。該手段是篩選無(wú)癥狀血管性疾病的有效途徑。2013年ESH/ESC高血壓管理指南中也明確提出，雙上肢壓差的形成提示外周血管疾病存在的可能，在某些情況下需測(cè)量雙臂血壓，如果雙臂收縮壓（SBP）之差值＞20 mmHg和（或）舒張壓（DBP）之差值＞10 mmHg時(shí)，（1 mmHg=0.133kPa）應(yīng)進(jìn)一步檢查外周血管是否存在異常[2]。同時(shí)，也有學(xué)者認(rèn)為外周血管疾病是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[7]，近期研究也發(fā)現(xiàn)IADSBP≥10或≥15 mmHg可作為血管性疾病及死

亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)[8-12]。但目前尚未確定IADSBP為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，本研究通過(guò)Meta分析，進(jìn)一步明確IADSBP與心血管疾病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①包含IADSBP值與心血管疾病數(shù)據(jù)的相關(guān)研究，包括觀察性研究、隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究。語(yǔ)種限定為英文及中文。納入的所有文獻(xiàn)全都記有研究開(kāi)展或發(fā)表的年限，對(duì)樣本含量有明確規(guī)定，且結(jié)果記錄清楚。②研究對(duì)象為接受過(guò)IADSBP測(cè)量，并記錄心血管疾病病史數(shù)據(jù)資料的患者。③暴露因素為IADSBP≥15 mmHg；觀察患者心血管疾病的發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)SBP差值定義不明確的文獻(xiàn)；②所需資料無(wú)法獲取的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、Pubmed、Medline、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止至2014年9月30日。以“difference in systolic blood pressure； Blood pressure differences between arms；interarm systolic blood pressure difference；Inter-arm differences in systolic blood pressure；cardiovascular disease；Coronary artery disease”為英文檢索詞，以“IADSBP；雙臂收縮壓差，心血管疾病，冠心病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”為中文檢索詞。

1.3 資料提取由2名研究者獨(dú)立嚴(yán)格依照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選、資料的提取，內(nèi)容包括：①發(fā)表年份、作者、基線情況等基本信息；②研究時(shí)間、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)；③反映研究方法學(xué)質(zhì)量的指標(biāo)。完成后進(jìn)行互相交換審核，意見(jiàn)不同時(shí)，經(jīng)過(guò)討論解決或交由第3名評(píng)價(jià)員咨詢(xún)解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AHRQ關(guān)于橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)的條目[13]，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括：①是否明確了資料的來(lái)源？②是否列出了暴露組及非暴露組的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)？③是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段？④如果不是人群來(lái)源的話，其研究對(duì)象是否連續(xù)？⑤評(píng)價(jià)者主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象的其他方面情況？⑥描述了為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估；⑦解釋了排除分析任何患者的理由 ；⑧描述如何評(píng)價(jià)及控制混雜因素的措施；⑨如果可能，解釋了分析中是怎樣處理丟失數(shù)據(jù)的；⑩總結(jié)患者的應(yīng)答率和數(shù)據(jù)收集的完整性；?如果有隨訪，查明預(yù)期的患者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用風(fēng)險(xiǎn)比（RR）和95%可信區(qū)間（CI）為統(tǒng)計(jì)量。首先對(duì)各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)。如果各研究結(jié)果間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1且I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如果各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1或I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，同時(shí)進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，如果兩組間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法找尋數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)，采用描述性分析。采用漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢文獻(xiàn)997篇，均為英文文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)題目摘要及全文閱讀后篩選出31篇 ，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，最終納入8個(gè)研究。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征共納入7篇文獻(xiàn)，8個(gè)研究，均為英文文獻(xiàn)。類(lèi)型均為橫斷面研究，時(shí)間從1991年到2012年，各研究例數(shù)從94～2945例不等，其中5個(gè)研究使用同步測(cè)量血壓，3個(gè)研究使用非同步測(cè)量血壓（詳見(jiàn)表1，表2）。

2.3 Meta分析結(jié)果共納入8個(gè)研究[14-20]，包括5263例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)表明各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.02，I2=57%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析。結(jié)果顯示IADSBP≥15 mmHg組與IADSBP＜15 mmHg組冠心病發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=1.03，95%CI：0.67～1.58，P=0.88），提示IADSBP≥15 mmHg與冠心病發(fā)病無(wú)明顯相關(guān)性（圖2）。為進(jìn)一步分析其異質(zhì)性來(lái)源，行亞組分析，同步測(cè)量組組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.10，I2=34%），采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.87，95%CI：

0.59～1.30，P=0.51）（圖3）；非同步測(cè)量組組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.10，I2=80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.13，95%CI：0.55～2.31，P=0.73）（圖4）。亞組結(jié)果均提示IADSBP≥15 mmHg與冠心病發(fā)病無(wú)明顯相關(guān)性。

2.4 發(fā)表偏倚分析結(jié)果分析結(jié)果示各研究對(duì)稱(chēng)性不佳，提示存在發(fā)表偏倚。

3 討論

目前踝臂指數(shù)（ABI）已被2013年ESH/ESC高血壓管理指南列為高血壓的無(wú)癥狀器官損害指標(biāo)之一，ABI通過(guò)反應(yīng)進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)心血管事件有著間接的預(yù)測(cè)價(jià)值，即使是通過(guò)低ABI檢測(cè)出的無(wú)癥狀周?chē)鷦?dòng)脈疾病，也與男性10年近20%的心血管疾病和致死事件的發(fā)生率相關(guān)[3]。隨著高血壓及血管性疾病發(fā)病率的上升，醫(yī)務(wù)人員對(duì)四肢血壓的整體關(guān)注也越來(lái)越多，四肢多普勒的廣泛應(yīng)用便體現(xiàn)了這一現(xiàn)象，其中IADSBP逐漸受到了廣大醫(yī)務(wù)工作者及學(xué)者的密切關(guān)注，并對(duì)此開(kāi)展了深入研究，初步的一些研究結(jié)果也使得IADSBP成為高血壓的診斷的重要依據(jù)。2011年Clark等[12]發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析中顯示：IADSBP≥10 mmHg與鎖骨下動(dòng)脈狹窄、外周血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。IADSBP≥15 mmHg也將增加心血管死亡及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)把心血管疾病的發(fā)病率作為結(jié)局指標(biāo)時(shí)，不同的IADSBP沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。

本研究為進(jìn)一步探討IADSBP對(duì)心血管疾病發(fā)病率預(yù)測(cè)可靠性，進(jìn)行Meta分析，最終結(jié)果提示IADSBP≥15 mmHg均與心血管疾病發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性。根據(jù)血壓測(cè)量的方法不同，進(jìn)一步行亞組分析（同步測(cè)量組與非同步測(cè)量組），仍然未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果提示IADSBP≥15 mmHg與心血管疾病發(fā)病無(wú)明顯相關(guān)性，暫不能較好的作為冠心病的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

在納入的8個(gè)研究中，有1個(gè)研究顯示IADSBP≥15 mmHg與心血管疾病的發(fā)生相關(guān)[18]。相反，

出人意料的是，還有部分研究的RR＜1[14-17,20]，臨床意義可理解為IADSBP≥15 mmHg成為了心血管疾病的保護(hù)因素。這一結(jié)果與以往多種研究結(jié)果相悖，可能令人困惑，分析原因：①?gòu)难芯康幕咎卣鱽?lái)看，這些RR＜1的研究有相似之處，即其研究對(duì)象來(lái)源于某些特定疾病的患者群體，如高血壓、糖尿病[14-16]、缺血性心肌病[17]等，而眾所周知，高血壓、糖尿病本為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它們可增加不同人群的心血管疾病發(fā)病率，在本研究中，這些危險(xiǎn)因素同樣可使IADSBP較小的患者心血管疾病發(fā)病率升高，從而相對(duì)使得高IADSBP的負(fù)面作用被掩蓋，甚至體現(xiàn)出了它的保護(hù)作用。②提示IADSBP≥15 mmHg與心血管疾病發(fā)病率有相關(guān)性的研究，其研究對(duì)象為一般住院患者或志愿體檢者，基線特征能夠較好的代表廣大人群包括健康人群。而其它研究的基線特點(diǎn)參差不齊，不能較好的代表多數(shù)人群。

在所納入文獻(xiàn)及其它一些文獻(xiàn)當(dāng)中還有研究以IADSBP≥10 mmHg、IADSBP＜10 mmHg作為實(shí)驗(yàn)對(duì)照組[14-18]，但在體檢中，我們發(fā)現(xiàn)，IADSBP≥10 mmHg的人群比例的確比較大，并且一些簡(jiǎn)單的因素如體位變化、情緒波動(dòng)、袖帶松緊程度等都很容易導(dǎo)致IADSBP≥10 mmHg的出現(xiàn)，且我們以10 mmHg為界限行Meta分析時(shí)發(fā)現(xiàn)總體和亞組分析有很高的異質(zhì)性，IADSBP≥10 mmHg的意義有待質(zhì)疑，故本文未納入其進(jìn)一步分析。

本研究中Meta分析提示異質(zhì)性較高，在非同步測(cè)量組亞組中也是如此，目測(cè)漏斗圖也表現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性不佳，提示存在發(fā)表偏倚。本文納入的研究?jī)H有8個(gè)，考慮如此高的異質(zhì)性及偏倚的存在與納入研究數(shù)過(guò)少相關(guān)。同時(shí)，本文所納入的文章有一部分本身是隊(duì)列研究，但是因?yàn)槲覀兯^察的指標(biāo)不是這些隊(duì)列研究的終點(diǎn)指標(biāo)，而是隊(duì)列研究起始的基線臨床特征，所以將其歸入橫斷面研究，但橫斷面分析為觀察性研究，研究的證據(jù)質(zhì)量較低，若能夠有更多探討IADSBP與冠心病發(fā)病相關(guān)性的病例對(duì)照研究及隊(duì)列研究，則可能會(huì)得出更有指導(dǎo)意義的結(jié)果。另外，目前學(xué)者們對(duì)雙上肢血壓的差異多被定義為差值，或許，當(dāng)關(guān)注雙臂血壓值的比值時(shí)或更高值的IADSBP時(shí)，會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，IADSBP≥15 mmHg與心血管疾病的發(fā)病率相關(guān)性甚微，雖然個(gè)別研究顯現(xiàn)出高IADSBP與心血管疾病有相關(guān)性，但我們認(rèn)為其尚不能作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。比起對(duì)ABI的認(rèn)識(shí)，目前對(duì)于IADSBP的研究還不夠成熟，國(guó)內(nèi)在此領(lǐng)域的研究寥寥無(wú)幾，關(guān)于IADSBP相關(guān)研究仍在不斷進(jìn)行中，還需大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或前瞻性研究加以證實(shí)。

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A Meta-analysis on correlation between inter-arm difference in systolic blood pressure and cardiovascular diseases

ZHU Wei*, ZOU Ting, MENG Fan-hua, YUAN Qing-hua, MA Xiang.*Second Department of Coronary Heart Disease, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China.

ObjectiveTo investigate the correlation between inter-arm difference in systolic blood pressure (IADSBP) and cardiovascular diseases through Meta-analysis.MethodsThe databases of Cochrane Library, PubMed, Medline, EMbase, CNKI and WanFang Database were retrieved with computer (until Sept. 30, 2014) for searching the cohort studies, case controlled studies and observation studies related to the correlation between IADSBP and cardiovascular diseases. All documents were read and screened strictly according to exclusion criteria. The data were extracted and given a Meta-analysis by using Revman5.3 software.ResultsThere were totally 7 documents and 8 cross-section observation studies included (all in English) involving 5263 cases. All included studies were divided into group 1 (IADSBP≥15 mmHg) and group 2 (IADSBP＜15 mmHg). The Meta-analysis showed that incidence of chronic heart disease (CHD) had no statistical difference between 2 groups (RR=1.03, 95%CI: 0.67～1.58, P=0.88). The simultaneous detection in subgroups showed (RR=0.87, 95%CI: 0.59～1.30, P=0.51) and those of nonsimultaneous detection showed (RR=1.13, 95%CI: 0.55～2.31, P=0.73), and the results also indicated that CHD incidence had no statistical difference between 2 groups.ConclusionIADSBP (≥15 mmHg) is not significantly correlated to cardiovascular diseases, so it cannot be taken as risk predictive factor of CHD.

Inter-arm difference in systolic pressure; Cardiovascular diseases; Meta-analysis

R544

A

1674-4055(2015)02-0157-04

2014-10-06）

（責(zé)任編輯：曾憲濤）

新疆維吾爾自治區(qū)科技支疆項(xiàng)目(2013911118)

830054 烏魯木齊,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院冠心病二科

馬翔,E-mail:maxiangxj@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.05