卜國森，劉志強，何鵬義，木胡牙提，楊玉春，張雷

? 循證理論與實踐 ? 論著 ?

經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療ST段抬高心肌梗死療效及安全性的Meta分析

卜國森，劉志強，何鵬義，木胡牙提，楊玉春，張雷

目的系統(tǒng)評價經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）療效及安全性，為臨床實踐提供最佳證據(jù)。方法計算機全面檢索PubMed（1994～2014.05）、EMbase（2000～2014.05）、Cochrane Library（2012年第4期）、CBM（2004～2014.05）、CNKI（2004～2014.05）、Wanfang data（2004～2014.05），查找經(jīng)股動脈途徑介入治療STEMI的療效及安全性的隨機對照試驗（RCT）。由2名評價員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選、資料提取和質(zhì)量評價后，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。結(jié)果最終共納入13個RCT共5158例。Meta分析結(jié)果顯示：與經(jīng)股動脈途徑組相比，經(jīng)橈動脈途徑組可以明顯減少死亡率（2.8% vs. 4.8%；OR：0.56，95%CI：0.41～0.77；P＜0.001），主要大出血發(fā)生率（1.3% vs. 2.9%；OR：0.48，95%CI：0.31～0.72；P＜0.001)，主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率（4.6% vs. 6.8%；OR：0.64，95%CI：0.50～0.83；P＜0.001），穿刺部位并發(fā)癥（2.0% vs. 5.6%；OR：0.34，95%CI：0.24～0.48；P＜0.00001）；縮短住院天數(shù)（SMD：0.64；95%CI：0.50～0.83；P＜0.05）。在手術(shù)成功率，X線曝光時間，造影劑劑量，再梗死率，腦卒中發(fā)生率，冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）發(fā)生率，與經(jīng)股動脈組相比并無統(tǒng)計學(xué)差異。但經(jīng)橈動脈途徑介入治療比經(jīng)股動脈途徑的術(shù)中穿刺時間，手術(shù)時間長，更改穿刺途徑發(fā)生率較多，均存在統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論與經(jīng)股動脈行PCI術(shù)相比，經(jīng)橈動脈途徑治療STEMI具有明顯優(yōu)勢。它可明顯減少STEMI患者死亡率、主要大出血發(fā)生率、MACE和穿刺部位并發(fā)癥，故在嚴(yán)格把握適應(yīng)證，提高術(shù)者的手術(shù)技能情況下，經(jīng)橈動脈介入治療STEMI是安全有效的，但其遠期療效和更全面的安全性尚需開展更多大樣本、高質(zhì)量的RCT加以驗證。

橈動脈；股動脈；ST段抬高性心肌梗死；冠狀動脈介入治療；Meta分析

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展及器材的更新，經(jīng)橈動脈行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）在臨床上得到迅速發(fā)展和推廣，甚至已成為股動脈途徑的有效替代途徑[1]。與股動脈途徑相比，經(jīng)橈動脈途徑PCI可減少穿刺點出血、降低醫(yī)療成本、增加患者的舒適度等優(yōu)點。但由于橈動脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，增加術(shù)者操作難度，尤其易受到動脈粥樣硬化、頭臂迂曲等不利因素的干擾，導(dǎo)致經(jīng)橈動脈途徑手術(shù)操作時間延長，成功率降低[2]，這對治療ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是否能及時再灌注有致命性影響。

相比急性冠狀動脈綜合征人群，STEMI患者的死亡風(fēng)險高，尤其是發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克或心力衰竭者病死率高，其預(yù)后與治療是否及時密切相關(guān)，急診直接行PCI術(shù)是恢復(fù)心肌再灌注最有效的手段[3]。美國心臟病學(xué)院基金會/美國心臟協(xié)會關(guān)于STEMI的指南尚未提及首選PCI穿刺方法[4]。雖然大量研究已比較了經(jīng)橈動脈和股動脈途徑行PCI治療急性心肌梗死的有效性及安全性，但大都為回顧性的觀察研究，難免存在混雜和選擇性偏倚；另一些隨機對照研究，也是小樣本，低質(zhì)量研究，且缺乏關(guān)于術(shù)后缺血性事件發(fā)生的數(shù)據(jù)。出血是PCI術(shù)后最常見的并發(fā)癥以及與長期不良預(yù)后密切相關(guān)，包括心肌梗死（MI），中風(fēng)，死亡。STEMI患者需要緊急血運重建以及抗血小板和抗血栓藥物治療，因此特別容易引起出血并發(fā)癥。最近RIVAL等試驗對兩種途徑PCI進行了大樣本研究并提供全面臨床數(shù)據(jù)，故我們對最近發(fā)表的RCT的數(shù)據(jù)進行全面客觀分析，對STEMI患者經(jīng)不同途徑行PCI治療的安全性和有效性進行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈途徑介入治療STEMI療效及安全性的RCT，文種限中英文。

1.1.2 研究對象與分組疑診為STEMI患者，STEMI診斷符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。同意介入治療、橈動脈波動良好且Allen試驗顯示尺動脈通暢等條件。納入人群分為2組，一組為實驗組：經(jīng)橈動脈途徑完成冠脈動脈介入治療（TRI）。另為對照組：經(jīng)股動脈完成冠脈動脈介入治療（TFI）。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo)手術(shù)過程相關(guān)指標(biāo)：①手術(shù)成功率；②手術(shù)時間；③更改穿刺途徑發(fā)生率；④X線曝光時間。

術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：①死亡率；②主要大出血發(fā)生率；③MACE率；④穿刺部位并發(fā)癥；⑤再狹窄率；⑥腦卒中發(fā)生率；⑦需行CABG率；⑧住院天數(shù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①研究方法不是RCT的研究；②單純報道經(jīng)橈動脈或經(jīng)股動脈介入治療的文獻；③存在介入治療禁忌證，如嚴(yán)重周圍血管疾病、心源性休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及造影劑過敏等；④文獻報道總病例數(shù)＜10例排除；⑤有關(guān)介入治療后再狹窄病例治療的報道予以排除；⑥無上述結(jié)局指標(biāo)或原始數(shù)據(jù)不充分并經(jīng)索取無果的文獻；⑦重復(fù)發(fā)表或僅有摘要而無全文的文獻。

1.3 檢索策略計算機檢索：PubMed、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI、Wanfang data，查找經(jīng)股動脈途徑介入治療STEMI療效及安全性的RCT，檢索時限均從建庫截至2014年05月。英文檢索詞包括：percutaneous coronary intervention，ST-elevation myocardial infarction，STEMI，transradial，radial access，radial approach，transfemoral，randomized controlled trial。中文檢索詞包括：經(jīng)橈動脈，經(jīng)股動脈，冠狀動脈介入，ST段抬高性心肌梗死，隨機對照試驗。

1.4 文獻篩選與資料提取由兩名評價員獨立進行文獻的篩選、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)的提取、并進行交叉核對，如遇分歧討由第3名研究人員協(xié)助解決，資料缺乏與作者聯(lián)系索取。

1.5 文獻質(zhì)量評價按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.6[5]的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入RCT的方法學(xué)質(zhì)量：采用何種隨機分配方法、是否進行分配隱藏、有無采用盲法評價、有無數(shù)據(jù)偏倚、是否選擇性報告結(jié)果及其他偏倚。各條目評價結(jié)果按“是”（低偏倚風(fēng)險）、“不清楚”及“否”（高偏倚風(fēng)險）表示。

1.6 統(tǒng)計分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件[6]進行Meta分析。計量資料采用均數(shù)差（SMD），計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為療效分析統(tǒng)計量；二分類變量采用優(yōu)勢比（OR）及其95%CI表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性時（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析；如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學(xué)意義時，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。當(dāng)異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究時，進行敏感性分析。如

兩組間異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。若試驗過程中有退出和（或）失訪病例，則按意向性分析（ITT）原則處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果與納入研究的基本特征初檢出相關(guān)文獻896篇，其中英文480篇，中文416篇。去除重復(fù)發(fā)表的215篇文獻，得到文獻681篇。通過閱讀文題、摘要和全文，按納入標(biāo)準(zhǔn)去除非相關(guān)研究和非RCT的臨床研究綜述、來信與回復(fù)，最終共納入13個RCT[7-19]，均為英文文獻，共5158例患者。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。兩組入選病例的基本特征詳見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果隨機對照試驗的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)成功率11個研究[7-15,17,19]比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療的手術(shù)成功率，無統(tǒng)計學(xué)差異性（P=0.88，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析顯示，經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療的手術(shù)成功率相似。[MD=1.15，95%CI（0.931，1.2），P=0.20]，見圖2。

2.3.2 手術(shù)時間9個研究[8-15,18]比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)

股動脈途徑介入治療的手術(shù)時間，各研究間無統(tǒng)計學(xué)差異性（P=0.85，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈比經(jīng)股動脈途徑介入治療的手術(shù)時間長。[MD=1.80，95%CI（0.97，2.63），P＜0.0001]，見圖3。

2.3.3 更改穿刺途徑發(fā)生率12個研究[7-14,16-19]比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療時更改穿刺途徑發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.59，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈途徑組的更改穿刺途徑發(fā)生率明顯多于經(jīng)股動脈組[MD=3.62，95%CI（2.57，5.11），P＜0.00001] ，見圖4。

2.3.4 X線曝光時間4個研究[9,12,15,18]比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療過程中X線曝光時間，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.006，I2=76%），采用隨機效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療過程中的X線曝光時間相似[MD=0.92，95%CI（-0.61，2.44），P=0.24]，見圖5。

2.3.5 死亡率12個研究[7-9,11-19]均比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療的死亡率，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析顯示，經(jīng)橈動脈介入治療的死亡率明顯少于經(jīng)股動脈途徑[MD=0.54，95%CI（0.40，0.74），P=0.0001]。

2.3.6 主要大出血發(fā)生率12個研究[7-9,11-19]均比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療的主要大出血發(fā)生率，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.28，I2=17%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析顯示，經(jīng)橈動脈介入治療的主要大出血發(fā)生率明顯少于經(jīng)股動脈途徑[MD=0.50，95%CI（0.34，0.75），P=0.0008]。

2.3.7 MACE率12個研究[7-9,11-19]比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療中MACE率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析顯示，經(jīng)橈動脈介入治療中MACE發(fā)生率低于經(jīng)股動脈途徑[MD=0.65，95%CI（0.50，0.83），P=0.0006]。

2.3.8 穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率10個研究[9-18]比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療后穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)橈動脈途徑組的穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于經(jīng)股動脈組[MD=0.34，95%CI（0.24，0.48），P＜0.00001]。

2.3.9 再梗死率9個研究[7,8,12-18]均比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療的再梗死率，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.84，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析顯示，經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈介入治療的再梗死率相似[MD=0.83，95%CI（0.49，1.41），P=0.50]。

2.3.10 腦卒中發(fā)生率7個研究[8,12,15-19]比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療的腦卒中發(fā)生率，各研究間無統(tǒng)計學(xué)差異性（P=0.94，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析顯示，經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療的腦卒中發(fā)生率相似。[MD=1.12，95%CI（0.51，2.47），P=0.78] 。

2.3.11 CABG發(fā)生率5個研究[12,13,15,17,18]比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑組的CABG發(fā)生率，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.60，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行合并。Meta分析顯示，經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑組的CABG發(fā)生率相似[MD=0.92，95%CI（-0.61，2.44），P=0.24]。

2.3.12 住院時間6個研究[7,9,11-14]比較了經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈途徑介入治療的住院時間，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=97%），采用隨機效應(yīng)模型進行合并。Meta分析顯示，經(jīng)橈動脈途徑組的住院時間明顯少于經(jīng)股動脈組[MD=0.64，95%CI（0.50，0.83），P=0.0006]。

2.4 發(fā)表性偏倚分析漏斗圖集中在圖形中上部，左右基本對稱，表明存在發(fā)表偏倚可能性較小。

3 討論

股動脈穿刺介入治療是冠心病介入治療的經(jīng)典方法，但股動脈解剖位置較深，尤其術(shù)后抗凝及抗血小板藥物聯(lián)合使用，其引起的局部并發(fā)癥較多，因此選取一種更為舒適的介入治療途徑成為臨床的焦點問題。近年來隨著經(jīng)橈動脈途徑行PCI的廣泛開展，經(jīng)橈動脈途徑相對于經(jīng)股動脈途徑的優(yōu)勢日益明顯，其優(yōu)越性已被更多的介入醫(yī)師和患者所認識。大量數(shù)據(jù)證明，經(jīng)橈動脈途徑行PCI可大大減少住院花費和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，如對比劑腎病[21]和穿刺部位并發(fā)癥等。但是，經(jīng)橈動脈穿刺和插管難度較股動脈穿刺大，導(dǎo)致手術(shù)操作時間延長，成功率降低，這對STEMI患者是否能及時再灌注有重要影響，使得經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)仍存在較大挑戰(zhàn)。本研究對經(jīng)橈動脈途徑行PCI術(shù)的手術(shù)過程，術(shù)后并發(fā)癥等方面進行了進一步研究。

結(jié)合國內(nèi)外文獻，本Meta分析納入了13篇經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈途徑介入治療STEMI療效及安全性的RCT，結(jié)果顯示：與經(jīng)股動脈行PCI術(shù)比較，經(jīng)橈動脈途徑組具有明顯優(yōu)勢。經(jīng)橈動脈途徑組可以明顯減少死亡率，主要大出血發(fā)生率，MACE發(fā)生率，穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)。而在手術(shù)成功率，X線曝光時間，造影劑劑量，再梗死率，腦卒中發(fā)生率，CABG率，與經(jīng)股動脈組相比并無統(tǒng)計學(xué)差異。但經(jīng)橈動脈途徑介入治療比經(jīng)股動脈途徑的術(shù)中手術(shù)時間長，更改穿刺途徑發(fā)生率較多。

本篇薈萃分析全面的分析了兩種途徑行PCI術(shù)的療效及安全性指標(biāo)，包括RIFLE-STEACS試驗[16]、STEMI-RADIAL試驗[18]、RIVAL試驗[17]和OCEAN RACE試驗[19]，這些均為近幾年質(zhì)量高，樣本大的高級別文章。納入的13篇研究均為RCT，有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，在性別、年齡、體重、身高、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死類型，與手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)因素上都保證兩組基線的均衡，試驗組和對照組的病例數(shù)大致相等，一定程度上減少了偏倚。

3.1 經(jīng)兩種途徑介入治療時手術(shù)過程的比較分析手術(shù)過程的細節(jié)在一定程度上影響著疾病的預(yù)后，是一個值得研究的問題。本Meta分析顯示：與股動脈比較，經(jīng)橈動脈途徑介入治療的手術(shù)時間更長，更改介入途徑的發(fā)生率更高。這是由于橈動脈管腔細小，其平滑肌α受體密度高屬于易痙攣動脈，在身材矮小、精神緊張、橈動脈迂曲、動脈硬化嚴(yán)重、鞘管直徑超過橈動脈直徑、指引鋼絲進入細小分支、反復(fù)交換導(dǎo)管以及長時間的介入操作的患者，這種表現(xiàn)得更為明顯。與股動脈路徑比較，橈動脈血管走行及分布又存在極大的變異性[22]，故穿刺和插管的成功率低于股動脈路徑，導(dǎo)致手術(shù)時間延長[23]。本Meta結(jié)果也分析了TRA組穿刺時間更長[MD=0.64，95%CI（0.50，0.83），P=0.0006]，因此對術(shù)者的穿刺技術(shù)要求較高，且與經(jīng)股動脈途徑相比其學(xué)習(xí)曲線更長。通過選擇合適的操作方法和器械可以對大部分橈動脈痙攣患者成功完成經(jīng)橈動脈途徑介入治療[24]。本Meta分析可見TRI組與TFI組介入治療的手術(shù)成功率相似。Andfew等[25]研究顯示，在血管穿刺成功后，經(jīng)橈動脈和股動脈進行冠脈介入治療的成功率并沒有差別，均達到90%以上。一項包括8個RCT結(jié)果的薈萃分析也顯示[26]，TRI組與TFI組的手術(shù)成功率類似，且橈動脈途徑的住院時間明顯縮短，住院總費用顯著降低。同時，TRI組與TFI組使用造影劑量和X線曝光時間相似，說明隨著術(shù)者手術(shù)熟練程度提高，更注重維護患者和術(shù)者的身體健康。

3.2 經(jīng)兩種途徑介入治療后并發(fā)癥及預(yù)后的比較分析本Meta分析顯示：與TFI組相比，STEMI患者行PCI術(shù)，TRI組可2倍的降低死亡率，1.5倍的降低MACE發(fā)生率，并有效地降低了主要大出血

發(fā)生率，穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)。在心肌梗死復(fù)發(fā)率，腦卒中發(fā)生率，CABG發(fā)生率兩組相似。急性心肌梗死的治療目標(biāo)是盡早盡可能完全開通梗死相關(guān)血管，挽救瀕死存活心肌，因此，作為開通梗死相關(guān)血管的最佳手段，早期直接或補救性冠脈介入治療被廣泛應(yīng)用。但由于急性心肌梗死患者需抗凝、抗血小板等治療，因此冠狀動脈介入治療常伴有更大地出血并發(fā)癥風(fēng)險。是否可以經(jīng)橈動脈途徑對急性心肌梗死患者進行PCI，以減少出血并發(fā)癥，近年來的研究給出了肯定的答案。RIVAL研究[17]顯示，經(jīng)橈動脈途徑的終點事件（包括死亡、急性心肌梗死和腦卒中）發(fā)生率較經(jīng)股動脈途徑低50%，而主要的獲益來自于主要出血相關(guān)并發(fā)癥降低55%。特別是STEMI患者，若冠狀動脈管腔急性完全閉塞，血供完全停止，導(dǎo)致所供區(qū)域心室壁心肌透壁性壞死，因此STEMI患者在穿刺部位出血及主要大出血后有更高風(fēng)險性。而經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)可減少圍手術(shù)期出血，更有利于STEMI患者的搶救。由于橈動脈位置表淺，管徑細，其外側(cè)有橈骨莖突，易于壓迫，出血容易控制，尤其在急性冠脈綜合征的患者已進行強化抗凝治療時，這一優(yōu)勢更為明顯。另外，橈動脈附近無重要的神經(jīng)和血管，迷走神經(jīng)分布少，不易發(fā)生神經(jīng)血管損傷，不會出現(xiàn)神經(jīng)反射性血壓和心率降低，而且手掌為雙重供血，即使橈動脈閉塞也不容易發(fā)生手部缺血?；颊咝g(shù)后不需嚴(yán)格制動，臥床休息，從而減少了長時間臥床休息引起的腰背痛甚至下肢血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時也使住院費用相應(yīng)降低，縮短了住院周期[27,28]。另一潛在優(yōu)勢為，經(jīng)橈途徑允許更高劑量的抗凝劑，從而進一步減少出血。大量數(shù)據(jù)也證明，操作者的手術(shù)技能也在預(yù)防MACE方面起著重要作用。在RIVAL[17]的大樣本試驗中，顯著的減少并發(fā)癥的發(fā)生，大樣本試驗會給患者帶來意外的收獲。在心肌梗死復(fù)發(fā)率，腦卒中發(fā)生率，CABG發(fā)生率，兩組相似。說明急性心肌梗死在12 h內(nèi)行經(jīng)橈動脈急診冠狀動脈介入治療是安全可行的。

本Meta分析中部分文獻隨機、盲法處理不明確，大多數(shù)研究為單中心或少數(shù)中心，導(dǎo)致研究質(zhì)量欠佳。此外，操作者手術(shù)經(jīng)驗的程度非常重要，目前相關(guān)研究考慮到經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)的學(xué)習(xí)曲線問題[29]。本研究中關(guān)于出血的定義存在異質(zhì)性，最新頒布的關(guān)于臨床研究中出血的定義可以有效的彌補這一缺點。故在今后臨床研究應(yīng)注意以下幾點：①試驗中盡可能使用盲法，詳細描述隨機方法，如可能嚴(yán)密設(shè)計并實施RCT；②試驗中盡可能選用具統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，減少異質(zhì)性。③對PCI術(shù)治療STEMI的遠期療效的研究應(yīng)擴大樣本進行大宗病例多中心研究，詳盡記錄長期隨訪結(jié)果以利于進一步評估其遠期療效。

綜上所述：與經(jīng)股動脈行PCI術(shù)相比，經(jīng)橈動脈途徑治療STEMI具有明顯優(yōu)勢。它可明顯減少STEMI患者死亡率、主要大出血發(fā)生率、MACE和穿刺部位并發(fā)癥，故在嚴(yán)格把握適應(yīng)證，提高術(shù)者的手術(shù)技能情況下，經(jīng)橈動脈介入治療STEMI是安全有效的。

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Curative effects and safety of perradial or transfemoral percutaneous coronary interventions on ST-segment elevation myocardial infarction: a Meta-analysis

BU Guo-sen*, LIU Zhi-qiang, HE Peng-yi, MU Hu-ya-ti, YANG Yu-chun, ZHANG Lei.*Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China.

ObjectiveTo review systematically the curative effects and safety of perradial or transfemoral percutaneous coronary interventions (PCI) on ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsThe databases of PubMed (from 1994 to May 2014), EMbase (from 2000 to May 2014), Cochrane Library (No. 4 of 2012 Vol.), CBM (from 2004 to May 2014), CNKI (from 2004 to May 2014) and WanFang Database (from 2004 to May 2014) were retrieved with computer for searching the randomized controlled trials (RCT) about the curative effect and safety of transfemoral PCI on STEMI. All materials were given document screen, data extract and quality review by 2 reviewers according to inclusion and exclusion criteria, and then given a Meta-analysis by using RevMan5.2 software.ResultsThere were finally 13 RCT included involving 5158 cases. The results of Meta-analysis showed that mortality (2.8% vs. 4.8%; OR: 0.56, 95%CI: 0.41～0.77; P＜0.001), major bleeding incidence (1.3% vs. 2.9%; OR: 0.48, 95%CI: 0.31～0.72; P＜0.001), MACE incidence (4.6% vs. 6.8%; OR: 0.64, 95%CI: 0.50～0.83; P＜0.001), puncture site complications (2.0% vs. 5.6%; OR: 0.34, 95%CI: 0.24～0.48; P＜0.00001) and hospitalization days (SMD: 0.64; 95%CI: 0.50-0.83; P＜0.05) decreased significantly in perradial PCI group compared with transfemoral PCI group. The difference in procedure success rate, X-ray exposure time, contrast agent dosage, re-infarction rate, stroke incidence and CABG rate had no statistical significance between 2 groups. The puncture time and procedure time were longer and incidence of changing puncture pathways was higher in perradial PCI group than those in transfemoral PCI group.ConclusionThe perradial PCI is superior to transfemoral PCI in treatment of STEMI, and it can reduce mortality, major bleeding incidence, MACE and puncture site complications. Under the condition of fitting strictly indications and improving operators’ skills, perradial PCI is safe and effective, but the long-term

Radial artery; Femoral artery; ST-segment elevation myocardial infarction; Coronary intervention; Meta-analysis

R816.2

A

1674-4055(2015)02-0170-06

2014-11-03）

（責(zé)任編輯：張靈）

國家自然科學(xué)基金(81260036)

830054 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合心臟內(nèi)科

木胡牙提,E-mail:muhuyati@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.02.08

curative effect and overall safety are needed to be confirmed with more large-sample and high-quality RCT.