張健

? 指南與臨床 ?

2014 ESC/EACTS心肌血運重建指南解讀

張健

自1964年第一例冠狀動脈旁路移植術（CABG）開展以來，心肌血運重建已走過50年的歷程。在此重要時刻，迎來了2014 ESC/EACTS心肌血運重建指南的發(fā)布。在對指南內(nèi)容進行深入學習、思考和概括總結(jié)后，解讀本版指南主要內(nèi)容與大家分享。本版指南有4個重要的新內(nèi)容：①指南基于大量高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)回顧；②強調(diào)危險分層；③強調(diào)根據(jù)患者臨床狀態(tài)確定血運重建時機；④推薦血運重建方式：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （PCI） 和CABG。

1 危險分層

在藥物、PCI、CABG選擇時，關鍵要看風險-獲益比，“心臟團隊”要考慮到冠狀動脈（冠脈）解剖、年齡、伴隨疾病、患者意愿，醫(yī)院/術者經(jīng)驗等。因此，應用風險評估模型進行評分和危險分層非常重要。這些模型用于評估短期（住院或30 d）和中長期（≥1年）預后。

本指南推薦和強調(diào)根據(jù)SYNTAX評分評估冠脈病變復雜程度。根據(jù)STS評分（ⅠB）評估CABG的近期（住院和30 d）預后；根據(jù)SYNTAX評分（ⅠB）評估PCI和CABG中、遠期（≥1年）預后。

2 血運重建時機

強調(diào)根據(jù)患者臨床狀態(tài)確定血運重建時機。造影后，如癥狀重（＞CCS 3級心絞痛）且病變重：①左主干或類左主干病變；②前降支近段病變；③3支病變；④左室功能受損；以上情況要在2周內(nèi)行血運重建[PCI 、CABG、雜交手術（Hybrid）]。其他情況，有適應證的穩(wěn)定型冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–AD）要在6周內(nèi)進行血運重建。

3 血運重建方式

本版指南根據(jù)不同病變特點和SYNTAX評分推薦血運重建方式。

3.1 以下情況推薦PCI①低、中分（SYNTAX 評分＜33）左主干病變，分別ⅠB，Ⅱa B；②1支、2支[ⅠC，含前降支近段（LADp）者Ⅱa B]和低分（SYNTAX 評分＜23）3支病變（非糖尿?、馚，糖尿?、騛 B）。

3.1.1 PCI冠脈內(nèi)診斷技術的相關推薦①沒有缺血證據(jù)，對冠脈病變行心肌血流儲備分數(shù)（FFR）評估，ⅠA；②多支病變，F(xiàn)FR指導的PCI，Ⅱa B；③特定病變，血管內(nèi)超聲（IVUS）指導優(yōu)化支架置入，Ⅱa B；④無保護左主干，IVUS指導優(yōu)化治療，Ⅱa B；⑤IVUS指導查明支架失?。╯tent failure）原因，Ⅱa C。

3.1.2 特殊病變的PCI治療推薦①開口病變：推薦藥物涂層支架（DES），Ⅱa B；②分叉病變：首選策略，主支支架，必要時邊支球囊擴張，邊支置入或不置入支架，Ⅱa A；③慢性冠狀動脈閉塞病變（CTO）：PCI后，能預期地減少該血管區(qū)域的心肌缺血和減輕心絞痛癥狀，Ⅱa B；④CTO：前向?qū)Ыz技術失敗后，嘗試逆向?qū)Ыz技術，或在某些特殊病例以逆向?qū)Ыz技術為主要方法，Ⅱb C。

3.2 以下情況推薦CABG①高分（SYNTAX 評分≥33）左主干病變，ⅠB；②中、高分（SYNTAX 評分≥23）3支病變，包括糖尿病，ⅠA。 CABG手術方面的相關推薦：①由專門心臟手術團隊完成，ⅠB；②腔鏡技術收獲大隱靜脈，Ⅱa A；③推薦完全血運重建，ⅠB；④推薦乳內(nèi)動脈（IMA）到前降支（LAD），ⅠB； ⑤70歲以下患者，推薦應用雙側(cè)IMA，Ⅱa B；⑥只有在靶血管高度狹窄時，考慮應用橈動脈，ⅠB；⑦因年齡靜脈質(zhì)量不好時，考慮全動脈化，ⅠC；⑧預期壽命較長時，考慮全動脈化，Ⅱa B；⑨盡可能少觸碰主動脈，ⅠB；⑩在心臟不停跳搭橋手術量大的中心，對于高?；颊哌x擇不停跳搭橋，Ⅱa B；?升主動脈硬化嚴重的患者，推薦采用心臟不停跳或心臟停跳體外循環(huán)不觸碰升主動脈技術搭橋，以預防圍術期卒中，ⅠB；?單純LAD病變，采用最小損傷搭橋技術，Ⅱa C；?術中常規(guī)測量橋血管血流，Ⅱa C。

3.3 以下情況推薦雜交手術可以在雜交手術室同時完成，亦可在傳統(tǒng)的手術室和導管室先后完成。①左乳內(nèi)動脈（LIMA）到LAD+ PCI到其他血管：對于LAD， PCI不能完成或遠期預后不好，而對其他血管，解剖結(jié)構(gòu)不適合CABG，風險提高。搭橋應用微創(chuàng)冠狀動脈搭橋術（MIDCAB）技術。②多支病變的ST段抬高型心肌梗死患者，先行罪犯血管PCI，再行擇期CABG。

4 穩(wěn)定型CAD血運重建

血運重建時機和方式的選擇見前所述，適應證如下：

4.1 改善癥狀指南推薦的藥物充分治療后，癥狀持續(xù)存在，冠脈血管造影發(fā)現(xiàn)直徑狹窄＞50%的病變。狹窄＞90%為血運重建的ⅠA類推薦；狹窄＜90%有缺血證據(jù)或FFR＜0.8，為血運重建的ⅠA類推薦。

4.2 改善預后①左主干或LAD近段50%以上的狹窄，若狹窄90%以下有缺血證據(jù)或FFR＜0.8，ⅠA類推薦；②2支或3支病變50%以上狹窄，若狹窄90%以下有缺血證據(jù)或FFR＜0.8，同時伴左室功能受損，左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%，ⅠA類推薦；③大面積心肌缺血，左室10%以上，ⅠA類推薦； ④殘余單支血管狹窄50%以上，若90%以下有缺血證據(jù)或FFR＜0.8，ⅠC類推薦。

5 非ST段抬高心肌梗死（NSTE）-ACS患者血運重建

治療目的亦是改善癥狀和改善預后。推薦如下：①極高?；颊撸? h內(nèi)行緊急冠脈造影，ⅠC；②高?；颊撸?4 h內(nèi)早期介入，ⅠA；③中?；颊撸?2 h內(nèi)介入，ⅠA；④低?；颊咴跊Q定介入性診療前，進行無創(chuàng)的心肌誘發(fā)缺血試驗，ⅠA；⑤建議根據(jù)臨床狀態(tài)、伴隨疾病、SYNTAX評分

決定血運重建策略，ⅠC；⑥在急性冠脈綜合征（ACS）患者中建議用新一代藥物洗脫支架（DES）, ⅠA。

6 ST段抬高心肌梗死（STEMI）血運重建

6.1 直接PCI適應癥①ST段持續(xù)抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯（LBBB），在癥狀出現(xiàn)＜12 h，所有患者都要尋求再灌注治療，ⅠA；②能夠由有經(jīng)驗團隊且及時實施，直接PCI作為首選再灌注策略，優(yōu)于溶栓，ⅠA；③癥狀出現(xiàn)＞12 h，仍有心肌缺血、惡性心律失常、心絞痛和心電圖間斷的變化，推薦直接PCI，ⅠC；④出現(xiàn)重度急性心力衰竭或心源性休克，不再考慮時間，推薦直接PCI，ⅠB；⑤12～48 h，病情穩(wěn)定者，直接PCI，Ⅱa B。

6.2 直接PCI策略①直接PCI應僅限于罪犯血管，除非做完認為的罪犯血管后仍有持續(xù)的缺血和心源性休克，Ⅱa B；②多支病變的STEMI患者，罪犯血管直接PCI后幾天或幾周內(nèi)，推薦再次行非罪犯血管的血運重建，Ⅱa B；③在特殊病例直接PCI時，可考慮同時完成嚴重狹窄的非罪犯血管PCI，Ⅱb B；④患者有持續(xù)的缺血，但梗死相關動脈（IRA）不適合PCI，考慮急診CABG，Ⅱa C。

6.3 溶栓后血運重建①溶栓后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)運至有能力行PCI的中心，ⅠA；②溶栓成功后24 h內(nèi)行冠脈造影并擬行IRA血運重建，ⅠA；③溶栓后出現(xiàn)心源性休克或重度的急性心力衰竭，推薦急診造影并擬行IRA血運重建，ⅠB；④溶栓失敗，急診補救性PCI，ⅠA；⑤溶栓成功后，病情穩(wěn)定，造影的最佳時機為3～24 h，Ⅱa A。

7 抗栓治療

7.1 穩(wěn)定型CAD患者PCI抗栓治療推薦

7.1.1 抗血小板治療①不確定冠脈解剖，術前推薦阿司匹林（ASA）（ⅠB），如術前沒用ASA，術中負荷（ⅠC）；不確定冠脈解剖，不建議提前應用氯吡格雷；確定了冠脈解剖，擇期PCI，至少術前2 h負荷600 mg氯吡格雷（ⅠA）。Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑僅限術中緊急情況下使用（Ⅱa C）；②裸金屬支架（BMS）雙抗血小板至少1個月（ⅠA）；DES雙抗血小板6個月（不縮短不延長）（ⅠB）。

7.1.2 抗凝治療①普通肝素（ⅠB），依諾肝素（ⅡaB）（0.5 mg/kg，iv）；②肝素誘導的血小板減少癥（HIT）（ⅠC）時和出血風險高的患者術中（Ⅱa A），建議比伐盧定（0.75 mg/kg，靜脈負荷，1.75 mg/kg·h×4 h）。

7.2 NSTE-ACS患者PCI抗栓治療推薦

7.2.1 抗血小板治療①雙抗血小板首選ASA+替格瑞洛或普拉格雷，當替格瑞洛或普拉格雷有禁忌時或當?shù)蒯t(yī)院無此兩種藥時，推薦用氯吡格雷，ⅠB；②在不清楚冠脈解剖的情況下，不推薦提前應用普拉格雷，ⅢB；③Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在不確定冠脈解剖的情況下，不推薦提前應用（ⅢA），僅限在導管室緊急情況下或有血栓并發(fā)癥時考慮應用（Ⅱa C）。

7.2.2 抗凝治療①推薦比伐盧定（0.75 mg/kg，靜脈負荷，1.75 mg/kg·h至術后4 h）作為PCI術中普通肝素（UFH）+Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的替代，ⅠA；②如患者不接受比伐盧定，推薦應用UFH，ⅠC；③應用磺達肝癸鈉的患者（2.5 mg，sc，1/日），PCI術中給一次UFH（85 U/kg或60 U/kg +Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑），ⅠB。

7.3 STEMI患者PCI抗栓治療推薦

7.3.1 抗血小板治療①與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后，推薦P2Y12抑制劑（ⅠB）；雙抗血小板首選ASA+替格瑞洛或普拉格雷，當替格瑞洛或普拉格雷有禁忌時或當?shù)蒯t(yī)院無該兩種藥時，推薦用氯吡格雷，600 mg，負荷，75 mg維持，1/日（ⅠB）；②Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，不上游使用，建議導管室應用，僅限在緊急/急救情況下或無復流或有血栓并發(fā)癥時，考慮應用，Ⅱa C。

7.3.2 抗凝治療①普通肝素（UFH）單用或聯(lián)合Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，ⅠC；依諾肝素單用或聯(lián)合Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，Ⅱa B；②比伐盧定0.75 mg/kg，靜脈負荷，1.75 mg/kg·h至術后4 h，Ⅱa A。

7.4 臨床熱點和特殊情況下的抗栓治療

7.4.1 需口服抗凝劑患者PCI抗栓治療推薦①口服抗凝劑強適應證患者[如CHA2DS2-VASc評分≥2的心房纖顫（房顫），靜脈血栓栓塞癥（VTE），左室血栓，機械瓣]PCI推薦抗血小板+抗凝治療，ⅠC；②需口服抗凝劑的患者，如出血風險低（HAS-BLED≤2）PCI時首選新一代DES，優(yōu)于金屬裸金架（BMS），Ⅱa C；③穩(wěn)定型CAD伴房顫（CHA2DS2-VASc評分≥2）且出血風險低（HAS-BLED≤2），PCI置入BMS后，推薦最初三聯(lián)抗栓治療（N）口服抗凝藥（OAC）+ASA（75～100 mg/d）+氯吡格雷 75 mg/d，至少1個月；PCI置入新一代DES后，建議單抗血小板+抗凝治療（N）OAC+ASA（75～100 mg/d）或氯吡格雷 75 mg/d，12個月；Ⅱa C；④穩(wěn)定型CAD伴房顫（CHA2DS2-VASc評分≤1）建議雙抗血小板，Ⅱa C；⑤ACS伴房顫且出血風險低，PCI后（不管支架類型），推薦三聯(lián)抗栓（N）OAC+ASA（75～100 mg/d）+氯吡格雷 75 mg/d，前6個月；（N）OAC+ASA（75～100 mg/d）或氯吡格雷 75 mg/d，至12個月；Ⅱa C；⑥需口服抗凝但出血風險高（HAS-BLED ≥3），不管是穩(wěn)定型CAD還是ACS，不管是BMS還是DES，PCI后的抗栓策略：三聯(lián)抗栓1個月，1個月后改為單抗血小板+抗凝，至12個月。Ⅱa C；⑦三聯(lián)抗栓策略中的雙抗血小板，不推薦ASA +替格瑞洛或普拉格雷，ⅢB。

7.4.2 正服用口服抗凝劑患者PCI術中的抗凝推薦在PCI術中使用一次胃腸外抗凝劑，ⅠC；術后停用，Ⅱa C。

8 特殊人群

8.1 慢性心力衰竭和心源性休克患者①左主干和左主干等同病變，推薦CABG，ⅠC；②LAD和多支病變，推薦CABG，ⅠB；③大室壁瘤且有破裂風險，有血栓形成或是致心律失常，推薦CABG+室壁瘤切除，Ⅱa C；④有存活心肌，考慮血運重建，Ⅱa B；⑤LAD區(qū)域有疤痕組織，且預計術后LVESV指數(shù)＜70 ml/m2，建議CABG+SVR，Ⅱb B；⑥有存活心肌，但不是CABG適應癥，冠脈解剖適合PCI，考慮PCI，Ⅱb C。

8.2 心律失?；颊?/p>

8.2.1 血運重建后心律失常的治療推薦①如無禁忌證，推薦應用β受體阻斷劑減少CABG術后房顫的發(fā)生率，ⅠA；②房顫發(fā)生風險高的患者，建議術前應用胺碘酮作為預防性治療，Ⅱa A；③盡管在應用雙抗血小板治療，PCI術中、術后的新發(fā)房顫，建議遵照指南進行抗凝治療，Ⅱa C；④擬

行PCI的房顫患者，卒中風險高且有長期服用抗血小板藥物+抗凝藥物的禁忌癥，可考慮LAA封堵+抗血小板治療，Ⅱb B；⑤CABG術后新發(fā)房顫，建議抗凝至少3個月，然后再評估栓塞風險，Ⅱa C；⑥CABG術中切除或封堵LAA以減少卒中，Ⅱb C。

8.2.2 血運重建預防室性心律失常推薦①院外心臟驟停幸存者，如沒有明顯的非冠脈原因心律失常，應即刻行冠脈造影和血運重建，Ⅱa B；②電風暴患者，建議緊急冠脈造影和血運重建，Ⅱa C；③LVEF＜35%的CAD患者，在置入式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）之前要評估剩余心肌缺血和血運重建；血運重建后隨訪評估左室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)要6個月以上，再考慮ICD，Ⅱa B。

8.3 瓣膜病患者①重度瓣膜性心臟病患者，外科手術前，如有下列情況之一（CAD病史；疑似心肌缺血；左室收縮功能障礙；40歲以上男性和絕經(jīng)后女性；具有1個以上的CAD危險因素），推薦行冠脈造影檢查，ⅠC；②繼發(fā)性二尖瓣反流，推薦行冠脈造影檢查，ⅠC；③重度瓣膜性心臟病患者，外科手術前，如CAD的可能性小，或技術上冠脈造影不適合或風險高，推薦行CT冠脈造影檢查，Ⅱa C。

血運重建推薦①CABG適應證，主動脈瓣或二尖瓣中度以上病變（狹窄或反流），建議瓣膜外科治療，Ⅱa-Ⅰ；②瓣膜病外科適應證，CAD 50%以上的狹窄，建議CABG，Ⅱa-Ⅰ；③瓣膜病導管適應證（TAVI或二尖瓣病變導管治療適應癥），CAD近段病變＞70%，建議PCI，Ⅱa C。

8.4 再次血運重建患者

8.4.1 CABG術后早期心肌缺血和橋血管衰竭①有以下情況時，心肌缺血癥狀和/或心肌標志物升高，提示圍術期心肌梗死；心肌缺血心電圖變化提示大面積心肌缺血；新出現(xiàn)的室壁運動異常；血流動力學不穩(wěn)定；推薦冠脈造影，ⅠC；②冠脈造影后，心臟團隊現(xiàn)場討論，根據(jù)血運重建的可行性、缺血面積、伴隨疾病和臨床狀態(tài)，決定再次CABG或PCI，ⅠC；③如技術可行，考慮PCI，優(yōu)于再次CABG，Ⅱa C；④如擬行PCI，建議在自身冠脈或內(nèi)乳動脈行PCI，而非閉塞或嚴重狹窄的SVG，Ⅱa C。

8.4.2 病變進展和晚期橋血管衰竭①盡管充分藥物治療，仍有嚴重癥狀和大面積心肌缺血，如技術可行，推薦再次血運重建，ⅠB；②PCI應為首選，而非再次CABG，Ⅱa C；③如技術上可行，應在自身冠狀動脈行PCI，Ⅱa C；④如再次CABG，應選擇IMA，ⅠB；⑤IMA到LAD不通暢，建議二次CABG，Ⅱa B；⑥如病變和解剖不適合PCI，考慮二次CABG，Ⅱb C；⑦如IMA通常，技術上可行，可以考慮PCI，Ⅱb C；⑧SVG PCI推薦應用DES，ⅠA；⑨如技術上可行，SVG PCI推薦應用遠端保護裝置，ⅠB類推薦。

8.4.3 再狹窄①如技術可行，推薦再次PCI，ⅠC；②BMS或DES支架術后再狹窄，推薦DES，ⅠA；③支架術后再狹窄，推薦應用藥物涂層球囊，ⅠA；④建議IVUS和/或OCT查明支架相關的機械問題，Ⅱa C。

8.4.4 支架血栓①推薦急診PCI實現(xiàn)心肌再灌注，ⅠC；②雙抗血小板推薦強P2Y12抑制劑如普拉格雷和替格瑞洛，優(yōu)于氯吡格雷，ⅠC；③建議血栓抽吸和高壓球囊擴張，Ⅱa C；④建議IVUS和/或OCT查明支架相關機械問題，Ⅱa C。

8.5 糖尿病患者SYNTAX試驗中，糖尿病并不是不良預后的獨立預測因素，本指南并沒有對該人群有特殊推薦之處，同非糖尿病患者的推薦。

8.6 慢性腎臟?。–KD）患者CKD患者血運重建的隨機研究的證據(jù)不多，因為很多治療性研究都排除了CKD?，F(xiàn)在的證據(jù)多是來自隨機研究的回顧性分析和注冊研究。

8.6.1 中、重度CKD患者血運重建的推薦如下①多支CAD，有癥狀有缺血證據(jù)，預期壽命＞1年，手術風險可以接受，推薦CABG，優(yōu)于PCI，Ⅱa B；②多支CAD，有癥狀有缺血證據(jù)，預期壽命＜1年，手術風險高，推薦PCI，優(yōu)于CABG，Ⅱa B；③造影后建議延遲CABG，直到對比劑對腎功能的影響消除后，Ⅱa B。

8.6.2 CIN預防的推薦擬行冠狀動脈造影或MDCT的中、重度CKD患者：①推薦等張鹽水水化，ⅠA；②推薦應用低滲或等滲對比劑；總量＜350 ml或＜4 ml/kg，或＜3.4 GFR ml，ⅠA；③考慮短期大劑量他汀，如瑞舒伐他汀40/20 mg，阿托伐他汀80 mg，辛伐他汀80 mg，Ⅱa A。

8.7 頸動脈/外周血管病患者頸動脈血運重建的推薦：6個月內(nèi)有過TIA/卒中病史，頸動脈狹窄70%～99%，推薦頸動脈血運重建，ⅠC。

8.7.1 頸動脈血運重建方式推薦①擬行CABG的患者，頸動脈血運重建方式[頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA） vs. 勁動脈支架置入術（CAS）]的選擇，要根據(jù)患者的伴隨疾病、主動脈上方血管的解剖、CABG的緊急程度以及當?shù)氐膶＜覉F隊經(jīng)驗來共同決定，Ⅱa B；②頸動脈血運重建前、后推薦應用阿司匹林，ⅠA；③頸動脈支架術的患者，推薦應用ASA+氯吡格雷，至少1個月，ⅠB；④以下情況：頸動脈放療或外科手術后狹窄、頸部不利解剖結(jié)構(gòu)、氣管造口術、頸動脈不同水平的狹窄或在頸內(nèi)動脈以上，嚴重伴隨疾病為CEA禁忌，應考慮頸動脈支架術，Ⅱa C。

8.7.2 CAD合并外周動脈疾?。≒AD）患者的治療推薦①發(fā)生ACS時，要延遲PAD手術，首先處理CAD，除非PAD威脅生命或患肢，ⅠC；②CABG或PCI的選擇，要根據(jù)CAD病變情況，伴隨疾病和臨床表現(xiàn)，ⅠC；③廣泛持續(xù)心肌缺血或心臟高危的穩(wěn)定患者，PAD手術高危，術前預防性心肌血運重建，Ⅱb B。

R541.4

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1674-4055(2015)02-0151-03

2014-12-12）

（責任編輯：孫竹）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所

10.3969/j.1674-4055.2015.02.03