羅鴻宇 華 琦

作者單位：100053北京，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科

室性期前收縮（premature ventricular contractions，PVCs）為臨床常見的心律失常，可見于多種器質(zhì)性及非器質(zhì)性心臟病患者。對于非器質(zhì)性心臟病患者，稱為特發(fā)性PVCs。以往研究認為，特發(fā)性PVCs是良性疾病，不需治療，但近年來國內(nèi)外多項臨床研究及動物實驗證明，頻發(fā)PVCs可誘發(fā)可逆性心肌病變[1-2]，并且提出了室性期前收縮誘發(fā)性心肌病（PVC-induced cardiomyopathy，PICMP）這一概念。 PICMP被定義為：除外任何潛在心臟疾病，左室射血分數(shù)小于50%的非器質(zhì)性心臟病頻發(fā)PVCs患者在有效控制PVCs后，左室射血分數(shù)恢復至50%以上，或左室射血分數(shù)改善大于15%；其中，PVCs有效控制的標準為PVCs負荷減少80%[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)，并非所有的頻發(fā)PVCs患者都會發(fā)展成為PICMP，而目前研究對PICMP的影響因素和發(fā)病機制尚不十分明確，故本文擬對目前國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果進行綜合論述，以期早期識別PICMP的高?；颊?，為選擇合理的治療方案、預防疾病的發(fā)生與進展提供幫助。

1 PICMP相關(guān)因素

1.1 PVCs負荷與PICMP

PVCs負荷（期前收縮負荷）指24 h期前收縮頻次占總心率的百分比，因其不受患者24 h總心率的影響，故可作為頻發(fā)PVCs患者間的比較指標。Huizar等[5]以犬構(gòu)建PVC模型，經(jīng)12周后成功誘導出PICMP，提示期前收縮負荷可引起可逆性心肌病變。美國Mayo醫(yī)學中心聯(lián)合Rochester電生理實驗室對70例頻發(fā)PVCs患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%的PVCs組24 h期前收縮負荷[（29.3 ±4.6）% 比（16.7 ±13.7）%，P=0.004]及頻次[（29 906±16 304）比（17 951 ±15 870），P=0.010]明顯高于LVEF正常組[6]；且中度（10% ～20%）及重度期前收縮負荷（≥20%）組LVEF下降及左室擴張程度較輕度期前收縮負荷組（≤10%）更為明顯，但不受 PVCs頻次的影響[6]。Baman等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，期前收縮負荷達到10%即可引起可逆性心肌病變，而達到24%則可成為PICMP的獨立影響因素（敏感度79%，特異度78%）。另有研究表明，期前收縮負荷與LVEF呈明顯負相關(guān)，與左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）呈明顯正相關(guān)[8]。而Park等[9]通過對LVEF正常的PVCs患者與正常人群進行配對分析得出：期前收縮負荷與左房容積指數(shù)（LAVI）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）呈正相關(guān)，與二尖瓣環(huán)收縮期峰值速度負相關(guān)；該研究不僅再次驗證了期前收縮負荷與左心功能的關(guān)系，同時還指出，頻發(fā)PVCs患者左房容積指數(shù)（LAVI）與期前收縮負荷可呈線性關(guān)系。盡管目前研究對期前收縮負荷引起心臟結(jié)構(gòu)及功能變化的閾值尚缺乏統(tǒng)一的標準，但期前收縮負荷增加可引起左心結(jié)構(gòu)及功能的改變已成為共識，期前收縮負荷已成為 PICMP的重要預測指標[10]。

1.2 PVCs的QRS波時限與PICMP

QRS波時限代表心室除極綜合時間，QRS波時限的延長提示心室除極不均一性增加[11]。以往研究表明，QRS波時限延長與心功能降低有關(guān)。Das等[12]研究表明，通過體表心電圖獲得的QRS波時限延長可作為提示心臟電不同步以及左室收縮功能不全的重要標志。Framingham研究顯示，在既往無心力衰竭病史的患者中，基線QRS波時限延長是未來發(fā)生心力衰竭的危險因素[13]。但上述實驗的研究對象為植入ICD者，非針對特發(fā)性PVCs患者進行，故不能作為預測PICMP的有效方法。近年來通過對PVCs患者的研究，國內(nèi)外對QRS波時限有了更深入的認識。Yokokawa等[14]研究顯示，合并PICMP組QRS波時限明顯高于未發(fā)生PICMP組，其均值分別為（164±20）ms和（149±17）ms（P ＜0.01）。此外，期前收縮的QRS波時限獨立于期前收縮負荷，PVC起源部位等因素，與PICMP直接相關(guān)，且QRS波時限≥150 ms能最好地區(qū)分PVCs是否能最終引起PICMP，（敏感度80%，特異度52%）[14]。上述結(jié)論為將QRS波時限作為PICMP的預測指標提供了一定依據(jù)。

1.3 PVCs的起源部位與PICMP

在特發(fā)性PVCs患者中，左室流出道、右室流出道及心外膜起源為PVCs最常見的異位起搏點[15-18]。其他的異位起搏點包括心室游離壁、室間隔、左束支及乳頭肌等部位。Baman等[7]研究認為，起源于右室流出道的PVCs與PICMP無關(guān)；但Syed等[6]卻發(fā)現(xiàn)，右室起源的PVCs引起LVEF下降的期前收縮負荷閾值為10%，明顯低于左室起源組的20%，該結(jié)果提示右室起源的PVC可能較左室起源者更易發(fā)生PICMP。

1.4 PVCs的QT間期與PICMP

QT間期是心室除極開始至復極結(jié)束的時間間期，亦稱為心室電收縮時間。以往研究表明，QT間期的異常變化可反映心室肌細胞動作電位時程有存在不均一性改變的可能，與惡性室性心律失常、暈厥發(fā)作或心原性猝死密切相關(guān)[19-21]。馮應君等[20]通過對24 h動態(tài)心電圖檢查進行比較分析提出，冠心病室性心律失常患者QT變異度明顯增大，提示QT間期的變化與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。另有研究顯示，頻發(fā)PVCs患者隨著期前收縮負荷的增加，QTc延長[22]；Sun等[23]的研究也曾指出，QT間期≥400 ms可以致LVEF下降更明顯；提示著QT間期延長可能與PICMP有關(guān)。

1.5 PVCs的聯(lián)律間期與PICMP

目前的研究對PVCs的聯(lián)律間期與PICMP的關(guān)系尚未達成共識。有研究認為：當PVCs聯(lián)律間期與竇性聯(lián)律間期之比＜0.6時（R'R為正常QRS波群起點與PVCs的QRS波起點的間距，RR為正常都行節(jié)律的RR間距）可以致LVEF下降[23]；Kawamura等[24]研究214例經(jīng)射頻消融治療的PICMP患者后提示：左室功能不全的PVC患者聯(lián)律間期離散度高于左室功能正常組，期前收縮負荷也明顯增高；其CI離散度平均值分別為（115±25） ms和（94±19）ms（P＜0.001）；期前收縮負荷分別為19%和15%（P＜0.05）；上述結(jié)論均提示PVCs聯(lián)律間期與PICMP的發(fā)生有一定關(guān)系。但是Ban等[25]卻認為CI與PICMP統(tǒng)計學上無明顯相關(guān)性。

1.6 其他可能影響PICMP的因素

根據(jù)目前研究的相關(guān)報道，PVCs病程長短[6]、患者體重指數(shù)（BMI）[24]、插入性 PVCs[26]、多形 PVCs[6]等均與 PICMP有一定相關(guān)性，但是尚未達成共識，仍需進一步的研究以明確。

2 PICMP發(fā)生機制

PVCs患者左室功能減低的發(fā)生機制尚不明確。Huizar等[5]通過構(gòu)建PVCs動物模型提出，PVCs患者平均心率并未因頻發(fā)期前收縮而明顯增加達到心動過速水平，且未引起纖維變細、細胞凋亡和線粒體功能紊亂的心動過速誘發(fā)心肌病的表現(xiàn)，故考慮PICMP與一般心動過速性心肌病不同。但PVCs發(fā)生引起心室收縮不同步可能與PICMP密切相關(guān)。一些研究指出，由于PVCs發(fā)生時不能形成有效心輸出量，故可導致冠狀動脈血流減少，引起心肌缺血、心功能不全[27]；同時，期前收縮導致心室內(nèi)和心室間不同步收縮，引發(fā)機械收縮非同步，進一步降低心臟收縮效率，并增加心肌耗氧[28]。另有研究發(fā)現(xiàn)，頻發(fā)PVCs可提高心臟和外周交感神經(jīng)興奮性，引起外周及冠脈竇兒茶酚胺含量增加[29]，同時血流動力學指標發(fā)生改變，提示PVCs患者發(fā)生惡性心律失常甚至猝死的危險性增高[30]。鈣離子穩(wěn)態(tài)的異常改變可能對PICMP的發(fā)展也起到一定作用：竇性心律與PVCs間短聯(lián)律間期可能導致鈣離子交換異常以及鈣離子處理能力下降，而期前收縮后的長間歇的導致心室灌注增加，進而引起心室的收縮及舒張功能異常[29]。此外，有研究認為，心臟結(jié)構(gòu)和功能在PVCs極早期可能已存在隱匿性損傷[1]，但LVEF對于早期的左心室收縮功能減退并不是敏感指標，二維斑點追蹤成像技術(shù)或成為探測早期損傷的有效方法[31]，為進一步明確PICMP的發(fā)生提供幫助。

3 PVCs的治療

對于無癥狀PVCs患者，通常予心理干預或密切隨診；而癥狀明顯者，β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑可作為藥物治療的一線用藥[32]；胺碘酮對于PVCs合并充血性心力衰竭及無癥狀患者LVEF的改善也有明顯療效[33]。由于藥物治療不能根除異位起搏病灶且依從性較差，近年來，導管射頻消融已成為治療PVCs，特別是合并左室功能障礙PVCs的重要手段，Yarlagadda等[2]、Bogun等[1]的研究均提示成功射頻消融治療后，PICMP患者的LVEF可有明顯改善，但由于目前尚缺乏關(guān)于射頻消融治療后死亡率的相關(guān)研究，其有效性仍有待進一步確認[34]。

PVCs在臨床較為常見，且已被證實與左室功能不良及心肌病變有關(guān)，藥物干預及導管射頻消融治療對其均有確切療效，但是其發(fā)病機制和危險因素尚需多中心、大規(guī)模、前瞻性的臨床研究來進一步明確，以早期識別PICMP的高?；颊撸枰耘R床干預，預防疾病的發(fā)生。