申培培　呂雪青　葉偉　李娟★

小腸移植手術(shù)護(hù)理配合關(guān)鍵點(diǎn)探討

申培培呂雪青葉偉李娟★

小腸移植目前被認(rèn)為是治療短腸綜合征和終末期腸功能衰竭患者最理想的方法，能使患者從根本上擺脫全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 的困擾，恢復(fù)正常的生活方式［1］。目前全世界共有73個(gè)中心在進(jìn)行小腸移植的臨床實(shí)踐，每年有＞200例小腸移植手術(shù)。其5年存活率近60%，最長(zhǎng)生存時(shí)間達(dá)15年［2］。2007年7月至2014年4月本院共實(shí)施6例同種異體小腸移植手術(shù)，療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

實(shí)施腸移植手術(shù)患者6例，男2例、女4例；平均年齡25.6歲。原發(fā)疾病及術(shù)式：短腸綜合征行全小腸、右半結(jié)腸切除術(shù)后2例；門靜脈血栓性閉塞，全小腸、脾切除術(shù)后1例；腸瘺、全小腸切除術(shù)后1例；腸系膜血栓性閉塞，全小腸切除術(shù)后1例；腸扭轉(zhuǎn)小腸廣泛切除術(shù)后1例。

2　護(hù)理

2.1成立腸移植手術(shù)團(tuán)隊(duì) 腸移植手術(shù)團(tuán)隊(duì)由手術(shù)科室、麻醉科、輸血科和手術(shù)室共同組成。腸移植手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，無菌要求嚴(yán)格，突發(fā)情況多，手術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)的討論，評(píng)估術(shù)中意外情況，提供解決方案；手術(shù)中各科室間緊密配合，及時(shí)供應(yīng)所需物品，注意手術(shù)進(jìn)展，處理意外情況；手術(shù)后密切觀察與護(hù)理。

2.2供體護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)變 尸體供體全腹腔臟器切取和保存技術(shù)，可同時(shí)為不同的小腸移植、肝移植和腎移植受者提供器官［3］。供體切除手術(shù)配合中，與單純移植手術(shù)配合不同，應(yīng)將護(hù)理重點(diǎn)放在手術(shù)配合和供體器官的無菌保存上，獲取供體全小腸后，切除少量灌注不佳末端回腸，移植小腸的長(zhǎng)度在290～300cm［4］。切取和灌洗完成的整塊腹腔臟器或已分離的供者器官置入無菌密封容器或塑料袋內(nèi)，完全浸泡在0～4℃UW 液中，放入0～4℃保溫箱內(nèi)保存，以備快速轉(zhuǎn)運(yùn)或受者手術(shù)時(shí)植入，手術(shù)中注意穩(wěn)定自身情緒，避免出現(xiàn)緊張，恐懼等心理。

2.3腸移植手術(shù)護(hù)理配合 手術(shù)包括供體切除和受體移植兩部分，小腸移植供體腸管極其不耐受缺血性損傷，其冷缺血時(shí)間越短越好，最好控制在＜9h，缺血時(shí)間長(zhǎng)，可導(dǎo)致小腸移植物缺血－再灌注損傷加重，進(jìn)而影響移植小腸黏膜屏障功能的恢復(fù)，易導(dǎo)致細(xì)菌易位的發(fā)生，感染風(fēng)險(xiǎn)加大［5］。配備兩組有器官移植經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士配合手術(shù)，由于供體切取時(shí)間緊迫，器械護(hù)士提前備好手術(shù)器械，與手術(shù)醫(yī)生同步思維準(zhǔn)確迅速配合手術(shù)；受體移植無腸期進(jìn)行血管吻合完成動(dòng)脈及靜脈回流重建時(shí)，正確傳遞血管吻合器械，及時(shí)用肝素稀釋液濕潤(rùn)術(shù)者手部及吻合的血管處，新腸期用熱鹽水紗墊覆蓋腸管，促進(jìn)移植腸管血液循環(huán)。移植血管開始吻合時(shí)，巡回護(hù)士準(zhǔn)備好4℃血漿進(jìn)行腸腔置換；血管開放時(shí)，備好熱鹽水，記錄動(dòng)靜脈阻斷時(shí)間，必要時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)輸入免疫抑制劑和抗生素，做好多處液體管標(biāo)識(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，做好護(hù)理記錄。

2.4術(shù)中無菌管理的關(guān)鍵點(diǎn) 腸道是人體最大的免疫器官，截止至2009年3月，我國(guó)共有8個(gè)中心完成25例小腸移植。小腸移植術(shù)后死亡患者＞50% 的死亡原因是感染［6］。有效的控制手術(shù)感染，是腸移植手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前手術(shù)間懸掛“謝絕參觀”標(biāo)識(shí)，有條件情況下選擇具有遠(yuǎn)程電子攝像系統(tǒng)的層流手術(shù)間，將術(shù)中手術(shù)情況同步傳播到指定地點(diǎn)，供相關(guān)人員參觀學(xué)習(xí)，同時(shí)可避免因人員較多增加手術(shù)感染幾率。移植腸細(xì)菌易位在感染病因中也占有重要地位，供體移植腸選擇性去污，給予抗生素可減少供體腸腔內(nèi)的細(xì)菌總數(shù)，通常給予腸道不易吸收的抗生素，如兩性霉素B、制霉菌素、新霉素、妥布霉素、慶大霉素、紅霉素以及多黏菌素E［7］。

2.5術(shù)中患者體溫護(hù)理 腸移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，切口大，臟器暴露時(shí)間長(zhǎng)，供體腸無菌冷保存，及免疫抑制劑、抗生素，輸血等，極易造成患者術(shù)中低體溫，影響手術(shù)成功及術(shù)后并發(fā)癥增多。手術(shù)室恒溫設(shè)定在22～24℃，用保溫毯遮蓋非手術(shù)區(qū)部位，輸入液體及血制品須經(jīng)輸液加溫器加溫后再輸入患者體內(nèi)，同時(shí)使用測(cè)溫導(dǎo)尿管測(cè)量膀胱溫度，有效維護(hù)患者的體溫。

2.6術(shù)中患者壓瘡護(hù)理 術(shù)中壓瘡指患者在術(shù)后數(shù)小時(shí)至6d發(fā)生的壓瘡，其中以術(shù)后1～3d最多見［8］。腸移植患者體重輕，營(yíng)養(yǎng)狀況差，皮膚缺乏彈性，加上麻醉及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，液體的使用及沖洗等易形成術(shù)中壓瘡。術(shù)前訪視時(shí)，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)用Braden評(píng)分表，結(jié)合手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位等綜合因素評(píng)估術(shù)中壓瘡發(fā)生情況，告知家屬采取的護(hù)理措施，簽署術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)同意書。安置手術(shù)體位時(shí)，盡可能在患者麻醉前清醒狀態(tài)下主動(dòng)配合擺放舒適體位［9］，同時(shí)保證床單整潔、平整、干燥，在易受壓部位肩部、骶尾部粘貼減壓敷料，足跟處使用足跟墊保護(hù)等。

近年來，隨著器官組織和細(xì)胞移植，免疫抑制劑，抗感染藥物和外科手術(shù)的不斷發(fā)展，人類對(duì)于小腸移植手術(shù)的開展也日趨完善。護(hù)士?jī)?yōu)質(zhì)、高效的手術(shù)配合是手術(shù)成功的重要因素，不斷提升護(hù)理能力來適應(yīng)外科手術(shù)的發(fā)展，體現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理的價(jià)值和作用。

1Galvao FH， Santos RM， Machado MA， et al. Simplified rat model of intestinal transplantation. Transplantation， 2005，80（10）：1522～1523.

2Trevizol A P，David A I，Dias F R，et al. Intestinal and multivisceral transplantation immunosuppression protocols-literature review. Transplant Proc， 2012，44（8）：2455～2448.

3李元新，李幼生，李民.尸體供者小腸、肝和腎臟器聯(lián)合切取及保存技術(shù). 中華移植雜志，2010，4（4）： 277～284.

4李元新，李寧，李幼生，等.小腸移植外科技術(shù)的改進(jìn).中華消化外科雜志，2008，7（1）：69～70.

5李寧，李元新.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）XV-小腸移植術(shù)后感染的防治.中華外科雜志，2004，42（22）：1389～1390.

6www. Intestin eT ransp lan t. org. Intestin e T ransp lan t Registry. International Sm allB ow elT ransp lan t Sym pos ium， Bru ssels， Belgium. June 30 to July 2， 2005.

7李元新.小腸移植的關(guān)鍵外科技術(shù).器官移植，2012，3（3）：121～126.

8謝小燕，劉雪芹.兩種壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表在手術(shù)患者中信度和效度比較研究.中華護(hù)理雜志，2006，41（4）：359～361.

9魯海蜃，黃敏.婦科腹腔鏡截石位手術(shù)壓瘡發(fā)生相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（22）：44～45.

210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科