徐　陽，李云平

名老中醫(yī)傳承研究

張庚揚治療瘡瘍病用藥經(jīng)驗

徐陽，李云平

瘡瘍是中醫(yī)外科范圍中最普遍最常見的疾病，張庚揚教授在多年從事中醫(yī)外科的臨床及科研教學工作中，形成了中藥治療瘡瘍疾病的特色經(jīng)驗。對于瘡瘍病的辨證治療，張庚揚治療遵循瘡瘍早期，以消為貴；治療瘡瘍，強調扶正固本等治則，并指導制訂了用于瘡瘍病后期的外用藥丹黃消炎液。遣方用藥特點為后學者提供了寶貴的經(jīng)驗。

瘡瘍；專家經(jīng)驗；治療方法

張庚揚為天津市名中醫(yī)，全國第三、五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局“全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”名老中醫(yī)藥專家。其在長期從事中醫(yī)外科的臨床及科研教學工作中，形成了治瘡瘍的特色經(jīng)驗。

1　瘡瘍早期，以消為貴

張庚揚善用消法，使瘡瘍早期疾病得以消散。消法，是指運用不同的治療方法和方藥，使初起的腫瘍得到消散，而不致邪毒結聚成膿，主要用在腫瘍早期即未成膿階段和非化膿性腫塊疾病。消法之應用有其嚴格的適應范圍，主要應用在各病早期，尚未化膿的階段，因此應用時要首先判斷是否已成膿，若膿成用之則易致毒散不收，氣血受損，遷延難愈。

張庚揚對于炎癥性瘡瘍疾病，使用清熱、行氣、化濕等法治療，即使不用抗生素也能使炎癥消散。如癤、疔、癰等證，大凡有實火、熱毒為患，證見局部焮紅灼熱，可伴發(fā)熱，口渴，舌紅苔黃，脈數(shù)等癥，給予大劑清熱解毒之品，如黃連解毒湯、五味消毒飲等，藥用銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、野菊花等。如急性淋巴結炎，常發(fā)生在頭面部，尤以頸部多見，因口腔部炎癥引起，多以風熱辨證，使用牛蒡解肌湯加減治療，配合外敷金黃膏，得以消散[1]。丹毒，在頭面部，以風熱毒蘊辨證，使用普濟消毒飲加減；在下肢，以濕熱毒蘊辨證，使用萆薢滲濕湯加減[2]，配合金黃膏外敷治療，取得較好的療效。急性化膿性乳腺炎早期，治以疏肝解郁、清熱解毒、通乳散結，使用乳癰一號（橘葉散加減）、乳癰二號（瓜蔞牛蒡湯加減）治療，配合乳房按摩、金黃膏外敷等，得以消散。腫塊性瘡瘍疾病，使用溫通、和營、祛痰等法治療。

張庚揚對于各種腫瘍的治療，善用清熱解毒藥和涼血活血藥。他認為，陽證腫瘍多是由于外邪入侵所致，外邪入侵則為毒，清熱解毒藥，如銀花、連翹、公英、野菊花等常在方藥之列；外邪入里化熱，傷津耗血，導致血熱血瘀，涼血活血藥，如玄參、丹參、赤芍等也為常用之品[3]。此外，對于下肢病變，如丹毒、足部潰瘍等，還善用清熱利濕藥物，這些清熱利濕類藥物的應用原理來源于部位辨證。因濕性重者，濕性趨下，因此發(fā)于下肢的疾病往往夾雜有濕邪，清熱利濕藥物的加入每每可獲良效。對于陰證腫瘍，他多從脾腎論治，因腎為先天之本，脾為后天之本，先天之本固然重要，決定了一個人的體質，導致某種疾病的患病傾向性增高，但后天之本同樣重要，脾主運化，脾主生血統(tǒng)血。明·陳實功《外科正宗》指出，蓋脾胃盛則多食而易饑，其人多肥，氣血亦壯；脾胃弱，則少食而難化，其人多瘦，氣血亦衰。故外科尤以調理脾胃為要?；谝陨线@些理論，張庚揚治療陰證腫瘍往往從脾腎入手，或益氣健脾，或調腎之陰陽。

2　治療瘡瘍，強調扶正固本

扶正，就是扶助正氣；固本，就是調護人體抗病之本?！毒霸廊珪ぬ摀p》精辟論述：“虛損傷陰，本由于五臟，各有所主，然五臟證治，有可分者，有不可分者。如諸氣之損，其治在肺；神明之損，其治在心；飲食肌肉之損，其治在脾；諸血筋膜之損，其治在肝；精髓之損，其治在腎；此其可分者也。然氣主于肺，而化于精；神主于心，而化于氣；肌肉主于脾，而土生于火；諸血藏于肝，而化于脾胃；精髓主于腎，而受之于五臟；此其不可分者也……故凡補虛之法，當明其陰陽升降寒熱溫涼之性，精中有氣，氣中有精之因?！蹦I為先天之本，脾為后天之本，益陰扶陽，培補脾腎，既可增強人體內在抗病能力，促進生理機能的恢復，又可以達到正復邪退治療疾病的目的。因此，扶正固本，是中醫(yī)治則的基本大法之一。

扶正固本在瘍科也運用廣泛。清代張山雷《瘍科綱要·論外瘍補益之劑》說：“如虛損流痰及腰疽腎俞流注等證，皆為氣血俱衰，運化不健，痹著不行，非得補益之力，流動其氣機，則留者不行，著者不去?！毖a法的應用，根據(jù)虛證原因是在氣在血，在臟在腑，而有針對性地進行補之。氣血虛弱者，補養(yǎng)氣血；脾胃虛弱者，應健脾和胃；肝腎不足者，宜補養(yǎng)肝腎等。瘍科內治法中獨特的補托法，即是補益氣血，扶助正氣，托毒外出扶正固本的治法。瘡瘍潰后如氣血虧少，則膿無化生之源，膿液不生，毒邪不出，變證則起，宜用補托之法。瘡瘍之陰證，局部暗紅漫腫，平坦下陷，根腳散漫不束，難消、難潰、難斂，系因毒氣方盛，正氣虧虛，不能托毒外達。故而急用補托法。

對糖尿病足潰瘍，張庚揚認為，其發(fā)病肇始于消渴，緣于體質素虛，陰陽失調，陰虛火毒熾盛，熱灼津血，血行失常，瘀阻下肢脈道，瘀阻日久，脈絡閉塞，筋骨皮肉失去氣血之榮養(yǎng)，熱腐成膿，故壞死感染，遂成本病。該病為本虛標實，故益氣養(yǎng)陰，補益氣血，應貫穿治療的全過程[4-5]。擬定的消疽合劑1號，為針對氣陰兩虛壞疽型，藥物組成有黃芪、人參、石斛、元參、當歸、牛膝、丹參、銀花、地丁、連翹、白芍、白花蛇舌草。消疽合劑2號，針對氣血兩虛壞疽型的，藥物組成有黃芪、當歸、川芎、赤芍、白芍、生地、皂刺、黨參、白術、白花蛇舌草、地丁、甘草。方中均重用黃芪，可用至60 g。

治療糖尿病足潰瘍常用的方劑顧步湯（黃芪、石斛、當歸、牛膝、地丁、人參、甘草、銀花、公英、菊花），具有益氣養(yǎng)陰，和營清熱的功用，治脫疽熱毒傷陰證，出現(xiàn)皮膚干燥，毫毛脫落，趾甲增厚變形，肌肉萎縮，趾甲呈干性壞疽；口干欲飲，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈弦細數(shù)等。其中黃芪、人參是益氣養(yǎng)陰的要藥。補陽還五湯（黃芪、當歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁），具有補氣，活血，通絡的功用。主要用于治療半身不遂，屬于正氣虧虛而致血脈不利者，張教授將其也用于糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的患者。方中重用黃芪大補脾胃元氣，使氣旺以促血行，黃芪可用至120 g[6-7]。

張庚揚認為，黃芪為補氣生血，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，托毒生肌，利水退腫之要藥。用途廣泛，補中益氣湯黃芪與白術、升麻、柴胡、當歸等配伍，調補脾胃，益氣升陽，治療臟器下垂、脫肛等癥。玉屏風散，黃芪與防風、白術等配伍，能補益衛(wèi)外陽氣而固表止汗。防己黃芪湯，黃芪與防己、白術等配伍，具有補氣和利水之功用，用于氣虛脾弱，水腫，小便不利。內補黃芪湯黃芪與麥冬、熟地、人參、白芍、肉桂等配伍，補益氣血，養(yǎng)陰生肌。共使氣血充盛，促其腐去肌生。治療癰疽潰后，氣血皆虛，患處作痛，傷口不愈。瘍科多用生黃芪，補氣升陽多炙用[8]。

3　指導制訂丹黃消炎液

丹黃消炎液是張庚揚等多位專家多年治療瘡瘍病的經(jīng)驗處方，是根據(jù)祖國醫(yī)學對“脫疽”的病機病癥的闡述以及臨床用藥經(jīng)驗，結合現(xiàn)代醫(yī)學的手段進行規(guī)范臨床科學研究總結而成。其成型于1997年天津市衛(wèi)生局科研項目《糖尿病足壞疽細菌學及中藥外治的臨床研究》，并獲得市科技成果三等獎（2000JB-3-115）。丹黃消炎液主要組成為黃芪、丹參、皂刺、當歸、銀花、大黃、關黃柏等，具有扶正托毒，活血解毒之功，適用于脫疽及瘡瘍中后期熱毒尚盛但正氣已虛膿腐難托者。

丹黃消炎液強調扶正祛邪、去腐生新，組方治則為扶正托毒，活血解毒。方中丹參性苦，微寒，既能涼血活血，又可清熱消癰、祛瘀以生新。用于熱毒瘀阻引起的瘡癰腫毒為君。《日華子本草》：“養(yǎng)血定志，通理關節(jié)；……排脹止痛，生肌長肉?！秉S芪、當歸為臣，黃芪其性甘微溫，歸脾、肺經(jīng)?？赏卸旧　渡褶r本草經(jīng)》：“主治癰疽，久敗瘡，排膿止痛……補虛?！碑敋w性甘、辛溫?；钛雇础侗静菥V目》：“治癰疽，排膿止痛，和血補血?！贝簏S、黃柏性苦，寒。清熱燥濕，解毒。銀花性甘，寒?！侗静菥V目》：“一切風濕氣，及諸腫毒、癰疽疥癬、楊梅諸惡瘡。散熱解毒?！薄侗窘?jīng)逢原》：“金銀花，解毒去膿，瀉中有補，癰疽潰后之圣藥?！比幑沧艟?，使以皂刺辛溫透毒，用于癰疽瘡毒初起或膿成不潰之證直達病所，托毒外出。六藥合用，針對脫疽瘡瘍營血不從逆于肉理蘊毒為患，共達活血養(yǎng)血、瀉熱解毒、祛瘀生新之目的。

制訂本處方時，張庚揚便提出，根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，黃芪、銀花可明顯提高巨噬細胞的吞噬功能；黃芪及當歸可促進淋巴細胞活化；丹參除改善細胞線粒體呼吸功能與能量代謝、對細胞損傷有明顯保護作用外，丹參素體外作用人單核細胞時顯示促進其產(chǎn)生白介-2和r-干擾素分泌而實現(xiàn)免疫調節(jié)作用。對清熱解毒藥及寒下藥認識從原來的單純抗菌消炎上升到借助細胞生物學探討中藥治病機理[9]。提出寒下藥（活化中藥）協(xié)同巨噬細胞對大腸桿菌等病原微生物有直接吞噬作用外，其細胞毒性對病原微生物的直接殺滅作用是通過以下來實現(xiàn)：分泌酶并激活補體作用于細菌細胞，使其胞質內容物漏出；分泌腫瘤壞死因子、白介-1及白三烯等直接損傷菌細胞的同時釋放自由基等細胞毒性介質來完成殺滅細菌之目的。探討大黃、黃柏等中藥的抑菌機理，集中在對致病菌DNA合成抑制作用或干擾菌細胞膜上的Ca++通道而抑制菌體營養(yǎng)及離子攝入，而大黃體外對家兔紅細胞膜的保護作用是通過抑制膜磷脂的水代謝、限制膜Ca++通道開放，維持細胞等滲，從而抑制紅細胞溶解。金銀花水煎液對金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌及皮膚真菌的抗菌作用是早被證實的；丹參對微循環(huán)良好作用表現(xiàn)在其對血脂及動脈硬化斑塊的作用、防止內毒素破壞內皮細胞以及對血小板聚集和凝血功能的良好影響；丹參、當歸均有抗炎消腫作用及對皮膚切口、創(chuàng)面良好的促進愈合作用，均為我們中藥外用制劑的組方辨證治療理論提供了良好的佐證。

丹黃消炎液的藥效學研究結果證實，其具有抑菌消炎、改善局部微循環(huán)等作用。臨床實驗表明，黃丹消炎液在用藥前后對致病菌表現(xiàn)出顯著抑制作用，且對創(chuàng)面紅腫消減、膿腐減少、疼痛改善等臨床綜合癥狀有顯著療效[10]。臨床應用該方洗劑治療脫疽及瘡瘍中期熱毒熾盛、正氣漸虛、膿腐難托者，均有較好療效[11]。在“十一五”國家科技支撐計劃項目“糖尿病足潰瘍期中醫(yī)綜合外治方案優(yōu)化的多中心臨床研究”（2008BAI53B011）中發(fā)現(xiàn)，中藥丹黃消炎液對潰瘍感染細菌有明顯的抑制作用，特別是對某些泛耐藥菌亦有抑制作用[12-13]。隨后又對其機制進行了國家自然科學基金項目“基于TOLL樣受體通路丹黃消炎液對感染泛耐藥鮑曼不動桿菌皮膚潰瘍作用的機制研究”的進一步深入研究。

4　結語

對于瘡瘍病的辨證治療，張庚揚治療遵循瘡瘍早期，以消為貴；治療瘡瘍，強調扶正固本等治則。并指導制訂了用于瘡瘍病后期的外用藥丹黃消炎液。張庚揚治療瘡瘍病遣方用藥特點為后學者提供了寶貴的經(jīng)驗。

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（收稿：2015-09-26修回：2015-10-28）

（責任編輯李蘭青）

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1007-6948(2015)06-0597-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.014

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家張庚揚教授傳承工作室

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徐陽,E-mail：tjzyxuyang@126.com