趙鵬飛，劉朝芳，王書奇，楊　杰，張?zhí)禊i，王麗麗，宋金忠

三聯(lián)術(shù)式治療嵌頓痔54例

趙鵬飛1，劉朝芳2，王書奇1，楊杰1，張?zhí)禊i1，王麗麗1，宋金忠1

嵌頓痔；負(fù)壓膠圈套扎術(shù)；外痔切除術(shù)；消痔靈注射術(shù)

嵌頓性混合痔是肛腸科急癥之一，也是肛腸科較為復(fù)雜而嚴(yán)重的一種痔病。2014年1月—2015年5月，我們采用三聯(lián)術(shù)式(負(fù)壓膠圈套扎術(shù)、外痔切除、消痔靈注射術(shù))治療嵌頓痔54例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共108例，男70例，女38例；年齡18～69歲，中位年齡45歲。按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各54例，兩組性別、年齡及病情比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[1]，均有疼痛、水腫及痔核脫出不能還納等癥狀，部分患者伴有黏膜糜爛、炎性分泌物增多、血栓形成等癥狀或體征。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)合并肛周膿腫、肛瘺、直腸惡性腫瘤或腸道感染性疾病者；合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病以及精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；伴有嚴(yán)重排便障礙者。

1.4治療方法對照組采用常規(guī)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療。骶麻，截石位。鉗夾外痔贅皮下緣，向齒線方向做“V”形切口至齒線上0.5 cm處。剝離皮下痔靜脈叢，彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，7號粗線行“8”字貫穿結(jié)扎。剪去殘端組織。保留好肛管皮橋，同法處理其他部位的混合痔。

治療組采用三聯(lián)術(shù)式治療。骶麻，截石位。充分顯露齒狀線及內(nèi)痔核，將需處理的痔核固定，在肛管齒狀線上方1.5～2.5 cm的適當(dāng)部位將痔核、脫垂的黏膜及部分黏膜下層的組織進(jìn)行套扎，套扎器手柄末端外接負(fù)壓吸引器，使成負(fù)壓。在負(fù)壓抽吸下，組織即被吸入槍管內(nèi)，當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.09 MPa時，進(jìn)一步確認(rèn)套扎組織和齒線的距離以保護(hù)齒線，轉(zhuǎn)動棘輪。一般轉(zhuǎn)動3～4個刻度即可釋放膠圈，釋放被套扎的組織。完成一個膠圈后不移動肛門鏡，立即用消痔靈注射液與0.5%利多卡因進(jìn)行局部注射，每個點注射劑量為1.5～2.0 mL，最多不超過2.5 mL。多痔核套扎時，注意相鄰套扎痔核不同一平面，之間保留0.4 cm左右黏膜橋。完成內(nèi)痔套扎，根據(jù)當(dāng)前外痔的多少，在肛緣外行“V”字形切口，切除殘留的外痔。

1.5術(shù)后處理術(shù)畢均內(nèi)置消炎止痛栓，凡士林油紗填塞創(chuàng)面。手術(shù)當(dāng)天半流質(zhì)飲食，常規(guī)靜滴抗生素3～5 d。便后給予自制諾爾康洗劑坐浴，黃蜂痔瘡膏換藥直至創(chuàng)面愈合。

1.6觀察指標(biāo)臨床療效：術(shù)后3周觀察，療效標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)面愈合；未愈：癥狀及體征無變化。總有效率為治愈和好轉(zhuǎn)的總和所占的百分比。術(shù)后并發(fā)癥觀察包括疼痛、出血、尿潴留、傷口水腫、肛門墜脹等。疼痛：采用視覺模擬疼痛（visual analogue scale,VAS）[3]評分法觀察術(shù)后24 h及1周內(nèi)排便時疼痛程度，0分為無痛，10分為最痛。出血：采用癥狀記分法[4]觀測出血情況，0分為無出血或草紙帶血，量小于1 mL；1分為便后滴血或解出淤血，量小于10 mL；2分為出血量大于20 mL。尿潴留：術(shù)后小便解出困難，需導(dǎo)尿。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料正態(tài)分布組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布采用Wilcoxon檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。

2　結(jié)果

兩組治愈率比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組在術(shù)后24 h疼痛指數(shù)、排便疼痛指數(shù)、尿潴留、傷口水腫、肛門墜脹等方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組在傷口出血方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1、表2。

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（±s，n，%)

表2　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（±s，n，%)

注:與對照組比較，aP＜0.05

組別治療組對照組術(shù)后24h疼痛評分4.8±1.6a8.3±2.1術(shù)后排便疼痛評分3.0±1.2a6.8±1.8尿潴留6（11.1）a14（25.9）傷口水腫4（7.4）a13（24.1）肛門墜脹9（16.7）a20（37.0）

3　討論

嵌頓痔是一種發(fā)病急、癥狀重的肛腸疾病?；旌现贪l(fā)生急性嵌頓時，其手術(shù)治療時機目前還存在爭議。傳統(tǒng)認(rèn)為，急性嵌頓痔[5]應(yīng)先藥物治療后手術(shù)治療。孫平良等[6]對嵌頓痔進(jìn)行病理研究證實，混合痔嵌頓后，雖有大量的炎癥細(xì)胞浸潤，但炎癥細(xì)胞浸潤的數(shù)量、種類和深淺度與混合痔并無差異。嵌頓痔僅僅是痔病理發(fā)展的嚴(yán)重階段，故而主張行Ⅰ期手術(shù)治療。

混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式。手術(shù)方法雖簡單、效果穩(wěn)定，其缺點是切開后造成的廣泛的裸露區(qū)經(jīng)常導(dǎo)致瘢痕形成和纖維化狹窄，術(shù)后疼痛明顯，出血較多，愈合慢、并發(fā)癥多。近年來，隨著對痔本質(zhì)的進(jìn)一步認(rèn)識，其本質(zhì)為肛墊病理性肥大，隨著病情發(fā)展，生理功能及病理解剖均為不可逆轉(zhuǎn)的。

RPH又稱負(fù)壓膠圈套扎術(shù)，是利用自動痔瘡套扎器對痔施行套扎治療術(shù)，其治療原理為，經(jīng)套扎器自動套扎過度松弛的痔上黏膜及內(nèi)痔組織進(jìn)行清除，并在標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓下，選擇套扎適宜的組織，從而減少鉗夾不當(dāng)引起的損傷。手術(shù)借助瘢痕的收縮，上提肛墊并將其固定，同時對內(nèi)痔供血阻斷，從而減少脫垂及出血現(xiàn)象的發(fā)生[7]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，單純RPH術(shù)后，仍會有部分痔塊殘留造成肛門部不適，且患者術(shù)后多有心理及生理上的不適，因此有必要采取聯(lián)合手術(shù)的方法，達(dá)到恢復(fù)肛門正常解剖狀態(tài)的目的。

消痔靈是目前最理想的血管和組織粘連硬化劑，注入內(nèi)痔后，通過產(chǎn)生無菌性炎癥栓塞，可達(dá)到收斂、止血、抑菌、使痔核硬化萎縮的目的[8]。我們在臨床工作中體會到，在套扎膠圈近端注入少量的消痔靈注射液，既可防止膠圈的滑脫，又能加速痔組織的脫落、痔血管的閉塞，而且數(shù)日后套扎黏膜脫落時，其基底部及周圍黏膜和黏膜下組織已被藥液炎性粘連固定，可有效減少繼發(fā)性大出血。此外，在消痔靈注射液中加入利多卡因麻醉劑，減輕了痔套扎后疼痛不適的癥狀。

我們采用三聯(lián)術(shù)式治療嵌頓痔，相對于傳統(tǒng)手術(shù)方法，其優(yōu)勢是精確定位、負(fù)壓吸引，安全、微痛、治療效果好，不破壞直腸與肛管的正常結(jié)構(gòu)和外觀，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版) [J].中華胃腸外科雜志，2006，9(5)：461-463.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：137.

[3]Shalaby R，Ddsoky A.Randomized clinical trial of stapled versus?Milligan.Morgan haemorrhojdectomy[J].Br J Surg，2001，88(8)：1049-1053.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：78.

[5]胡伯虎，李寧漢.實用痔瘺學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：217-218.

[6]孫平良，肖振球，尹雪曼.嵌頓痔的臨床病理研究[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，6(1):8-11.

[7]岑建群.RPH配合傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎法治療混合痔的體會[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15(6)：396-398.

[8]楊樂.淺析消痔靈注射液治療痔瘡的安全性風(fēng)險[J].中國藥物警戒，2012，9(5)：297-298.

（收稿：2015-08-18修回：2015-10-24）

（責(zé)任編輯司呈泉）

R657.1+8

A

1007-6948(2015)06-0622-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.025

1.河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸二科（石家莊050051）

2.河北省石家莊市藁城區(qū)增村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科（石家莊 050000）