李　亮，王光霞，周振理

病例報(bào)告

三維超聲診斷幽門(mén)管腺癌1例

李亮1,2，王光霞2，周振理3

胃癌；幽門(mén)管；超聲診斷

1　臨床資料

患者男性，57歲。因間斷腹脹痛1年入院。無(wú)誘因自覺(jué)上腹部脹痛，排氣不暢。急診B超見(jiàn)大量胃潴留，給予對(duì)癥治療，癥狀未見(jiàn)緩解。復(fù)查超聲，空腹胃腔內(nèi)可見(jiàn)潴留液回聲（圖1），胃竇至幽門(mén)部胃壁增厚，胃竇部最大厚徑約0.88 cm，壁層結(jié)構(gòu)可見(jiàn)。幽門(mén)部壁增厚不規(guī)則（圖2），最大厚徑約1.60 cm，部分呈低回聲，壁層結(jié)構(gòu)消失。三維超聲可見(jiàn)直徑約1.8 cm的強(qiáng)回聲凹陷，侵及黏膜下層（圖3）。并可見(jiàn)幽門(mén)管狹窄（圖4），直徑約0.58 cm，幽門(mén)部可見(jiàn)胃液通過(guò)。三維超聲診斷：胃潴留；胃竇部壁增厚，性質(zhì)待查（考慮炎性病變）；胃幽門(mén)部壁不規(guī)則增厚伴幽門(mén)管狹窄，性質(zhì)待查（考慮惡性病變）。CT診斷：胃壁增厚伴幽門(mén)梗阻，不除外胃竇部腫物。術(shù)中探查見(jiàn)胃竇部腫物伴局部增厚，質(zhì)軟，向周?chē)?rùn)生長(zhǎng)造成胃竇部狹窄（圖5）。診斷胃竇癌，行胃癌根治術(shù)。病理診斷：次全切胃，小彎長(zhǎng)9 cm，大彎長(zhǎng)15 cm。切面幽門(mén)管處狹窄，直徑0.6 cm。該處中央凹陷，面積2 cm×1.5 cm，周邊黏膜放射狀，該處胃壁增厚達(dá)1.4 cm，對(duì)應(yīng)漿膜面連有黃褐色組織，大小2 cm×2 cm×0.7 cm。切面略呈分葉狀。鏡下示（圖6）幽門(mén)管浸潤(rùn)性中分化腺癌，癌已侵黏膜下層，胃體及十二指腸球側(cè)斷端未見(jiàn)癌；小彎、大彎網(wǎng)膜淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌；胃竇重度萎縮性胃炎伴重度腸化。

2　討論

圖1　二維超聲示胃潴留　

圖2　二維超聲示胃幽門(mén)部壁不規(guī)則增厚

圖3　箭頭示胃癌已侵及黏膜下層

圖4　箭頭示幽門(mén)管狹窄

圖5　術(shù)中所見(jiàn)胃幽門(mén)腫物致幽門(mén)管狹窄

圖6　病理示幽門(mén)管浸潤(rùn)性中分化腺癌

胃癌是指發(fā)生在胃上皮組織的惡性腫瘤，95%為腺癌，好發(fā)于胃竇部[1]。在我國(guó)位居消化系統(tǒng)腫瘤的首位[2]。胃癌起病隱匿，早期常因無(wú)明顯癥狀而漏診，易轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，預(yù)后較差[3]。胃癌的大體分型：（1）早期胃癌。癌組織局限于黏膜層和黏膜下層，無(wú)論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱(chēng)為早期胃癌。其分型簡(jiǎn)化為隆起型、平坦型、凹陷型。（2）進(jìn)展期胃癌。癌組織浸潤(rùn)達(dá)肌層或漿膜層，稱(chēng)為進(jìn)展期胃癌，也稱(chēng)為中、晚期胃癌。Borrmann分型-I型（巨塊型、息肉樣型）腫瘤向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)，隆起明顯，外形可呈巨塊狀、息肉狀、蕈傘狀或菜花狀，基底較寬大，邊界較清楚。Ⅱ型（局限潰瘍型）腫瘤邊緣隆起，中心為較大潰瘍，呈環(huán)堤狀，腫瘤界限尚清楚。Ⅲ型（浸潤(rùn)潰瘍型）腫瘤邊緣隆起，中心為較大潰瘍，但環(huán)堤狀隆起部分被浸潤(rùn)破壞，呈“潰堤狀”，周?chē)缦薏簧跚宄[瘤細(xì)胞實(shí)際浸潤(rùn)范圍超過(guò)肉眼所見(jiàn)界限。Ⅳ型（彌漫浸潤(rùn)型）分為淺表浸潤(rùn)型和胃壁浸潤(rùn)型，前者主要侵及黏膜及黏膜下層，肌層不受侵犯，極少發(fā)生潰瘍，而后者侵及胃壁全層，同時(shí)有間質(zhì)纖維組織增生，使胃壁增厚如皮革狀，稱(chēng)“皮革胃”。Ⅴ型包括不能列入Borrmann I-Ⅳ型的其他混合類(lèi)型及由異位上皮或腺體發(fā)生的腫瘤。組織學(xué)分型是以癌的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形狀和分化程度為依據(jù)，WHO分型為腺癌（包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）、腺鱗癌、鱗癌、類(lèi)癌、未分化癌、不能分類(lèi)的癌[4-5]。

胃癌聲像圖表現(xiàn)：（1）早期胃癌。胃壁局限性低回聲增厚或隆起，其黏膜層與黏膜肌層層次被破壞，紊亂不清，黏膜下層連續(xù)完整，病變處胃蠕動(dòng)減弱，有僵硬感。（2）進(jìn)展期胃癌。癌腫侵犯肌層是其特征，胃壁層次紊亂破壞，黏膜下層中斷消失，甚至穿透漿膜向胃外生長(zhǎng)。腫瘤絕大多數(shù)為低回聲，不同類(lèi)型胃癌超聲不同表現(xiàn)：①隆起型。為向胃腔內(nèi)生長(zhǎng)的局限而不規(guī)則的腫塊。②潰瘍型。腫瘤表面形成明顯潰瘍。③彌漫浸潤(rùn)型。癌組織在胃內(nèi)廣泛浸潤(rùn)，大部分或全部胃壁增厚，稱(chēng)“皮革胃”，此型預(yù)后較差。（3）較大腫瘤可出現(xiàn)胃腔狹窄或胃潴留以及周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，主要是腹腔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（4）幾種特殊類(lèi)型的胃癌：①賁門(mén)癌?？崭箳卟闀r(shí)賁門(mén)環(huán)明顯增大，形態(tài)不規(guī)整，賁門(mén)管前后徑大于20 mm，呈明顯“靶環(huán)征”改變，其中央強(qiáng)回聲線變窄常偏離中心?？诜煊皠r(shí)動(dòng)態(tài)觀察可見(jiàn)造影劑通過(guò)賁門(mén)緩慢受阻，呈現(xiàn)食管下段略擴(kuò)張，有造影劑停留。②幽門(mén)管癌。癌腫位于幽門(mén)管，與十二指腸球部相鄰，常合并幽門(mén)孔關(guān)閉不良或幽門(mén)不全梗阻。③殘胃癌。是指胃良性病變胃切除術(shù)后5年以上殘胃部分發(fā)生的癌腫或胃癌術(shù)后15年以上發(fā)生的第二個(gè)原發(fā)腫瘤，好發(fā)于吻合口[6-7]。

本例以大量胃潴留就診，超聲準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶位置，即胃竇部壁增厚，性質(zhì)待查（考慮炎性病變）；胃幽門(mén)部壁不規(guī)則增厚伴幽門(mén)管狹窄，性質(zhì)待查（考慮癌）。不僅提示了病灶部位，而且還準(zhǔn)確提示了病因（病理示幽門(mén)管浸潤(rùn)性中分化腺癌，胃竇重度萎縮性胃炎伴重度腸化）。超聲檢查與病理達(dá)到了高度的一致，為臨床確定治療方案起到了指導(dǎo)性的作用。更加值得肯定的是，我們通過(guò)進(jìn)行三維超聲掃查，準(zhǔn)確提示了幽門(mén)管狹窄的程度（可見(jiàn)幽門(mén)管狹窄，直徑約0.58 cm），定位了潰瘍的位置及大小，并提示了腫瘤浸潤(rùn)的深度（三維超聲可見(jiàn)直徑約1.8 cm的強(qiáng)回聲凹陷，侵及黏膜下層），這也與病理診斷（幽門(mén)管處狹窄，直徑0.6 cm，該處中央凹陷，面積2 cm×1.5 cm，周邊黏膜放射狀，癌已侵黏膜下層）達(dá)到了高度的一致。因此，我們認(rèn)為，三維超聲檢查不僅可以診斷胃腫瘤，并可提示胃腫瘤的大小、位置及浸潤(rùn)程度，可對(duì)臨床治療起到很好的指導(dǎo)作用。加之超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)傷、檢查時(shí)間短、價(jià)廉、無(wú)放射線輻射、可任意斷面反復(fù)掃查，較胃鏡、X線鋇餐造影及CT等更易于接受，故可用于大規(guī)模胃病普查工作。在腹部常規(guī)肝、膽、胰、脾檢查的同時(shí)，只要我們認(rèn)真仔細(xì)地對(duì)胃進(jìn)行觀察，就會(huì)發(fā)現(xiàn)一些良性或惡性胃壁增厚性病變。我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)，將超聲檢查作為胃病的首選普查方法，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高胃腸腫瘤的早期診斷率。

[1]Badea R,Neciu C,Iancu C,et al.The role of i.v.and oral contrast enhanced ultrasonography in the characterization of gastrictumors. Apreliminary study[J].Med Uhrason,2012,14(3)：197-203.

[2]鄭芝田.胃腸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：446.

[3]Kwee RM，Kwee TC.Imaging in assessing lymph node statusin gas?tric cancer[J].Gastric Cancer，2009，12(1)：6-22.

[4]周振理，袁紅霞.中西醫(yī)結(jié)合胃腸病學(xué)[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2009:299-300.

[5]Cardoso R，Coburn N，Seevaratnam R，et al.A systematic review and meta-analysis of the utility of EUS for preoperative staging for gastric cancer[J].Gastric Cancer，2012，15(1)：19-26.

[6]王麗萍.超聲診斷在胃癌分期中臨床表現(xiàn)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（22）：38-39.

[7]Hofisoko E，Tsushima Y，Taketomi-Takahashi A，et al.Essential pre-treatment imaging examinations in patients with endoscopieal?ly-diagnosed early gastric cancer.BMC Med Inform Decis Mak，2010，10(1)：33.

（收稿：2015-02-06修回：2015-12-10）

（責(zé)任編輯齊清會(huì)）

R735.2

A

1007-6948(2015)06-0624-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.026

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（天津 300193）

2.天津市南開(kāi)醫(yī)院（天津 300100）