蔡　錨，胡萬(wàn)樂，劉長(zhǎng)寶

荷包鉗在直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

蔡錨，胡萬(wàn)樂，劉長(zhǎng)寶

目的：評(píng)價(jià)荷包鉗替代閉合器在直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用。方法：回顧分析196例直腸癌患者的臨床資料，其中應(yīng)用荷包鉗關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸97例（觀察組），應(yīng)用直線切割閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸99例（對(duì)照組），行標(biāo)準(zhǔn)全直腸系膜切除術(shù)（TME）切除，比較兩者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組無(wú)手術(shù)死亡，病理檢查切緣均陰性，術(shù)后未出現(xiàn)吻合口出血，觀察組發(fā)生吻合口瘺1例，對(duì)照組7例。結(jié)論：荷包鉗替代直腸切割閉合器在直腸癌保肛手術(shù)中安全可靠。

直腸癌；保肛手術(shù)；閉合器；荷包鉗

結(jié)直腸癌在癌癥中的發(fā)病率約為9.7%，居全國(guó)惡性腫瘤第3位[1-2]。在治療直腸癌的各種術(shù)式中，Dixon術(shù)因其術(shù)后肛門功能良好而在直腸癌手術(shù)中受推崇。雙吻合技術(shù)的出現(xiàn)，為低位直腸癌的保肛手術(shù)提供便利，但費(fèi)用較高。我們于2008年1月—2012年12月行直腸癌手術(shù)共196例，其中用荷包鉗關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸97例作為觀察組，用直線切割閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸99例作為對(duì)照組，現(xiàn)回顧性將手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共I、II、III期直腸癌患者196例，男112例，女84例；年齡35～82歲，中位年齡61歲。根據(jù)2014年NCCN指南分期，III期98例，II期78例，I期20例。腫瘤距肛門距離為4～12 cm，中位距離7 cm。回顧性分為兩組，其中應(yīng)用荷包鉗關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸97例（觀察組），應(yīng)用直線切割閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸99例（對(duì)照組）。兩組術(shù)前均未行新輔助放化療，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。手術(shù)方案均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲患者或患者授權(quán)者知情同意。

1.2手術(shù)方法采用29#或33#強(qiáng)生吻合器。遵循無(wú)瘤原則，先結(jié)扎根部血管，采用全直腸系膜切除術(shù)(TME)技術(shù)充分游離直腸至腫瘤下3 cm。將此處腸管裸化1～2 cm，于近端距腫瘤8～10 cm處切斷乙狀結(jié)腸。荷包鉗鉗夾，荷包縫合結(jié)腸腸管，切斷消毒殘端，置入吻合器頭端，底座中心桿收緊荷包。于腫瘤下約2～3 cm處用大直角鉗鉗夾，直腸遠(yuǎn)端大量碘伏水沖洗。觀察組在大直角鉗下方處用荷包鉗鉗夾，離斷腸管，荷包線縫合封閉直腸遠(yuǎn)端；而對(duì)照組則直接用直線切割閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸。于肛門處插入吻合器器身，旋轉(zhuǎn)吻合器中心連接處，從直腸斷端穿出。中心桿結(jié)合上底座，對(duì)準(zhǔn)腸管位置，予以激發(fā)行腸管吻合。檢查吻合口上下有無(wú)缺損及薄弱，常規(guī)吻合口處漿肌層加固6～8針。留置肛管，引流管置于吻合口上方1 cm處經(jīng)腹膜外引出。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口瘺、切口感染、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組均成功完成直腸癌根治術(shù)。觀察組3例荷包線撕脫，以慕絲線加固荷包縫合成功。觀察組出現(xiàn)吻合口瘺1例，通過(guò)引流沖洗治愈；對(duì)照組出現(xiàn)吻合口瘺7例，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。在手術(shù)時(shí)間（觀察組平均為131.2 min，對(duì)照組平均為131.3 min）、術(shù)中出血量（觀察組平均為62 mL，對(duì)照組平均為60 mL）、住院天數(shù)（觀察組平均為19.5 d，對(duì)照組平均為19.6 d）、肛門排氣時(shí)間（觀察組平均為2.9 d，對(duì)照組為2.9 d）兩組相近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組出現(xiàn)切口感染3例，對(duì)照組出現(xiàn)切口感染5例，均予以換藥后愈合，分析比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組未發(fā)現(xiàn)吻合口出血及吻合口狹窄。到隨訪時(shí)，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)病例。肝肺轉(zhuǎn)移觀察組有49例，對(duì)照組有48例，兩組比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表2）

3　討論

結(jié)直腸癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。WHO公布的2012年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)為世界結(jié)直腸癌新發(fā)與死亡病例最多的國(guó)家[1]。1982年，Heald等[3]首先提出TME的概念。癌腫未侵入淋巴時(shí)，直腸系膜內(nèi)已有癌巢的存在。過(guò)去直腸手術(shù)中，為防止骶前出血而遠(yuǎn)離骶前在直腸系膜內(nèi)的鈍性分離，導(dǎo)致系膜切除不完全，腫瘤細(xì)胞殘留，是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因。TME可以根除傳統(tǒng)手術(shù)中直腸系膜切除不全、系膜內(nèi)癌灶殘留的隱患，有效降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料的比較

表2　兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組統(tǒng)計(jì)值P值n 手術(shù)時(shí)間（min）131.2±19.8 131.3±19.6 t=0.027 0.978術(shù)中出血量（mL）62±44 60±46 t=0.412 0.681住院天數(shù)（d）19.5±2.6 19.6±5.5 t=0.298 0.766肛門排氣（d）2.9±0.8 2.9±0.8 t=0.28 0.78術(shù)后并發(fā)癥（n）吻合口出血　吻合口狹窄　吻合口瘺　切口感染術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移術(shù)后局部復(fù)發(fā)97 99 0 0 0 0 1 7 5 3 0 0 χ2=4.565 0.035 χ2=0.565 0.349肝肺轉(zhuǎn)移49 48 χ2=0.081 0.886

在直腸癌的治療手術(shù)術(shù)式上，以Dxion術(shù)和Mile術(shù)為主。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量的追求，保肛手術(shù)逐漸成為廣大患者的訴求。在Dixon術(shù)中，由于全直腸系膜切除和盆腔自主神經(jīng)保留，使直腸癌保肛手術(shù)在腫瘤根治和生存治療之間達(dá)到較為良好的平衡。近幾年提出的極限保肛手術(shù)，是指對(duì)極低位（腫瘤下緣距離齒狀線≤4 cm）和肛管癌施行保肛手術(shù)，即從TME到經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)。實(shí)際上，在2005年以后，對(duì)于極低位直腸/肛管癌的遠(yuǎn)端游離技術(shù)就已經(jīng)得到了大家的重視，并在隨后的數(shù)年之間證明了其具有臨床價(jià)值和腫瘤學(xué)效果[4]。從現(xiàn)有臨床長(zhǎng)期報(bào)道[5]看，經(jīng)過(guò)保肛治療的極低位直腸/肛管癌患者，可以獲得與傳統(tǒng)的腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)一樣的效果，而且患者對(duì)于重建肛門的接受程度也較好。對(duì)于直腸癌保肛手術(shù)導(dǎo)致的低位吻合綜合征，采用結(jié)腸儲(chǔ)留袋肛管吻合術(shù)，取到較好效果[6]。

低位直腸癌的新輔助治療是目前研究的熱點(diǎn)，對(duì)哪種病人進(jìn)行新輔助及如何實(shí)施新輔助仍有爭(zhēng)議[7]。III期患者可受益，但I(xiàn)I期患者對(duì)新輔助治療的益處并不明確[8-9]。由于新輔助放化療導(dǎo)致腸壁僵硬水腫，局部界限不清，腸壁裸化徹底困難，通常直接用閉合器閉合殘端，故不在本文討論范圍之內(nèi)。

保肛手術(shù)由于手法吻合操作費(fèi)事，大多采用器械吻合。埃及Fayek統(tǒng)計(jì)，直腸癌Dixon手術(shù)中手工吻合結(jié)直腸斷端，平均耗時(shí)19.7 min。較器械吻合平均延長(zhǎng)10 min，同樣安全可靠[10]。但對(duì)大多數(shù)術(shù)者來(lái)講，手術(shù)縫合難度大，尤其腫瘤低位保肛。目前國(guó)內(nèi)多采用雙吻合法，2014年結(jié)直腸切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識(shí)中指出，顯露遠(yuǎn)端直腸切斷處腸壁后，依據(jù)切斷處位置距離肛門遠(yuǎn)近及術(shù)者習(xí)慣，選擇應(yīng)用荷包鉗、切割吻合器等切斷及閉合腸管；亦可以將腫瘤及遠(yuǎn)端直腸自肛門外翻拖出。選擇合適位置切斷、閉合腸管后，將腸管送回[11]。采用單吻合法，用荷包鉗替代直腸切割閉合器，有助于降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且操作相對(duì)簡(jiǎn)便，值得推廣。

國(guó)內(nèi)也有報(bào)道用荷包鉗替代直線切割閉合器的方法。王崇樹等[12]報(bào)道245例中低位直腸癌，低位前切除106例，超低位前切除117例，結(jié)腸肛管吻合術(shù)22例，切緣均無(wú)腫瘤殘留。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺10例（4.1%），均經(jīng)橫結(jié)腸造瘺后痊愈。我科采用荷包鉗的吻合口瘺發(fā)生率為1%左右，考慮有以下原因：（1）術(shù)中遠(yuǎn)端腸管裸化徹底，降低了吻合口出血的發(fā)生率。同時(shí)，吻合時(shí)直視下腸系膜組織不容易帶入吻合口處，而且行吻合口處加固確切。（2）吻合口處漿肌層加固1周，一般需6～8針。如吻合口位置較高，可用食指探查吻合口，確保吻合口無(wú)狹窄。如吻合口位置低，可經(jīng)肛門探查。（3）如術(shù)前存在不全梗阻，腸道準(zhǔn)備欠佳，可將腸內(nèi)容物擠入擬切除腸道，減少術(shù)后吻合口處糞便污染。（4）如腫瘤較大，盆腔內(nèi)視野暴露欠清，無(wú)法直視下用荷包鉗鉗夾腸管，可再用大直角鉗鉗夾，移除標(biāo)本后再用荷包鉗。（5）荷包鉗上齒完全，確保荷包吻合質(zhì)量。

我們采用荷包鉗替代閉合器97例，有3例出現(xiàn)荷包線撕脫。分析原因，可能腫瘤位置較低，吻合處腸管裸化徹底，荷包線進(jìn)針時(shí)容易拉扯殘端致腸壁局部撕拖，荷包縫合不完整。此時(shí)用慕絲線加固，能完整吻合。1例出現(xiàn)吻合口瘺，對(duì)癥治療后愈合。97例未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口狹窄。

我們采用荷包鉗替代閉合器，有以下體會(huì)：（1）骨盆狹小者，用閉合器難以在直腸遠(yuǎn)端閉合，如腸管裸化徹底，反而用荷包鉗鉗夾容易吻合。（2）術(shù)中需常規(guī)裸化腸管，減少吻合處直腸的厚度和寬度。（3）荷包縫合進(jìn)針及出針勿損傷盆腔內(nèi)組織，可采用壓腸板于出針處推擋暴露，將針旋轉(zhuǎn)拔出荷包鉗。（4）直腸遠(yuǎn)端操作需輕柔，如拉扯過(guò)多，易導(dǎo)致荷包鉗處直腸殘端部分滑脫，荷包縫合不完全。此時(shí)需觀察仔細(xì)，用吻合器在直腸殘端保持一定張力觀察有無(wú)破損，必要時(shí)用慕絲針線加強(qiáng)，確保吻合效果。（5）用荷包鉗替代直線切割閉合器，吻合時(shí)由原來(lái)的點(diǎn)對(duì)線吻合，變?yōu)辄c(diǎn)對(duì)點(diǎn)吻合，消除了盲腔，吻合效果更好。（6）如果直腸遠(yuǎn)端腸壁肥厚，無(wú)法用荷包鉗鉗夾，如殘端暴露好，可予以離斷后改用手工荷包縫合。

在超低位吻合中，由于在盆腔操作空間小，荷包鉗比閉合器小，置入荷包鉗比閉合器容易。如患者肛門括約肌較肥厚，從肛門內(nèi)置入吻合器器身有一定難度。如為閉合器閉合直腸殘端，有吻合器器身捅破殘端可能。用荷包鉗行荷包縫合后暫不予打結(jié)，將吻合器器身置入直腸，旋轉(zhuǎn)吻合器中心連接處穿出后再予以打結(jié)，可有效避免這問題。

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（收稿：2015-05-12修回：2015-10-26）

（責(zé)任編輯馬東旺）

R735.3+7

A

1007-6948(2015)06-0609-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.019

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肛腸外科（溫州325000）