李　巖，范華僑

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折

李巖1，范華僑2

目的：探討不同手術(shù)入路經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效。方法：回顧性分析骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折56例患者的臨床資料，采用單側(cè)椎弓根入路29例（單側(cè)組）、雙側(cè)椎弓根入路27例（雙側(cè)組），分析比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥滲漏率、術(shù)后腰背部疼痛及再發(fā)臨近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果：?jiǎn)蝹?cè)組手術(shù)時(shí)間(34.6±7.4)min，雙側(cè)組(56.0±10.0)min（P＜0.05）；單側(cè)組術(shù)中骨水泥輕微滲漏4例(13.8%)，雙側(cè)組2例(7.4%，P＞0.05）；兩組術(shù)后腰背部疼痛評(píng)分均開始降低，術(shù)后4個(gè)月雙側(cè)組評(píng)分顯著低于單側(cè)組(P＜0.05)；單側(cè)組發(fā)生臨近椎體再發(fā)骨折4例，雙側(cè)組2例(P＞0.05)。結(jié)論：雙側(cè)入路PVP對(duì)緩解患者遠(yuǎn)期腰背部疼痛更有優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

椎體壓縮骨折；經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；再發(fā)骨折；骨質(zhì)疏松

1984年，法國(guó)Galibert等首次報(bào)告經(jīng)皮椎體成型術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）治療頸椎椎體血管瘤獲得成功。上世紀(jì)90年代開始，PVP被廣泛用于脊柱壓縮骨折的治療[1-2]。骨質(zhì)疏松型椎體壓縮骨折，非手術(shù)治療雖然能夠使骨折愈合，但大多遺留有腰背部疼痛癥狀。PVP可迅速緩解患者骨折后腰背部疼痛癥狀，術(shù)后短期內(nèi)即可下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床帶來的下肢靜脈血栓及墜積性肺炎等風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前PVP有雙側(cè)椎弓根入路和單側(cè)椎弓根入路兩種手術(shù)方式，但對(duì)其緩解遠(yuǎn)期腰背部疼痛的療效及再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。2008年2月—2014年1月，我院采用單側(cè)和雙側(cè)入路治療椎體壓縮骨折56例，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共56例，單側(cè)椎弓根入路29例（單側(cè)組）、雙側(cè)椎弓根入路27例（雙側(cè)組）。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者一般情況比較（n,±s）

表1　兩組患者一般情況比較（n,±s）

組別單側(cè)組雙側(cè)組n 壓縮椎體29 27年齡Median(range) 68(60～79) 67(61～80)性別（M/F）18/11 17/10 T7～12 16 13 L1～5 13 14壓縮程度（%）41.4±5.0 40.2±4.8 VAS評(píng)分8.6±2.1 8.7±2.3

1.2手術(shù)方法俯臥位，腹部懸空。1%利多卡因由穿刺點(diǎn)皮膚向椎弓根方向行軟組織全層局部浸潤(rùn)麻醉。取椎弓根外上方（椎弓根投影左側(cè)11點(diǎn)、右側(cè)2點(diǎn)）皮膚處為穿刺點(diǎn)，一般位于棘突旁2～3 cm。單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮穿刺，確保在針尖到達(dá)椎體前中1/3時(shí)，X線透視穿刺針尖到達(dá)或接近棘突中線。采用雙側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮穿刺，在針尖到達(dá)椎體前中1/3時(shí)，穿刺針尖同時(shí)位于棘突中線與椎弓根之間[4]。將聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）粉劑、液態(tài)單體按3∶2根據(jù)用量調(diào)制適量的骨水泥，每椎注入骨水泥量約2～7 mL。選取糨糊狀態(tài)早期，在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下，將骨水泥通過加壓注射器注入到椎體內(nèi)。推注過程中應(yīng)注意保持緩慢，不可暴力推注，如出現(xiàn)注射困難或外滲，調(diào)節(jié)針頭位置及方向。如出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏，立即停止推注。C形臂X線機(jī)觀察確認(rèn)骨水泥填充滿意。

1.3隨訪及疼痛評(píng)分入院后先進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分。術(shù)后24 h、1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月對(duì)患者腰背部疼痛進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)，同時(shí)記錄是否再次發(fā)生臨近胸腰椎骨折及發(fā)生骨折的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法患者年齡、VAS疼痛評(píng)分、隨訪時(shí)間等計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，如為正態(tài)分布或近似正態(tài)分布則采用(±s)表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。男女比例、骨水泥滲漏等計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用列卡方檢驗(yàn)，雙側(cè)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有統(tǒng)計(jì)應(yīng)用Stata 11.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間單側(cè)組手術(shù)時(shí)間(34.6±7.4)min，雙側(cè)組(56.0±10.0)min（P＜0.05）。見圖1。

圖1　兩組手術(shù)時(shí)間分布

2.2滲漏率單側(cè)組術(shù)中骨水泥輕微滲漏4例(13.8%)，雙側(cè)組2例(7.4%，P＞0.05）。

2.3VAS評(píng)分兩組術(shù)后腰背部疼痛VAS評(píng)分均開始下降。術(shù)后4個(gè)月時(shí)，雙側(cè)VAS評(píng)分顯著低于單側(cè)組(P＜0.05)。見圖2。

圖2　兩組VAS評(píng)分變化趨勢(shì)比較

2.4再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)單側(cè)組術(shù)后發(fā)生臨近椎體再發(fā)骨折4例，雙側(cè)組2例(P＞0.05)。

3　討論

來自北美的流行病學(xué)資料顯示，每年美國(guó)大約有7.5萬例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，約有25%的老年患者一生中至少發(fā)生過一次椎體壓縮骨折[5]。壓縮骨折的發(fā)生主要是，由于老年患者體內(nèi)鈣流失過多，骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，當(dāng)出現(xiàn)外傷時(shí)，胸腰段椎體被壓縮。胸腰椎壓縮性骨折多是穩(wěn)定性骨折，無神經(jīng)損傷癥狀，少數(shù)椎體楔形嚴(yán)重，位于脊椎后方的附件，即椎弓可有張力性損傷，則表現(xiàn)為不穩(wěn)定骨折。非手術(shù)治療雖然可在一定程度緩解疼痛癥狀，達(dá)到骨折愈合目的，但常常需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，給生活帶來諸多不便。同時(shí)，此類治療并不能恢復(fù)已壓縮的椎體高度，骨折愈合后常常遺留有腰背部疼痛的癥狀。對(duì)于老年人，如果長(zhǎng)期臥床，無疑增加了發(fā)生下肢靜脈血栓、墜積性肺炎以及泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。

PVP近年來被廣泛用于治療老年椎體壓縮性骨折，療效較為確切，可以迅速緩解癥狀，并恢復(fù)椎體丟失高度。PVP有單側(cè)和雙側(cè)入路，目前對(duì)于椎體壓縮骨折，應(yīng)采取單側(cè)或雙側(cè)入路并無定論[6-7]。寇劍銘[8]等人回顧性分析了經(jīng)皮單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效，共納入分析了32例患者。研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮單側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，術(shù)中掌握好進(jìn)針角度、骨水泥推注時(shí)機(jī)及技巧，既可取得良好的骨水泥彌散效果，又能降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。同時(shí)獲得了滿意的臨床療效，并可顯著緩解患者腰背部疼痛。潘文明等人[9]應(yīng)用雙側(cè)入路PVP對(duì)椎體壓縮骨折患者進(jìn)行治療，研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮雙側(cè)椎弓根穿刺單球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松骨折，可有效緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度，糾正脊柱后凸畸形，改善生活質(zhì)量，取得滿意的臨床療效。同時(shí)，手術(shù)中只使用一個(gè)球囊，可以有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。單獨(dú)對(duì)單側(cè)和雙側(cè)入路PVP治療椎體壓縮骨折的臨床研究，均顯示其臨床療效確切，可快速緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度。但關(guān)于單側(cè)與雙側(cè)入路比較的文章報(bào)道較少[10-11]。本研究對(duì)近年來我院收治的采用單側(cè)和雙側(cè)入路PVP治療老年椎體壓縮骨折的臨床病例進(jìn)行了分析，探討兩種手術(shù)方式對(duì)患者的臨床療效及術(shù)后疼痛緩解程度有無差別。結(jié)果顯示，雙側(cè)入路PVP對(duì)緩解患者遠(yuǎn)期腰背部疼痛更有優(yōu)勢(shì)，但其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。兩組患者術(shù)中骨水泥滲漏率及術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。研究結(jié)果說明，雙側(cè)入路PVP在遠(yuǎn)期疼痛緩解方面優(yōu)于單側(cè)入路，而其他療效方面并無明顯差異。

但本研究為回顧性研究，容易受到病例選擇、信息偏倚及主觀疼痛判斷或痛閾差別等的影響，同時(shí)納入的病例數(shù)也相對(duì)較少，統(tǒng)計(jì)效能較低[12]。因此，有條件的情況下，建議進(jìn)行大規(guī)模前瞻性多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究，進(jìn)一步評(píng)估單側(cè)與雙側(cè)入路治療椎體壓縮骨折的臨床療效、安全性及其對(duì)患者疼痛的影響[13-14]。

[1]Simony A,Hansen EJ,Gaurilcikas M,et al.Pain reduction after percutaneous vertebroplasty for myeloma-associated vertebral frac?tures[J].Dan Med J,2014,61(12):A4945.

[2]黃昊,何仕誠(chéng),方文,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松疼痛性椎體壓縮骨折的臨床療效分析 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(27): 2119-2122.

[3]孫良業(yè),呂波,鳳曉翔,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效分析[J].山東醫(yī)藥,2014,54 (12):54-56.

[4]王晶,李貴濤,孫鴻濤,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折疼痛療效分析 [J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2012,54(6): 410-412.

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（收稿：2015-07-16修回：2015-10-20）

（責(zé)任編輯韓 慧）

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法記述要求

統(tǒng)計(jì)學(xué)符號(hào)一律按GB 3358-1982《統(tǒng)計(jì)學(xué)名詞及符號(hào)》的有關(guān)規(guī)定，采用斜體排印。常用的符號(hào)有：(1)樣本的算術(shù)平均數(shù)(中位數(shù)仍用M)，(2)標(biāo)準(zhǔn)差用s，(3)標(biāo)準(zhǔn)誤用sx，(4)t檢驗(yàn)用t，(5)F檢驗(yàn)用F，(6)卡方檢驗(yàn)用希文小寫χ2，(7)相關(guān)系數(shù)用r，(8)自由度用希文小寫υ，(9)概率用P。對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、資料特點(diǎn)和分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件及分析目的，選用合適的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)和散布圖，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用簡(jiǎn)單直線回歸分析；對(duì)具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)回歸分析資料，不應(yīng)簡(jiǎn)單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的記述不能籠統(tǒng)記錄為SPSS或SAS軟件，而應(yīng)寫明所用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的具體名稱，如：成組設(shè)計(jì)資料均數(shù)比較的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗(yàn)等，必要時(shí)給出統(tǒng)計(jì)量的具體值（如：t=4.35，χ2= 5.33，F(xiàn)=12.09等）；在用不等式表示P值時(shí)，一般情況下選用P＞0.05、P＜0.05和P＜0.01 3種表達(dá)方式，無須再細(xì)分。當(dāng)涉及到總體參數(shù)（如總體均數(shù)、總體率等）時(shí)，在給出顯著性檢驗(yàn)結(jié)果的同時(shí)，再給出95%可信區(qū)間。

R683.2

A

1007-6948(2015)06-0614-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.021

重慶永川區(qū)科委軟科學(xué)研究項(xiàng)目（YCSTC2012BE5032）

1.天津市北辰醫(yī)院骨科（天津 300400）

2.重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院骨科（重慶 402160）