黃法江 樓朝明 黃生強 胡敏敏

PKRP聯(lián)合PKEP治療良性前列腺增生的療效觀察

黃法江 樓朝明 黃生強 胡敏敏

目的 探討經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除（PKRP）聯(lián)合剜除術（PKEP）治療良性前列腺增生（BPH）的療效和安全性。方法 BPH患者45例經(jīng)尿道置入前列腺雙極等離子電切鏡，常規(guī)切除中葉和左右側葉部分前列腺組織（無須切至包膜），再以精阜為標記，于5、7點鐘處側葉遠端近精阜處點切的方法找到包膜。用剜除術的方法分別剜除左右側葉，遇到困難即終止剜除，不剝離12點的前列腺組織，切除已剝離的組織，再以包膜為界面，逐步切除尚未剝離的組織，直至完全切除。結果 45例患者均手術成功。術后住院時間5～7d，拔管后均排尿良好，術后最大尿流率20～36ml/s，平均（28.8±5.27）ml/s，IPSS評分（4.5±2.1）分。與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論 經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除聯(lián)合剜除術治療BPH安全有效，值得臨床推廣。

經(jīng)尿道等離子前列腺切除術 經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術 良性前列腺增生

良性前列腺增生（BPH）在中老年男性患者中較為常見，目前研究認為經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術（PKEP）與經(jīng)尿道雙極等離子電切術（PKRP）的療效相似。但前者手術切除更徹底，手術時間更短，出血更少，安全性更高，但手術難度相對較大，對初學者掌握有一定難度，作者自2011年5月至2013年10月應用PKRP聯(lián)合PKEP治療BPH 45例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組45例，年齡55～85歲，平均70.5歲。術前常規(guī)行直腸指檢、彩色B超檢查、血清PSA、尿流動力學檢查、國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質量評分（QOL）等，明確診斷為BPH。排除膀胱頸部梗阻，逼尿肌無力，膀胱過度活動癥及前列腺癌患者。病程2～20年，平均15年。均有不同程度的下尿路梗阻癥狀，既往5-α還原酶抑制劑和α-受體阻滯劑治療效果不佳或拒絕藥物治療，合并尿潴留25例、膀胱結石15例、合并其他基礎疾病如心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病20例。經(jīng)直腸B超檢查計算前列腺重量，方法為前列腺重量=0.546×左右徑×前后徑×上下徑。術前前列腺重量45～115g，平均（75.5±10.5）g，最大尿流率（Qmax）0～10ml/s，平均（5.2±2.3）ml/s，IPSS評分（24.5±4.5）分，QOL評分（5.1±0.6）分，剩余尿量（RUV）（90.2±13.8）ml。

1.2手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。應用英國Gyrus公司雙極等離子電切系統(tǒng)，30°鏡，F(xiàn)27外鞘，360°可旋轉持續(xù)灌注電切鏡，雙極電切環(huán)，切割功率160W，電凝功率80W，采用生理鹽水作為術中遞質和沖洗液，沖洗壓力60cmH2O，不需要負極。監(jiān)視器直視下經(jīng)尿道插入F27電切鏡，依次觀察尿道、外括約肌、精阜、前列腺、膀胱頸及膀胱內(nèi)部情況、雙側輸尿管口位置，測定膀胱頸至精阜距離，評價前列腺各葉增生情況及有無膀胱結石、小梁及憩室等。按前列腺電切的方式，先行切除增生并突入膀胱的中葉及左右側葉部分前列腺組織（無須切至包膜），打開通道，電凝活動性出血，再以精阜為標志，于5、7點處側葉遠端近精阜處點切的方法邊切邊推，找到布滿血管紋路的前列腺包膜，電凝止血，用剜除術的方法分別剜除左右側葉，遇到腺體粘連嚴重剝離困難終止剜除術，用電切法切除已剝離的組織，以包膜為切除平面，逐步徹底切除尚未剝離的前列腺組織直至完全切除。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

45例患者均手術成功。術后常規(guī)膀胱沖洗1～2d，小劑量硬膜外麻醉（鎮(zhèn)痛泵）鎮(zhèn)痛，術后4～5d拔除導尿管后均排尿通暢，術后3個月IPSS評分（4.5±2.1）分，QOL（1.3±0.4）分，RUV（10.2±4.8）ml，Qmax（20～36）ml/s，平均（28.4±5.2）ml/s，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后住院時間5～7d。

3　討論

BPH是引起中老年男性排尿障礙最常見的原因［1］，經(jīng)尿道前列腺電切術是目前公認的泌尿外科微創(chuàng)治療前列腺增生的金標準［2，3］，但仍存在一些缺陷。多數(shù)學者僅能切除整個增生腺體的50%左右［4］，術后5年約14.5%的患者需再次手術［5］。其他并發(fā)癥：如繼發(fā)出血、電切綜合征、膀胱頸攣縮等發(fā)生率亦較高［6］。

Lin［7］等應用等離子雙極行經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術取得了良好效果。利用鏡鞘在增生的前列腺組織與外科包膜之間剝離，模仿開放手術的方式將增生的前列腺組織整體從外科包膜內(nèi)剝離，然后在無血狀態(tài)下從容切除增生的前列腺組織，從而達到或優(yōu)于開放手術的效果，解決了經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）存在的諸多問題［8］。由于增生的前列腺組織與外科包膜之間常有較多粘連或纖維束帶連接，要完整剜除增生的前列腺組織有較大難度；整體剝離的腺體充滿前列腺窩，使狹小的空間更加堵塞，當出現(xiàn)出血時處理更加困難，不易轉為TURP。特別是剝離5點和7點兩側葉時易致包膜穿孔或大出血。本組45例患者，先采用常規(guī)電切的方法切除中葉及部分側葉腺體，使殘余的腺體僅以一薄層附著于包膜，打開通道，擴大視野，再以精阜為標記，于精阜近端6點開始，用剜除術的方法分別剜除左右側葉，遇到腺體粘連剝離困難處終止剜除，用電切方法切除已剝離的組織，然后以包膜為界逐步切除尚未剝離的前列腺組織，直至完全切除，術后效果滿意。

綜上所述，PKRP聯(lián)合PKEP的方法既解決了TURP手術殘余腺體量較多的問題，同時又能避免PKEP術中較難技術。視野開闊，易于掌握，尤其適用于尚未熟練掌握前列腺剜除術的初學者，值得臨床推廣。

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2 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南：山東科學出版社，2004.1175.

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6 Varkarakis J， Bartsch G， Horninger W， et al. Long-term morbibity and mortaliaty of transurethral prostatectomy：a 10-year follow-up.Prostate，2004 58（3）：248～251.

7 Lin C，zhang S，Li H， et al. Transurethral enucleation and reasection of prostate in patients with benign prostatic hyperplasia by plasma Kinetics.J Urol， 2010，84（6）：2440～2445.

8 趙國棟，陳勇，李建新，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術和電切術治療前列腺增生癥狀比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（10）：962～964.

322200 浙江省浦江縣人民醫(yī)院泌尿外科