滕鴻，李岱

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興312000）

噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松吸入治療對(duì)COPD患者肺功能的影響

滕鴻，李岱*

（紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興312000）

目的探討噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/500μg）吸入治療對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者肺功能，6分鐘步行距離及腎上腺皮質(zhì)功能的影響。方法選取2012年7月~2012年12月本院收治的92例COPD患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)應(yīng)用復(fù)方甲氧那明膠囊、鹽酸氨溴索口服液等解痙平喘化痰藥物治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用噻托溴銨 （18μg）1吸，1次/d，聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松（50，500μg）1吸，2次/d。兩組連續(xù)治療6個(gè)月。測(cè)定并比較兩組治療前后的6分鐘步行距離（6MWT）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度值。結(jié)果治療前兩組6分鐘步行距離、FEV1、FEV1%pred比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組治療后的6分鐘步行距離（369.5± 52.3）米，F(xiàn)EV1（1706.4±455.6）mL，F(xiàn)EV1%pred（58.0±10.5）%，對(duì)照組治療后6MWT為（191.4±61.3）米，F(xiàn)EV1（1121.5± 492.7）mL，F(xiàn)EV1%pred（37.2±10.3）%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組治療前后的早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/500μg）吸入治療能有效改善COPD患者的肺功能指標(biāo)及6MWT，增加運(yùn)動(dòng)耐力，并且對(duì)患者的腎上腺皮質(zhì)功能沒(méi)有顯著影響，具有良好的安全性。

COPD；噻托溴銨；沙美特羅/丙酸氟替卡松；肺功能；6分鐘步行試驗(yàn)；腎上腺皮質(zhì)功能

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，嚴(yán)重影響人們身體健康，每年在全球范圍內(nèi)病死人數(shù)約100萬(wàn)[1]。對(duì)于如何治療COPD，目前常規(guī)的解痙平喘化痰等方法，常常療效不佳，患者病情持續(xù)進(jìn)展，肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，預(yù)后很差。本文通過(guò)噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松吸入治療穩(wěn)定期COPD患者，觀察是否能有效改善患者的肺功能、6分鐘步行距離，提高活動(dòng)耐力，同時(shí)觀察長(zhǎng)期吸入治療是否會(huì)對(duì)患者的腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生影響，從而驗(yàn)證其臨床使用的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年7月～2012年12月間來(lái)本院就診的92例穩(wěn)定期COPD患者，按隨機(jī)表分為治療組47例，對(duì)照組45例，其中治療組男29例，女18例，年齡65～77，平均（71±6）歲；對(duì)照組男25例，女20例，年齡66～80，平均（73±7）歲。兩組在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P> 0.05）。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）”[1]中C級(jí)、D級(jí)COPD穩(wěn)定期患者診斷標(biāo)準(zhǔn)。穩(wěn)定期即患者的咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2周內(nèi)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，近1月內(nèi)用過(guò)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑和白三烯受體拮抗劑；β2受體激動(dòng)劑過(guò)敏者。

1.3治療方法 對(duì)照組常規(guī)應(yīng)用復(fù)方甲氧那明膠囊2片，3次/d，鹽酸氨溴索口服液10mL，3次/d等

解痙平喘化痰治療6個(gè)月；治療組在對(duì)照組應(yīng)用藥物的基礎(chǔ)上加用噻托溴銨（18μg）1吸，1次/d，聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/500μg）1吸，2次/d，治療時(shí)間6個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo) 治療前和治療6個(gè)月后進(jìn)行肺功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）。行6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力。6MWT是觀測(cè)患者在6分鐘內(nèi)以最快速度平地行走的距離，可以有效預(yù)測(cè)COPD患者的病情及預(yù)后，客觀地反映患者的實(shí)際活動(dòng)能力，評(píng)價(jià)COPD患者的活動(dòng)耐力。測(cè)定治療前1天及治療6個(gè)月后患者早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度值。比較兩組患者治療前后的FEV1，F(xiàn)EV1%pred，6分鐘步行距離，血漿皮質(zhì)醇濃度。肺功能檢查采用PONY FX C09062-01-99肺功能檢測(cè)儀。血漿皮質(zhì)醇試劑盒由天津德普公司提供，采用放射免疫固相法測(cè)定，正常值范圍為87~224μg/L。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件處理，計(jì)量資料均采用（）表示，用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1肺功能指標(biāo) 治療組治療前的FEV1（1035.7± 410.3）mL，F(xiàn)EV1%pred（35.6±10.2）%，對(duì)照組治療前的 FEV1（1039.2±463.4）mL，F(xiàn)EV1%pred （35.0± 9.6）%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組治療后的FEV1（1706.4±455.6）mL，F(xiàn)EV1%pred（58.0±10.5）%，對(duì)照組治療后的FEV1（1121.5± 492.7）mL，F(xiàn)EV1%pred（37.2±10.3）%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

與對(duì)照組比較**P<0.01

FEV1(mL)治療前治療組對(duì)照組FEV1%pred（%）組別n治療后 治療前 治療后47 45 1035.7±410.3 1039.2±463.4 1706.4±455.6**1121.5±492.7 35.6±10.2 58.0±10.5**35.0±9.6 37.2±10.3

2.26MWT 治療組治療前的6分鐘步行距離（185.6±64.2）米，對(duì)照組（187.2±69.1）米，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組治療后的6分鐘步行距離（369.5±52.3）米，對(duì)照組（191.4±61.3）米，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。2.3 血漿皮質(zhì)醇水平 兩組治療前后早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），且治療組治療后其水平在正常范圍內(nèi)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后6MWT、早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平比較（）

與對(duì)照組比較**P<0.01

早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇（μg/L）n 6MWT（m）治療前治療組對(duì)照組組別治療后 治療前 治療后47 45 185.6±64.2 187.2±69.1 369.5±52.3**191.4±61.3 106.4±41.3 105.6±40.6 107.1±40.8 106.0±42.1

3 討論

COPD是以持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病[2]，已成為世界第四位死亡原因。目前認(rèn)為COPD是以氣道和肺部炎癥為主要發(fā)病機(jī)制，引起氣道和肺部結(jié)構(gòu)的改變和黏液纖毛的功能障礙，并伴有氣道的高反應(yīng)性[3]。對(duì)于如何治療重度穩(wěn)定期COPD患者，目前常規(guī)的解痙平喘化痰等方法，常常療效不佳，患者病情持續(xù)進(jìn)展，肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行性下降，預(yù)后很差。

噻托溴銨是長(zhǎng)效的M受體阻滯劑。它通過(guò)選擇性拮抗氣道平滑肌上M3受體而發(fā)揮長(zhǎng)效擴(kuò)張支氣管效應(yīng)，可持續(xù)24小時(shí)擴(kuò)張支氣管[4]，有效拮抗COPD患者副交感神經(jīng)受體[5]，擴(kuò)張支氣管，減少粘液分泌。同時(shí)有研究表明噻托溴銨還具有抑制氣道平滑肌重塑、抗炎的作用[6]，從而有效改善患者的缺氧和高碳酸血癥，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加6MWT，改善肺功能和生活質(zhì)量[7]。

沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/500μg）吸入劑是長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）與吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）的復(fù)合制劑。LABA可以激活無(wú)活性的糖皮質(zhì)激素受體，加強(qiáng)ICS的抗炎作用[8]；而ICS可以增加肺組織細(xì)胞膜上β2受體的轉(zhuǎn)錄、合成及敏感

性。因此沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/500μg）吸入劑具有明顯的抗炎作用，可以持續(xù)發(fā)揮支氣管解痙作用、減少炎癥介質(zhì)釋放，降低血管通透性以減輕氣道的腫脹[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]長(zhǎng)期吸入沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/500μg）能有效減慢COPD患者 FEV1的下降速率，改善肺功能[10-12]，減輕呼吸困難，改善缺氧和高碳酸血癥，增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

聯(lián)合使用噻托溴銨和沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/500μg）治療COPD患者，一方面可以使M受體分布為主的主支氣管、葉、段支氣管和β2腎上腺素受體分布為主的細(xì)支氣管和終末支氣管都得到長(zhǎng)期有效的舒張；另一方面，由于膽堿能受體主要分布于中央氣道，β2受體主要分布于外周氣道，兩藥合用，可以分別作用于副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)，同時(shí)擴(kuò)張中央大氣道和外周小氣道，從而提高療效，更好的改善氣道阻塞[13]，提高肺功能。因此，兩者合用，不僅可以通過(guò)不同的作用機(jī)制來(lái)解除支氣管痙攣，從而產(chǎn)生更加強(qiáng)大的氣道擴(kuò)張作用，而且可以從各個(gè)不同的環(huán)節(jié)上抑制慢性炎癥引起的氣道阻塞，起到協(xié)同增效的結(jié)果，更加有效地改善患者肺功能，提高6MWT，增加運(yùn)動(dòng)耐力。

本文結(jié)果證實(shí)了噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/500μg）吸入治療穩(wěn)定期COPD患者，不僅可以有效改善患者的呼吸功能指標(biāo)，而且可以增加患者6MWT運(yùn)動(dòng)耐量。

同時(shí)人體血漿皮質(zhì)醇的濃度晝夜變化大，凌晨0~2時(shí)最低，至早晨8時(shí)達(dá)到高峰后再次下降，因此本試驗(yàn)測(cè)定早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度來(lái)反映腎上腺皮質(zhì)分泌功能[14]。本文結(jié)果顯示，長(zhǎng)期吸入噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松（50/ 500μg）治療穩(wěn)定期COPD患者治療前后的早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度值沒(méi)有顯著性差異，從而證實(shí)了聯(lián)合吸入治療對(duì)患者的腎上腺皮質(zhì)功能沒(méi)有明顯抑制作用，臨床使用是安全的。

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*為通訊作者，E-mail：sxeyth@163.com