陳剛

（臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江臺(tái)州318000）

·綜述·

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷的研究進(jìn)展

陳剛

（臺(tái)州市立醫(yī)院，浙江臺(tái)州318000）

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角（PLC）是維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定的復(fù)合結(jié)構(gòu)，其損傷通常合并膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的損傷。本文回顧了PLC的解剖、生物力學(xué)、受傷機(jī)制、合并損傷、損傷分級(jí)、臨床特征、影像和治療等方面的文獻(xiàn)，并提出研究方向。

膝關(guān)節(jié)；后外側(cè)角損傷；損傷機(jī)制；生物力學(xué)

膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角 （posterolateal complex，PLC）是維持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，它主要是由外側(cè)副韌帶、腘肌腱復(fù)合體、腘腓韌帶、弓狀韌帶和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊組成的復(fù)合體。單純PLC損傷只占所有膝關(guān)節(jié)急性韌帶損傷的1.6%，常伴其它膝部結(jié)構(gòu)損傷[1-3]。根據(jù)PLC損傷程度和分級(jí)，采用不同的治療方式[4]。如PLC不能及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、慢性疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)軟骨退變等；治療不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致交叉韌帶重建的失敗[5]。

1 解剖形態(tài)與生物力學(xué)

后外側(cè)角中維持膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、內(nèi)翻和脛骨外旋的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)包括：髂脛束 （iliotibial band，ITB）、股二頭肌腱（biceps femoris tendon，BFT）、外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）、腘肌腱（popliteus tendon，PT）、腘腓韌帶 （popliteo fibular ligament，PFL）、腓腸肌外側(cè)頭、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、弓狀韌帶、腘斜韌帶和豆腓韌帶。生物力學(xué)上分析證明PLC主要由LCL、PT和PFL組成[6]。LCL是關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，起始于股骨外上髁，向下縱向走形，止于腓骨頭的前下方，距離腓骨頭莖突18.3mm[7]，LCL平均長(zhǎng)度為63mm，寬為1.2mm，厚度上存在較大差異，有報(bào)道為2.4mm，亦有報(bào)道為4.7mm[7-8]。PT起始于LCL股骨附著處前下方約18.5mm，穿過(guò)LCL與弓狀韌帶的深面，與腘肌肌腹相連接，其長(zhǎng)約40.4mm，在腘腓韌帶分叉處的寬、厚度分別為7.5mm和3.6mm，可分為前下、后下、后上3個(gè)不同方向的三束。PFL起自腘肌腱和腘肌的連接部，遠(yuǎn)端附著腓骨頭[9]，與外側(cè)副韌帶腓骨頭附著處相距18.3mm，其出現(xiàn)率100%，與腘肌腱成60°角，長(zhǎng)約11.06mm。PFL形態(tài)變異較多，可分為兩型：I型指PFL為單一韌帶；II型指PFL可分為前、后臂，呈“Y”形[8-10]。

目前認(rèn)為PT、PFL、LCL是保持膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定、控制和平衡膝關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)，Ullrich等[10]通過(guò)對(duì)PLC進(jìn)行的有關(guān)解剖和生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，單純切斷ITB、BFT、腓腸肌外側(cè)頭、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、弓狀韌帶、腘斜韌帶和豆腓韌帶均沒(méi)有引起明顯的膝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)。多項(xiàng)研究揭示LCL除了是重要的抗膝內(nèi)翻結(jié)構(gòu)，也是重要的抗外旋結(jié)構(gòu)，PT和PFL則是次要的抗膝內(nèi)翻結(jié)構(gòu)[11]。

研究發(fā)現(xiàn)LCL在伸膝位緊張、屈膝位松弛、屈膝位外旋時(shí)LCL的張力變化不大；PFL自伸膝位到屈膝90°位始終保持緊張，在脛骨被動(dòng)外旋時(shí)緊張度增加。這些組織結(jié)構(gòu)的松弛將會(huì)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)外旋內(nèi)翻向后的半脫位，臨床以及影像學(xué)上亦得到相應(yīng)的證實(shí)[12]。Sanchez等[13]認(rèn)為，PLC和后交叉韌帶（PCL）提供一樣的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，生物力學(xué)以及臨床研究在PLC失效的膝關(guān)節(jié)中PCL不能具有原先的功能，相反，臨床研究證實(shí)單純的PCL撕裂，其膝關(guān)節(jié)功能尚正常，完整的PLC能夠限制膝關(guān)節(jié)

后移，所以修復(fù)重建PLC是必要的。

2 受傷機(jī)制、分級(jí)及合并損傷

PLC損傷機(jī)制包括作用力使膝關(guān)節(jié)過(guò)伸[14-15]和膝關(guān)節(jié)屈曲位外旋[16]。膝關(guān)節(jié)過(guò)伸性損傷通常由后側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂和脛骨前側(cè)撞擊的骨折引起，最終導(dǎo)致PLC損傷；這種損傷機(jī)制同時(shí)驗(yàn)證PLC是維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻外旋以及限制脛骨后移的主要解剖結(jié)構(gòu)，而選擇性切斷這些結(jié)構(gòu)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)垂直和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。膝關(guān)節(jié)屈曲位外旋會(huì)導(dǎo)致PT、PFL、LCL和前后交叉韌帶撕裂。

目前，對(duì)于PLC損傷程度有Hughston等[17]分度和Fanelli等分型[18]，以Fanelli分型為主。Hughston分度：在屈膝30°內(nèi)翻應(yīng)力下與對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)比較，膝關(guān)節(jié)外側(cè)張開(kāi)0~5 mm為I度，6~10 mm為II度，超過(guò)10 mm為III度。Fanelli分型：A型：屈膝30°時(shí)，外旋增加10°，無(wú)內(nèi)翻不穩(wěn)，表明PFL、PT損傷；B型：屈膝30°時(shí)，外旋增加，I~II度內(nèi)翻不穩(wěn)，但有硬性終止點(diǎn)，表明PFL、PT撕裂，LCL部分損傷；C型：屈膝30°時(shí)，外旋增加，III度內(nèi)翻不穩(wěn)，且無(wú)硬性終止點(diǎn)，表明PFL、PT、LCL撕裂，可能合并交叉韌帶損傷。

Gardner等[2，3，19]報(bào)道PLC的損傷往往同時(shí)合并前后交叉韌帶、脛骨平臺(tái)骨折、內(nèi)側(cè)半月板以及血管神經(jīng)損傷。如果是PLC過(guò)伸性損傷，一定要高度懷疑合并脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，其合并發(fā)生率大約是68%[2]。另外，如果考慮為膝部血管損傷，須觸診足背動(dòng)脈以及內(nèi)踝后方脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，如果高度懷疑，須行血管B超或CTA檢查腘動(dòng)脈。可同時(shí)存在腓總神經(jīng)損傷癥狀，其合并率文獻(xiàn)報(bào)道不一樣，Chen等[20]認(rèn)為是 30%，Mook等[21]認(rèn)為是16%~40%。脛骨內(nèi)翻外旋或過(guò)伸性損傷同樣是半月板損傷的機(jī)制。

3 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征

PLC急性損傷為＜3周，慢性損傷為＞3周。急性單純PLC損傷的患者通常會(huì)主訴其膝部后外側(cè)疼痛腫脹，慢性表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)或后外側(cè)關(guān)節(jié)線處疼痛，行走時(shí)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、內(nèi)翻以及打軟腿、彈響現(xiàn)象[22]。如長(zhǎng)久未得到很好的治療，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)翻膝的應(yīng)力，膝力線內(nèi)移，從而加速內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨磨損導(dǎo)致的疼痛[23]。如果合并腓總神經(jīng)損傷以及腘窩部血管損傷，亦會(huì)出現(xiàn)足下垂、足趾背伸不能、足背部麻木感以及遠(yuǎn)端血供障礙。查體包括后外抽屜試驗(yàn)，撥號(hào)試驗(yàn)[24]，外旋反屈試驗(yàn)[25]，反向軸移試驗(yàn)[26]，可以在應(yīng)力試驗(yàn)下幫助PLC的診斷[27]，目前尚缺乏以上試驗(yàn)特異度和敏感度的相關(guān)研究。Kim等[12]通過(guò)CT結(jié)合查體觀察膝關(guān)節(jié)的外旋以及內(nèi)翻，精確判斷PLC損傷。

膝關(guān)節(jié)X線的多種表現(xiàn)如外側(cè)關(guān)節(jié)間隙異常增寬、脛骨前內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折[1]、腓骨頭尖端撕脫性骨折、髂脛束撕脫骨折，甚至Segond骨折均提示可能存在急性PLC損傷。在PLC慢性損傷中，X線片會(huì)表現(xiàn)出內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)的退形性改變[23]。CT三維表現(xiàn)可以更清晰地顯示脛腓骨近端的隱匿性骨折的存在。PLC的損傷主要采用MRI檢查，能夠顯示PLC損傷是否合并前交叉韌帶（ACL）、PCL、半月板損傷[28]，對(duì)于骨性損傷方面可以顯示脛骨前內(nèi)側(cè)撞擊引起的骨折或骨挫傷。Barker等[3]研究認(rèn)為B超下亦能夠較好地顯示PLC以及其他結(jié)構(gòu)。綜合各項(xiàng)檢查特點(diǎn)：X線能夠觀察明顯的骨折、骨折的程度以及關(guān)節(jié)間隙是否對(duì)稱(chēng)；CT對(duì)于骨性結(jié)構(gòu)的觀察占優(yōu)勢(shì)，能夠觀察到更加細(xì)微的骨折，譬如撕脫性骨折、關(guān)節(jié)面的塌陷劈裂；MRI對(duì)觀察骨性結(jié)構(gòu)的損傷不如CT，但除了能夠觀察隱匿性骨折、隱性骨折外，還能觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)的韌帶、半月板損傷以及PCL的各主要解剖結(jié)構(gòu)；B超能夠顯示PLC解剖結(jié)構(gòu)，但需要一定的經(jīng)驗(yàn)，基層醫(yī)院尚未開(kāi)展。

4 治療

PLC損傷的治療方式取決于受傷的時(shí)間和程度。根據(jù)急慢性PLC損傷，3周以內(nèi)早期的修復(fù)或加強(qiáng)可以獲得良好的療效[14]，超過(guò)3周的損傷，由于瘢痕愈合，單純修復(fù)常常受到限制，故需要重建手術(shù)以便重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和力學(xué)對(duì)線，降低患者

膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

根據(jù)PLC損傷的程度，I度和II度中度損傷采用非手術(shù)治療可獲得良好的效果[18]，而嚴(yán)重的II度和所有III度非手術(shù)治療療效差，可遺留松弛，導(dǎo)致行走不穩(wěn)和骨性關(guān)節(jié)炎，因此推薦手術(shù)治療[29]。

保守治療主要是膝關(guān)節(jié)制動(dòng)3周，3周后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，6周后進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練[30]。手術(shù)治療包括修復(fù)加強(qiáng)術(shù)、重建術(shù)（包括解剖重建和功能重建）。修復(fù)術(shù)主要用于3周內(nèi)的損傷，提倡精確及可靠地修復(fù)PLC的結(jié)構(gòu)。Tzurbakis等[31]報(bào)道采用修復(fù)術(shù)治療均取得良好的療效，但目前尚缺乏修復(fù)與重建的隨機(jī)對(duì)照研究。如PLC損傷較重，單純的修復(fù)難以恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，需要加強(qiáng)術(shù)，目前較少采取，一般采用重建手術(shù)。重建術(shù)可以選擇脛骨或腓骨為基礎(chǔ)的重建，包括解剖重建與功能重建。腓骨基礎(chǔ)的重建主要是Larson重建，大體根據(jù)LCL和PFL解剖，主要糾正內(nèi)翻不穩(wěn)，其次要糾正外旋不穩(wěn)。脛骨基礎(chǔ)的重建是根據(jù)原先LCL、PT和PFL解剖起止點(diǎn)進(jìn)行重建，維持PLC的動(dòng)力以及靜力結(jié)構(gòu)，脛骨-股骨束重建腘肌，股骨-腓骨束重建PFL，腓骨-股骨束重建LCL。目前LaPrade技術(shù)能夠重建內(nèi)翻以及外旋的不穩(wěn)，亦取得良好的結(jié)果[4]。PLC損傷的外科手術(shù)并發(fā)癥包括腓總神經(jīng)損傷、血腫、感染、關(guān)節(jié)僵硬、重建的失效、移植物的激惹。

5 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)研究已經(jīng)認(rèn)識(shí)到PLC主要解剖結(jié)構(gòu)包括PFL、PT、LCL，尸體生物力學(xué)研究通過(guò)分別切斷PFL、LCL、PFL+LCL來(lái)進(jìn)行內(nèi)翻和外旋的程度測(cè)量，判斷PLC各組成部分的作用。PFL、PT為主要的抗外旋及次要的抗脛骨后移結(jié)構(gòu)，LCL為主要的抗內(nèi)翻結(jié)構(gòu)。CT以及B超在應(yīng)力位診斷PLC損傷上會(huì)有更多突出的作用，可提供多種方式綜合判斷膝關(guān)節(jié)周?chē)喾N韌帶的損傷。PLC損傷后ACL及PCL應(yīng)力負(fù)荷的影響尚缺乏一定的數(shù)據(jù)支撐，在膝關(guān)節(jié)多種韌帶損傷的情況下，選擇同時(shí)重建韌帶對(duì)于臨床尚有一定困惑。在綜合考慮暴露面積、術(shù)中復(fù)位、鋼板固定生物力學(xué)、膝關(guān)節(jié)周?chē)鶬期血管神經(jīng)的探查后，提出一個(gè)全新的經(jīng)腓骨頭截骨入路治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折，是一個(gè)新的研究方向。

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