陳慶龍綜述，王 哲審校

腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，是由于各種原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增高致使正中神經(jīng)受壓、缺血而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。臨床主要癥狀為橈側(cè)3 個(gè)半手指麻木、伴有夜間疼痛或麻醒，通過(guò)甩手或局部按摩可緩解，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手腕或手指無(wú)力，對(duì)掌困難，大魚(yú)際肌萎縮等癥狀。目前腕管綜合征的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及神經(jīng)電生理檢查。神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查在診斷CTS 方面具有高度敏感性和特異性，對(duì)于早期CTS 診斷及鑒別診斷起重要作用，但其不能提供腕管內(nèi)具體結(jié)構(gòu)，不能確定具體病因，有其自身局限性，仍存在假陽(yáng)性、假陰性。隨著高頻超聲技術(shù)的應(yīng)用，提高了對(duì)周圍神經(jīng)病變的識(shí)別能力，可以直觀動(dòng)態(tài)了解腕管內(nèi)正中神經(jīng)的走行以及和周圍組織的毗鄰關(guān)系，觀察判斷正中神經(jīng)的受壓及變性程度，有著直觀、無(wú)創(chuàng)、操作方便、耗時(shí)少、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)制定手術(shù)方案及術(shù)后隨訪起著重要作用。

1 腕管綜合征病因

腕管綜合征主要女性發(fā)病，多見(jiàn)40～60 歲，其發(fā)病因素較多，多以體力勞動(dòng)、家庭婦女占多數(shù)，近年來(lái)隨著電腦的普及，用手重復(fù)、操作過(guò)多、缺乏休息，糖尿病等發(fā)病率增高，CTS 患者漸增加，其主要病因?yàn)?(1)職業(yè)因素:大多為農(nóng)民、家庭婦女、司機(jī)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用人員，優(yōu)勢(shì)手常見(jiàn)，其原因?yàn)榉磸?fù)的機(jī)械刺激會(huì)導(dǎo)致腕管內(nèi)組織的增生性改變，如腕橫韌帶增厚、腱周組織肥厚、腱鞘囊腫等，導(dǎo)致腕管容積減小，壓力增高，致使腕管內(nèi)正中神經(jīng)的卡壓［1］，形成腕管綜合征。(2)激素水平因素:CTS 多發(fā)在40～60 歲女性，此階段正是停經(jīng)其前后，激素水平不穩(wěn)定，激素的變化累及了腕周組織，同時(shí)CTS 在妊娠期婦女也多見(jiàn)，表明妊娠水腫、孕婦體內(nèi)激素水平改變和妊娠期神經(jīng)易損性有關(guān)［2］。(3)內(nèi)科系統(tǒng)疾?。?］:如糖尿病、淀粉樣變性、粘液性水腫、肢端肥大癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)都可出現(xiàn)腕管綜合征，可能是由于局部周圍組織水腫，血管和軟組織炎癥、硬化等造成正中神經(jīng)在腕管受壓。(4)占位性病變:如滑膜囊腫、脂肪瘤和外傷血腫等也可造成正中神經(jīng)在腕管受壓。

2 臨床癥狀和診斷

臨床上女性比男性多見(jiàn)，優(yōu)勢(shì)手常累及，常見(jiàn)癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)(拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半)感覺(jué)異常和麻木。大部分患者以手指麻木為首發(fā)癥狀，早期出現(xiàn)中指或中環(huán)指指尖麻木不適，逐漸累及拇指、示指、中指和環(huán)指橈側(cè)半出現(xiàn)麻木感，病變繼續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)疼痛，麻木和疼痛可向上發(fā)展累及到肘及肩部。癥狀以夜間或清晨加重為主，患者多有夜間疼醒，活動(dòng)及甩手后減輕。隨著進(jìn)一步加重，疼痛和感覺(jué)障礙可呈持續(xù)性。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大魚(yú)際肌肉萎縮，拇指活動(dòng)受限和對(duì)指無(wú)力癥狀。查體Tinel 征陽(yáng)性和Phalen試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)診斷腕管綜合征比較有意義，其陽(yáng)性結(jié)果有助于臨床診斷，但陰性結(jié)果也不能完全排除CTS。神經(jīng)電生理檢查是診斷腕管綜合征比較靈敏的指標(biāo)和重要手段，早期診斷可首選神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，但也存在假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果［4］。

3 CTS 治療

早期一般保守治療，主要適用于癥狀較輕僅累及感覺(jué)的患者。治療包括去除病因，糾正姿勢(shì)，休息、佩戴夾板，局部封閉，維生素B1、B6、B12等營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物，另外中藥活血化瘀、熱敷、理療、針灸等中醫(yī)方法治療，對(duì)早期腕管綜合征的患者也有很好的療效［5］。對(duì)腕管綜合征中、重度患者當(dāng)保守治療無(wú)效，麻木疼痛等臨床癥狀進(jìn)行性加重甚至有肌肉萎縮時(shí)，可手術(shù)行腕管減壓術(shù)治療，近些年還有關(guān)節(jié)鏡腕管切開(kāi)減壓術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)。

4 神經(jīng)電生理在CTS 的應(yīng)用

神經(jīng)電生理檢查是診斷腕管綜合征一項(xiàng)十分重要的輔助檢查，它包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查和肌電圖，CTS 的早期病理生理改變是脫髓鞘改變，中晚期出現(xiàn)軸索損害，早期神經(jīng)傳導(dǎo)檢查已經(jīng)能確定正中神經(jīng)在腕管處受壓，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)和感覺(jué)傳導(dǎo)可出現(xiàn)潛伏時(shí)延長(zhǎng)改變，提示脫髓鞘改變?yōu)橹?，有肌肉萎縮時(shí)，可行肌電圖檢查。但神經(jīng)傳導(dǎo)檢查也存在不足，由于手部的神經(jīng)相對(duì)距離較近，且位置較淺，刺激強(qiáng)度不均一，如果強(qiáng)度過(guò)大會(huì)增加鄰近神經(jīng)間的興奮性，導(dǎo)致潛伏時(shí)間增加，如果強(qiáng)度過(guò)低，不能引起神經(jīng)之間的興奮，導(dǎo)致潛伏時(shí)間減少，結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性及假陰性。如果是安裝起搏器的腕管綜合征患者，則無(wú)法行肌電圖檢查來(lái)確診。對(duì)于早期CTS 患者，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)拇指-腕SNAP 潛伏時(shí)比較:潛伏時(shí)差≥0.4 ms，為陽(yáng)性。(2)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)環(huán)指-腕SNAP 潛伏時(shí)比較:潛伏時(shí)差≥0.4 ms，為陽(yáng)性。(3)正中神經(jīng)節(jié)段檢查法:兩點(diǎn)間潛伏時(shí)差≥0.4 ms，為陽(yáng)性。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)腕管綜合征神經(jīng)電生理檢查研究非常多，但普遍認(rèn)為CTS 患者正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度比運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度異常高［6］，正中神經(jīng)和指神經(jīng)比較、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)比較是診斷早期腕管綜合征較高敏感性的指標(biāo)，而正中神經(jīng)和尺神經(jīng)比較敏感性更高。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)環(huán)-腕SNAP 潛伏時(shí)差值異常是早期腕管綜合征最敏感指標(biāo)［7］。

5 高頻超聲在CTS 的應(yīng)用

5.1 超聲在CTS 的應(yīng)用 目前用于腕部的影像學(xué)檢查有X 線、CT、MRI、超聲。常規(guī)的X 線只能對(duì)腕部的外傷骨折提供診斷依據(jù)。CT 檢查主要發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)實(shí)性物質(zhì)占位和軟組織鈣化，但對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)功能損害的部位和程度無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估。MRI 對(duì)軟組織具有較高的分辨力和對(duì)比度，能顯示腕管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，其中腕管內(nèi)的正中神經(jīng)與肌腔的解剖關(guān)系可清晰顯示［8］，但其費(fèi)用昂貴、操作費(fèi)時(shí)、需要數(shù)據(jù)后處理等缺點(diǎn)，很難在臨床被廣泛應(yīng)用。隨著超聲分辨力的提高，超聲已逐漸應(yīng)用于周圍神經(jīng)病的診斷研究(如糖尿病周圍神經(jīng)病、腦卒中偏癱后周圍神經(jīng)病、遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病)。近些年，超聲應(yīng)用診斷腕管綜合征已成熱點(diǎn)，高頻超聲對(duì)軟組織有較好的分辯力，能動(dòng)態(tài)觀察腕管內(nèi)正中神經(jīng)與肌腱的活動(dòng)情況和周圍組織毗鄰關(guān)系，并對(duì)比研究腕管綜合征患者的腕管解剖結(jié)構(gòu)改變，其檢測(cè)結(jié)果與MRI 有很好的一致性［9］，同時(shí)與MRI 相比具有動(dòng)態(tài)直觀、簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉、耗時(shí)少等特點(diǎn)。超聲可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病變區(qū)域，可以分辨神經(jīng)卡壓、創(chuàng)傷性神經(jīng)斷裂、創(chuàng)傷后形成神經(jīng)纖維瘤及神經(jīng)鞘膜瘤等病變。對(duì)于腕管綜合征，超聲檢查可以明確正中神經(jīng)的走行，提供其特征性聲像圖表現(xiàn)，幫助明確神經(jīng)病變的范圍或相關(guān)原因，為進(jìn)一步明確診斷，為手術(shù)制定方案提供圖像信息。國(guó)內(nèi)外已有研究和報(bào)道稱超聲輔助檢查對(duì)腕管綜合征的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，其敏感性和特異性分別為70%～94%和57%～98%［10］，因此高頻超聲診斷腕管綜合征是一種有效的影像學(xué)方法。

5.2 超聲測(cè)量指標(biāo) 目前在腕管綜合征的測(cè)量指標(biāo)包括正中神經(jīng)的橫徑、前后徑、橫截面積(CSA)、膨脹率(SR)、扁平率(FR)、腕橫韌帶厚度等:(1)正中神經(jīng)橫截面積(CSA):目前大多數(shù)研究學(xué)者應(yīng)用橫截面積法測(cè)量正中神經(jīng)，由于神經(jīng)在體內(nèi)的走形并非均勻一致的，有圓形或橢圓形［11］，不同位置的神經(jīng)截面積也就不同，神經(jīng)受壓越明顯其提示神經(jīng)的腫脹越明顯，認(rèn)為測(cè)量橫截面積更準(zhǔn)確，更可靠，已取代神經(jīng)橫徑及前后徑。多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為面積測(cè)量的部位在豌豆骨水平截面及鉤骨勾水平截面最為準(zhǔn)確，是正中神經(jīng)腫脹最明顯的部位，且豌豆骨水平截面積對(duì)診斷CTS 意義最大。Seror 研究認(rèn)為，正常豌豆骨水平正中神經(jīng)平均橫截面積值為6.1～10.4 mm2，正中神經(jīng)異常的臨界值為9～14 mm2，CTS 診斷標(biāo)準(zhǔn)為＞12 mm2［12］。(2)正中神經(jīng)的腫脹率(SR):豌豆骨水平的橫截面積與橈腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端處橫截面積之比。一般認(rèn)為上述兩處截面積在正常人中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有研究表明CTS 患者SR 的臨界值為1.3，并認(rèn)為SR增大是診斷輕度腕管綜合征的敏感指標(biāo)［13］，而且對(duì)于中重度的CTS 患者敏感性更高［14］。(3)神經(jīng)的扁平率(FR):指同一斷面水平面的橫徑與前后徑比值。正常人鉤骨鉤截面正中神經(jīng)的扁平率為2.77～3.05，CTS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為3.4［15］。有研究認(rèn)為FR 的診斷敏感性很低［13］。對(duì)其診斷價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。(4)腕橫韌帶厚度:鉤骨鉤水平正常人平均為1.9 mm，CTS 患者平均為3.4 mm，差異明顯，將2.5 mm設(shè)為異常臨界值［16］。Buchberger 研究將CTS 診斷標(biāo)準(zhǔn)值定為4.0 mm［9］。

5.3 高頻超聲和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查聯(lián)合應(yīng)用 有研究表明，高頻超聲的診斷準(zhǔn)確性與神經(jīng)傳導(dǎo)檢查比較，結(jié)果相似或稍低［17］。由于神經(jīng)電生理檢查存在假陰性，如果CTS 患者臨床癥狀表現(xiàn)為陽(yáng)性，而電生理檢查結(jié)果是陰性，可進(jìn)一步性超聲檢查，提高其診斷的準(zhǔn)確性。Koyuncuoglu 等研究指出有30.51%的神經(jīng)傳導(dǎo)檢查結(jié)果為陰性的腕管綜合征患者，其超聲豌豆骨水平的CSA 結(jié)果異常，提示超聲聯(lián)合神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可提高CTS 的診斷［18］。Nakamichi 等研究指出，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查結(jié)合超聲診斷腕管綜合征，敏感性可提高，但是特異性下降［19］。Mondelli 等研究認(rèn)為，早期腕管綜合征患者，僅用超聲或神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查診斷腕管綜合征的敏感性兩者大致相同，而如果將兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高其敏感性［20］。紀(jì)芳等人研究，超聲和電生理檢測(cè)二者可以相互補(bǔ)充，卻不可替代，兩者具有良好的相關(guān)性。建議早期CTS 患者首選電生理檢測(cè)，以免漏診和誤診;中晚期CTS 患者可行高頻超聲檢測(cè)，以期發(fā)現(xiàn)病因和指導(dǎo)手術(shù)治療，必要時(shí)可二者聯(lián)合以觀察手術(shù)療效［21］。

綜上所述，腕管綜合征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查是一種以電流刺激神經(jīng)記錄其電生理活動(dòng)的手段，其只能反映神經(jīng)功能，對(duì)于神經(jīng)損傷的病因、確切部位及治療不能提供幫助，而超聲可以提供腕管內(nèi)解剖情況，顯示正中神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變及神經(jīng)受壓原因。超聲檢查診斷CTS 仍處于起步階段，尚未廣泛應(yīng)用于臨床，涉及諸多因素，如對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧的依賴［22］，缺少檢查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化及診斷標(biāo)準(zhǔn)化等［23］。盡管目前超聲診斷腕管綜合征尚沒(méi)有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但早期高頻超聲聯(lián)合神經(jīng)電生理檢查可提高CTS 的準(zhǔn)確性，二者起到了相互補(bǔ)充的作用，既明確了神經(jīng)的功能狀態(tài)，又分析了神經(jīng)的解剖學(xué)改變［24］，結(jié)合起來(lái)提高CTS 的確診率。

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