張 僑

老年高血壓急癥70例救治體會

張 僑

回顧性分析70例老年高血壓急癥的特征, 發(fā)現(xiàn)老年高血壓急癥并發(fā)癥與合并癥多, 起病緩慢, 進(jìn)展慢, 癥狀多不典型或無明顯自覺癥狀, 常在體檢中或并發(fā)腦血管病時才被發(fā)現(xiàn)。致殘率, 死亡率高 ；針對老年高血壓急癥的特殊性需采取對應(yīng)措施, 才能有效提高搶救成功率, 降低殘疾, 降低死亡率。通過長期臨床觀察及救治, 發(fā)現(xiàn)針對老年高血壓急癥應(yīng)增加風(fēng)險意識, 對病情的估計應(yīng)寧重勿輕,爭取在有效時間窗內(nèi)采取積極有效的綜合治療、重點突出, 減少死亡, 降低殘疾。

老年高血壓急癥；救治體會

1 資料與方法

1.1 一般資料 70例高血壓患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標(biāo)準(zhǔn), 男49例, 年齡68～90歲, 平均年齡（76.0±4.1）歲,女21例, 年齡66～82歲, 平均年齡（71.0±3.6）歲。70例患者經(jīng)常規(guī)心電圖、24 h動態(tài)心電圖、超聲心電圖、胸部X線、血清學(xué)檢查排除繼發(fā)性高血壓。70例老年高血壓急癥類型分別為高血壓腦病21例, 高血壓危象23例, 急進(jìn)型惡性高血壓7例, 急性心肌梗死19例。

1.2 救治方法 ①降壓：在數(shù)分鐘至1 h內(nèi)將血壓降至安全范圍, 常用硝酸甘油或硝普鈉緩慢靜脈滴注, 根據(jù)動態(tài)血壓隨時調(diào)節(jié)劑量并維持24 h后逐步改用為口服降壓。②持續(xù)給氧, 保持呼吸道通暢。③進(jìn)行全面體格檢查及及時的生化、放射、心電圖、心臟B超等檢查, 排除存在的其他高危風(fēng)險及并發(fā)癥。④進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)。⑤保護(hù)重要臟器及防治并發(fā)癥措施：脫水、降顱壓、強心、利尿、補充水電解質(zhì)。⑥綜合評估病情, 采取最佳綜合救治策略。

2 結(jié)果

70例老年高血壓急癥搶救成功率達(dá)92.9%, 痊愈率85.7%,致殘率7.2%；5例死亡,2例死亡原因為急性心肌梗死, 2例死亡原因為腦干出血, 1例死亡原因為主動脈夾層破裂。

3 討論

老年高血壓系指年齡>65歲, 血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn), 即收縮壓≥21.3 kPa（160 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥12.6 kPa（95 mm Hg）者。近年來, 對老年高血壓的研究有了較大進(jìn)展, 主要有以下特點：①收縮壓與舒張壓相差較大。老年人各器官都呈退行性變化, 尤其是心血管系統(tǒng), 動脈硬化明顯, 幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時主動脈不能完全膨脹, 動脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖, 導(dǎo)致收縮期血壓增高, 而舒張壓相對較低,導(dǎo)致脈壓差增大。②血壓波動大。表現(xiàn)活動時增高, 安靜時較低；冬季偏高, 夏季偏低, 而且血壓越高, 其季節(jié)性波動越明顯。在24 h以內(nèi), 以及在一個較長時期都有較大波動,容易并發(fā)體位性低血壓。這與老年人的壓力感受器官調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退有關(guān)。③并發(fā)癥與合并癥多。老年人由于生理機能減退, 因此, 患高血壓后容易引起心、腦、腎的合并癥,如心絞痛、心肌梗塞、腦卒中、腎功能不全等。④惡性高血壓罕見。老年人的高血壓以良性高血壓居多, 惡性高血壓極少。表現(xiàn)為起病緩慢, 進(jìn)展慢, 癥狀多不典型或無明顯自覺癥狀, 常在體檢中或并發(fā)腦血管病時才被發(fā)現(xiàn)。

高血壓急癥是指高血壓患者, 血壓在短時間內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）顯著的急驟升高, 同時伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要的靶器官功能損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征,可見于高血壓病和某些繼發(fā)性高血壓, 其發(fā)生率占高血壓患者的5%左右。高血壓急癥常引起靶器官的功能嚴(yán)重障礙,甚至衰竭。因此, 治療高血壓急癥的當(dāng)務(wù)之急, 是采取迅速有效的措施, 在數(shù)分鐘至1 h內(nèi)將血壓降至安全范圍, 使衰竭的臟器功能得到改善或恢復(fù)。若不能及時搶救, 預(yù)后不佳。

常見的老年高血壓急癥有：高血壓腦病、高血壓危象急進(jìn)型惡性高血壓、頑固性高血壓、主動脈夾層動脈瘤。老年高血壓急癥因特殊性在合并致命性并發(fā)癥時如腦卒中、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死, 癥狀并不太典型, 處理稍有偏差易發(fā)生猝死。故老年高血壓急癥的救治目標(biāo)主要是降低死亡率和致殘率。其救治應(yīng)注意以下問題：①在有效時間窗內(nèi)即數(shù)分鐘至1 h內(nèi)迅速、安全降壓, 通常以下降20%～25%則可,而不急于把血壓降至正常范圍, 否則相得其反, 同時應(yīng)平穩(wěn)維持24～48 h, 而不應(yīng)馬上停用靜脈降壓藥物。后逐漸用口服降壓藥代替。②注意有無并發(fā)癥可能, 一旦確診或懷疑存在并發(fā)癥應(yīng)盡早確定有無手術(shù)指征, 如開顱清除血腫、打孔抽吸血腫、溶栓或介入治療。以減少死亡、減少殘疾。老年高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見, 致殘多, 病死率高, 所以選擇合理的降壓藥逆轉(zhuǎn)靶器官的損害, 減少并發(fā)癥的發(fā)生,保持老年人較好的生活質(zhì)量尤為重要［1,2］。③注意保持呼吸道通暢, 有部分高血壓急癥合并心力衰竭時易發(fā)生呼吸道阻塞。保證了其他治療, 但卻忽略了氣道的管理, 最終死于呼吸道窒息。④對老年性高血壓急癥的救治, 千萬不能盲目信任檢查結(jié)果, 一定要親自進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。以防漏診,如高血壓急癥合并呼吸困難（自發(fā)性氣胸）, 因未進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查而按急性左心衰處理, 導(dǎo)致病情進(jìn)行性加重。⑤一定要關(guān)注有無多臟器或一個臟器的功能障礙, 及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。⑥全面對患者危重程度進(jìn)行評分, 對病情的判斷寧重勿輕, 高度重視有無猝死的危險因素存在。老年性高血壓急診以心源性猝死最常見, 心室顫動及其他惡性心律失常的發(fā)生大多數(shù)由合并冠狀動脈血栓或供血不足引起, 另外電解質(zhì)的紊亂, 如低鉀、高鉀等。因入院時一般情況穩(wěn)定, 但卻發(fā)生猝死, 進(jìn)而發(fā)生醫(yī)療糾紛。這方面的教訓(xùn)太多。⑦注意關(guān)愛老年患者, 與其交談時語氣應(yīng)緩和, 切忌使老年患者情緒激動, 必要時, 可以使用鎮(zhèn)靜劑。否則血壓會在短時間內(nèi)迅速上升, 讓本已平穩(wěn)的病情反彈。

綜上所述, 老年高血壓急癥因其特殊性, 在救治時應(yīng)全面、到位、平穩(wěn)降壓、保護(hù)重要臟器, 減少死亡, 降低殘疾。

［1］ 徐振華, 杜微.淺談老年性高血壓病的診治及主要并發(fā)癥的降壓治療.中國實用醫(yī)藥, 2009, 4（8）:143-144.

［2］ 趙林雙,廖玉華,向光大,等.纈沙坦治療抗血管緊張素Ⅱ1型受體自身抗體陽性高血壓合并糖尿病腎病的療效.中華高血壓雜志, 2007, 15（6）:469-473.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.054

2015-01-21］

556000 貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院老年內(nèi)科一病區(qū)