● 陽(yáng)國(guó)彬 劉玉芳

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唐宗?！堆C論》治血四法臨床應(yīng)用體會(huì)

● 陽(yáng)國(guó)彬 劉玉芳

清末著名醫(yī)學(xué)家唐宗?！堆C論》提出了“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”四大治血法則，臨床應(yīng)用當(dāng)四法合參，注重治血必治氣。

《血證論》 止血 消瘀 寧血 補(bǔ)虛 應(yīng)用體會(huì)

《血證論》一書(shū)是清代著名醫(yī)家唐宗海的代表作，全書(shū)對(duì)血證的闡述多有見(jiàn)地，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)在血證辨證論治方面的理論得到了充實(shí)，并使之系統(tǒng)化[1]。尤其是其提出的“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”治血四法，內(nèi)涵極為豐富，乃“通治血證之大綱”，至今仍為醫(yī)家所遵奉，廣泛運(yùn)用于臨床。筆者臨床中研習(xí)《血證論》，常將治血四法用之臨床，多有效驗(yàn)，輒有心得。茲不揣淺陋，略述于下。

1 臨床應(yīng)用當(dāng)四法合參

“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”合稱為治血四法，是治療血證的總綱。血證的范圍非常廣泛，臨床凡是以出血為主要癥狀表現(xiàn)的病癥，都屬于血證的范疇，因此臨床應(yīng)用治血四法時(shí)當(dāng)各有側(cè)重。

《血證論》指出：止血是治療血證的第一要法，其重要性在于“所謂止血者，即謂此經(jīng)未溢出，仍可復(fù)還之血，止之使不溢出，則存得一分血，便保得一分命”。臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的病情選擇合適的止血方法。常用的止血法包括：涼血止血、活血止血、收斂止血、溫經(jīng)止血等。只有辨證準(zhǔn)確，選擇恰當(dāng)?shù)闹寡剿?，才能有效地達(dá)到止血目的。一般而言，涼血止血可選用牡丹皮、大薊、小薊、地榆、槐花、側(cè)柏葉等；活血止血可選用三七、茜草、蒲黃、花蕊石等；收斂止血可選用白及、仙鶴草、紫珠、棕櫚炭、百草霜等；而溫經(jīng)止血可選用炮姜、艾葉等。

消瘀，即消散瘀血，為治療血證的第二要法。其原因正如《血證論》所云“血既止以后，其經(jīng)脈中已動(dòng)之血，有不能復(fù)還故道者”，“既有瘀血踞住，則新血不能安行無(wú)恙”，“凡治血者必先以祛瘀為要”。瘀血是由于多種原因?qū)е碌难哼\(yùn)行不暢或血液不循常道溢出血管之外的病癥。瘀血既是導(dǎo)致出血的病理因素，同時(shí)又屬于血證病理過(guò)程中的臨床表現(xiàn)。臨床血證患者，當(dāng)其止血之后，不循常道的離經(jīng)之血必然留而不去，正如《血證論》所云：“離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血”，“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無(wú)恙，終必妄走而吐溢矣，故以去瘀為活血要法”。明代著名醫(yī)家繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出：“血不行經(jīng)絡(luò)者，氣逆上壅也。行血?jiǎng)t血循經(jīng)絡(luò)，不止自止。止之則血凝，血凝則發(fā)熱惡食，病日痼矣?！别鲅虏〉某Ｒ?jiàn)癥狀有出血、疼痛、腫塊、舌質(zhì)紫暗等，如能及時(shí)進(jìn)行消瘀治療，可有效緩解。消瘀是血證治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，臨床需根據(jù)瘀血阻滯的部位及臨床表現(xiàn)，靈活運(yùn)用消瘀法，合理選用或配伍活血化瘀的中藥以達(dá)到消瘀目的。筆者認(rèn)為，大凡有出血者，都要考慮瘀血留滯的問(wèn)題。有時(shí)為防止止血藥物的戀邪留瘀之弊，在止血的同時(shí)，也需要適當(dāng)使用活血化瘀中藥。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，常常出現(xiàn)持續(xù)低熱現(xiàn)象，這種低熱的發(fā)生與瘀血留滯密切相關(guān)，如能在辨證治療的同時(shí)，適當(dāng)?shù)丶尤胍恍┗钛龅闹兴?，則患者發(fā)熱現(xiàn)象可減少甚或不再發(fā)生。

止血、消瘀之后，需要防止再度引起出血，即《血證論》所謂“又恐血復(fù)潮動(dòng)”。因此臨床“必用寧之之法，使血得安乃愈”，故以寧血為第三法。臨床主要用于出血停止以后，選擇合理的中藥使氣血安寧，以免再度引起出血，防止血復(fù)潮動(dòng)。在應(yīng)用寧血法時(shí)還需具體情況具體分析，辨證論治，或涼血、或調(diào)氣、或?yàn)a火、或滋陰、或潤(rùn)燥、或祛邪等?？偟挠盟幵瓌t當(dāng)以和緩為宜，即在寧血過(guò)程中，所用藥物不能象止血急救時(shí)那樣峻猛。唐宗海在寧血時(shí)尤其注重調(diào)氣，認(rèn)為“血之所以不安者。皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”。其針對(duì)肝火熾盛證常選用當(dāng)歸蘆薈丸治療；針對(duì)氣郁血滯證常選用丹梔逍遙散治療；針對(duì)風(fēng)邪外襲證常選用小柴胡湯治療。這些藥物的選擇是強(qiáng)調(diào)調(diào)和氣機(jī)而使血絡(luò)安寧的具體體現(xiàn)。

對(duì)于補(bǔ)虛法，中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊。其氣必虛”?！堆C論》指出：“去血既多，陰無(wú)不虛矣，陽(yáng)者陰之守，陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，久且陽(yáng)隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法”，“其虛未成，更不可留邪為患，故實(shí)證斷不可用補(bǔ)虛之方”。氣為血之帥，血為氣之母。出血之后，尤其是反復(fù)的出血或大量的出血之后，血虛必然會(huì)導(dǎo)致氣虛，最終引起氣血虧虛。因此，出血之后，合理使用益氣補(bǔ)虛、健脾攝血之法可有效達(dá)到療虛補(bǔ)損、恢復(fù)元?dú)獾哪康?。筆者認(rèn)為《血證論》補(bǔ)虛法有三重意思，臨床須究本溯源，審因論治，對(duì)癥下藥：首先，補(bǔ)虛應(yīng)當(dāng)辨明虛之輕重，虛在何臟，或?qū)訇?、或?qū)訇?yáng)、或?qū)贇?、或?qū)傺?，可從陰虛、?yáng)虛、氣虛、血虛等論治；其次，“補(bǔ)虛為治療血證的收功之法”，常用于血止之后；其三，邪氣未去，其虛未成，不可妄用補(bǔ)法，誤補(bǔ)則會(huì)閉門留寇，因此邪實(shí)證患者不可妄補(bǔ)。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，血證的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛四法的運(yùn)用不可拘泥一端，而應(yīng)視病情之不同，或用一法、或二法同用、或三法同用、或先用其中一法再用另一法，靈活臨證，圓機(jī)活法方能取效。如在應(yīng)用止血法與補(bǔ)虛法時(shí)，若患者出血過(guò)多，則必須在止血的同時(shí)應(yīng)用補(bǔ)虛法，雙管齊下，不可延誤。這是因?yàn)槌鲅?dāng)止，“止得一分血，便保得一分命”；血虛當(dāng)補(bǔ)，是因?yàn)檠绣︷B(yǎng)的作用。中醫(yī)認(rèn)為，虛則補(bǔ)之，補(bǔ)則正復(fù)。而氣血同源，陰陽(yáng)互根，失血過(guò)多者，宜加補(bǔ)氣藥，可防氣隨血脫，臨床可適當(dāng)使用人參、西洋參等，即可收益氣固脫之功，正合“有形之血不能速生，無(wú)形之氣宜當(dāng)急固”之意。總之或補(bǔ)其血、或補(bǔ)其氣，都是從不同的角度達(dá)到補(bǔ)虛的目的。又如止血法與消瘀法的應(yīng)用，因?yàn)槌鲅谇皠t出血為因，瘀血在后則瘀血為果，若瘀血留而不去，又可轉(zhuǎn)化為瘀血為因，出血為果。因此，出血與瘀血是對(duì)相互作用、相互轉(zhuǎn)化、互為因果的關(guān)系，臨床血證常見(jiàn)既有出血的表現(xiàn)，又有瘀血的癥狀，治療上當(dāng)止血、消瘀二法并用。而且臨床上單用止血中藥往往有戀邪留瘀之弊，單用活血中藥常常又有出血之患。因此，止血、消瘀二法并用可收到相得益彰、相輔相成的效果。再如止血法與寧血法的應(yīng)用，止血為治標(biāo)之法，寧血為治本之法。止血時(shí)當(dāng)用止血法，是謂“急則治其標(biāo)”；血止后當(dāng)用寧血法，是謂“緩則治其本”。止血、寧血二法也是治療血證時(shí)不可分割的兩個(gè)部分。

總之，止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛四法的治療作用雖各有側(cè)重，但均以血止正復(fù)為宗旨。故四法之間又有相互兼顧、前后呼應(yīng)的密切關(guān)系。如就止血而言，用止血中藥往往需要配伍消瘀之中藥，而消瘀之中實(shí)際上又寓有寧血的作用。若從祛瘀來(lái)講，瘀血不去，則新血不生，祛瘀既可減少或消除再次出血的危險(xiǎn)，又能避免瘀血損傷正氣的后患。瘀血去則新血可生，其中也蘊(yùn)含著止血和補(bǔ)虛的作用。

2 治血必治氣，氣血不可分

《血證論》一書(shū)依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之氣血相關(guān)理論，認(rèn)為氣血二者，氣占主導(dǎo)地位?！堆C論·產(chǎn)血》指出：“天地之大，總是以陽(yáng)統(tǒng)陰。人身之生，總是以氣統(tǒng)血”，“血活則氣通”，“人之生也，全賴乎氣。血脫而氣不脫，一線之氣不絕，則死可徐生，復(fù)還其故。血未傷而氣先脫，雖安必死”，“而治一切血證皆宜治氣”。在闡述血證病機(jī)方面，唐宗海認(rèn)為血證的發(fā)生均與氣病有密切關(guān)系，臨床無(wú)血病而氣不病者?！堆C論·吐血》指出：“其氣沖和，則氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走，氣不止而血欲止不可得矣?！?/p>

筆者認(rèn)為，在臨床運(yùn)用止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛四法治療血證時(shí)須將“治血必治氣”之原則貫穿始終，治血時(shí)時(shí)不忘治氣。如治療嘔血患者用止血法時(shí)，當(dāng)考慮胃氣以下行為順、上行為逆，故此時(shí)止血首先當(dāng)瀉胃平氣，使胃氣下行，氣順則血不逆，出血自止。若肝硬化患者肝氣橫逆而出至吐血者，則宜調(diào)理肝氣、平?jīng)_降逆，宜選用丹梔逍遙散加青皮、龍膽草、地榆炭、蒲黃炭、牡蠣等治之。而對(duì)氣虛不能固攝而引起出血者，當(dāng)用益氣固脫止血法，因無(wú)形之氣所當(dāng)急固，有形之血不能速生，固其氣則血自止，可以選用當(dāng)歸補(bǔ)虛湯、歸脾湯、十全大補(bǔ)湯、四君子湯、人參養(yǎng)榮湯、參附湯、獨(dú)參湯等治療。又如出血兼有瘀血者，瘀血可致氣機(jī)阻塞，氣機(jī)阻塞又可反過(guò)來(lái)加重血瘀，二者互為因果，常常形成惡性循環(huán)，因此在應(yīng)用消瘀法的同時(shí)可遵循“以散氣為解血之法”，選方用藥時(shí)可加行氣理氣之品，如青皮、枳殼、八月札、厚樸、橘皮、佛手、小茴香、檳榔等。而氣虛血瘀者，病機(jī)在于血無(wú)氣不行，氣虛則血行不暢，當(dāng)用益氣逐瘀之法，臨床可選用四物湯加人參、黃芪等增加療效。再如應(yīng)用寧血法時(shí)，也須顧氣?！把话步?jīng)者，皆由氣之不安故也”，故寧血須寧氣，臨床可選用四磨湯降氣平逆。而補(bǔ)虛法中，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)護(hù)根、以陽(yáng)生陰、以氣生血，因此健脾益氣、補(bǔ)氣生血之原則是補(bǔ)虛法的關(guān)鍵。筆者臨床多選用炙甘草湯、歸脾湯、人參養(yǎng)榮湯、四君子湯、十全大補(bǔ)湯等益氣補(bǔ)血、氣血雙補(bǔ)之方，往往效若桴鼓[2]。

3 驗(yàn)案舉隅

李某某，女，29歲，2013年5月30日初診。2013年5月10日因“感冒”后出現(xiàn)全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，以四肢多見(jiàn)，鼻腔及牙齦出血，遂至某西醫(yī)醫(yī)院就診。查血常規(guī)示：白細(xì)胞12.70×109·L-1，血紅蛋白67g·L-1，血小板計(jì)數(shù)29×109·L-1。行骨髓穿刺示：巨核細(xì)胞增增多，有成熟障礙。診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，給予強(qiáng)的松口服1周，癥狀無(wú)明顯改善。遂來(lái)我處尋求中醫(yī)治療?？淘\：惡寒發(fā)熱，全身皮膚紫癜色鮮紅而密集，口干，咽痛，鼻腔、牙齦出血，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為血證。辨證屬陰虛陽(yáng)亢，熱迫血行。治宜涼血止血，清熱解毒。用犀角地黃湯化裁，藥用：水牛角粉50g，生地黃25g，赤芍15g，丹皮12g，生大黃10g(后下)，白茅根20g，大青葉15g，黃芩12g，生石膏30g。7劑，水煎服。

2013年6月7日二診：患者適逢月經(jīng)來(lái)潮，月經(jīng)量多，夾有暗紅色血塊，皮膚可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，頭暈乏力，心悸氣短，動(dòng)則尤甚，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞5.8×109·L-1，血紅蛋白86g·L-1，血小板79×109·L-1。予歸脾湯加減，藥用：炙黃芪30g，龍眼肉12g，人參10g，白術(shù)15g，茯神15g，遠(yuǎn)志15g，酸棗仁12g，當(dāng)歸10g，三七粉5g(沖服)，仙鶴草30g，陳皮6g，阿膠10g(烊化)，炙甘草10g。10劑，水煎服。

2013年6月17日三診，患者全身未見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，但時(shí)有胃脘不適，納食不香，大便稀溏，日行2～3次，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡細(xì)。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞6.4×109·L-1，血紅蛋白113g·L-1，血小板112×109·L-1。遂用香砂六君子湯、歸脾湯等化裁調(diào)理半月，諸癥悉除。

按 特發(fā)性血小板減少性紫癜是以外周血血小板減少、皮膚及粘膜出血甚或內(nèi)臟出血為主要臨床表現(xiàn)的一種出血性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇。其主要有陰虛型、陽(yáng)虛型及陰陽(yáng)兩虛型，一般轉(zhuǎn)化規(guī)律是：陰虛型→陰陽(yáng)兩虛型→陽(yáng)虛型[3]。當(dāng)特發(fā)性血小板減少性紫癜患者陰虛陽(yáng)亢、熱迫血行時(shí)，必須謹(jǐn)遵病機(jī)，及時(shí)止血，用犀角地黃湯涼血止血，有效控制出血。二診時(shí)，患者血虛、血瘀證同見(jiàn)，遂及時(shí)應(yīng)用消瘀、補(bǔ)虛之法。整個(gè)治療過(guò)程中，隨著病情的變化，重點(diǎn)雖有差異，但辨證準(zhǔn)確，抓住病機(jī)，靈活運(yùn)用治血四法，則獲良效。

[1]清·唐宗海.魏武英，李 佺整理.血證論(中醫(yī)臨床必讀叢書(shū))[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5.

[2]張 霆，戴錫孟，黃文政.運(yùn)用治血四法辨治心得[J].遼寧中醫(yī)雜志，2002，29(9)：517-518.

[3]鄭 華，武 君，孫長(zhǎng)崗.中醫(yī)治療特發(fā)性血小板減少性紫癜近況[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(9)：29-31.

中醫(yī)漫話

張景岳急智解危難

張景岳是明代著名醫(yī)學(xué)家，人們都知道他善用溫補(bǔ)，卻很少知道他還有一段急智解危的故事。

一戶姓王的人家有個(gè)兒子，剛滿一歲。一日，母親隨手拿一枚釘鞋的圓鐵釘給兒子玩。小孩不知，誤塞入口中，吞到喉間出不來(lái)。其母見(jiàn)狀大驚，忙倒提小孩兩足，欲倒出鐵釘，哪知小孩反而鼻孔噴血，情況十分危急。孩子的父母連呼救命。恰好張景岳路過(guò)這里，見(jiàn)狀急命其母將小兒抱正，小兒“哇”地一聲哭開(kāi)了。景岳斷定鐵釘已入腸胃，小兒父母早嚇得六神無(wú)主，迭聲哀求張景岳想想辦法。張景岳陷入沉思中，他記起《神農(nóng)本草經(jīng)》上有“鐵畏樸硝”一句話，想出一個(gè)治療方案。他取來(lái)活磁石一錢，樸硝二錢，研為細(xì)末，然后用熟豬油、蜂蜜調(diào)好，讓小兒服下。不久，小兒解下一物，大如芋子，潤(rùn)滑無(wú)棱，藥物護(hù)其表面，撥開(kāi)一看，里面正包裹著誤吞下的那枚鐵釘。小兒父母感激不已，請(qǐng)教其中的奧秘。張景岳解釋說(shuō)：使用的芒硝、磁石、豬油、蜜糖四藥，互有聯(lián)系，缺一不可。芒硝若沒(méi)有吸鐵的磁石就不能跗在鐵釘上；磁石若沒(méi)有瀉下的芒硝就不能逐出鐵釘；豬油與蜂蜜主要在潤(rùn)滑腸道，使鐵釘易于排出；蜂蜜還是小兒喜歡吃的調(diào)味劑。以上四藥同功合力，裹護(hù)鐵釘從腸道中排出來(lái)。小兒父母聽(tīng)完這番話，若有所悟地說(shuō)：“有道理！難怪中醫(yī)用藥講究配伍，原來(lái)各味藥在方劑中各自起著重要作用哩！”

(摘自中華中醫(yī)網(wǎng))

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院(441000)