徐秋娥

冠脈介入術(shù)應(yīng)用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的護(hù)理

徐秋娥

冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography,CAG)一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),但其只能對(duì)病變狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià),而狹窄到底對(duì)遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響(功能評(píng)價(jià))卻不得而知。評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流的新技術(shù)——血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fraction Flow Reserve,FFR)可對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行功能性評(píng)價(jià)[1]。FFR是指在存在狹窄病變的情況下,該冠狀動(dòng)脈所供心肌區(qū)域獲得的最大血流與同一區(qū)域理論上所能獲得的最大血流之比,在無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄的情況下,此值為1,并不受血壓、心率及心肌收縮力的影響[2]。近期研究表明,FFR可有效用于冠狀動(dòng)脈血流評(píng)價(jià)和指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療[1],本文就本院2014年1～6月40例冠心病患者行FFR測(cè)定及冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理過(guò)程,探討冠狀動(dòng)脈介入術(shù)應(yīng)用FFR的護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～6月40例冠心病患者在本院行冠脈造影檢查及FFR測(cè)定,其中男25例,女15例。年齡40～70歲,平均年齡(56.5±5.2歲)。所有患者橈動(dòng)脈波動(dòng)良好,且Allen試驗(yàn)陽(yáng)性,對(duì)冠狀動(dòng)脈造影示75％＞冠狀動(dòng)脈狹窄病變≥50％的狹窄病變行FFR測(cè)定。

1.2 手術(shù)方法 先將右橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影,右股靜脈穿刺用以快速靜脈給藥,行冠狀動(dòng)脈介入治療前,將有創(chuàng)動(dòng)脈血壓傳感器與大氣相通,通過(guò)壓力導(dǎo)絲、體外校對(duì)“零點(diǎn)”后,指引導(dǎo)管將壓力導(dǎo)絲送入病變的冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處校對(duì)“零點(diǎn)”,壓力導(dǎo)絲通過(guò)病變部位,注射三磷酸腺苷(ATP)誘導(dǎo)心肌微循環(huán)最大限度充血擴(kuò)張,在冠狀動(dòng)脈達(dá)到最佳充盈時(shí)通過(guò)壓力導(dǎo)絲測(cè)定FFR。冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血管內(nèi)平均壓力(Pd)與近端管腔內(nèi)平均壓力(Pa)的比值為該冠狀動(dòng)脈狹窄處的FFR值,即FFR= Pd /Pa[3]。

2 結(jié)果

在醫(yī)護(hù)人員配合下,結(jié)果27例患者測(cè)FFR＜0.75,共30個(gè)病變部分接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù),受檢血管FFR值為(0.70±0.12)分；13例患者測(cè)FFR＞0.75,未實(shí)施支架植入治療,繼續(xù)冠心病二級(jí)預(yù)防治療；其中1例股動(dòng)脈徑路患者出現(xiàn)皮下血腫,1例患者因穿刺部位壓迫過(guò)緊出現(xiàn)迷走反射,所有病例術(shù)中、術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)情況。術(shù)后0.5～1年后40例患者復(fù)查了冠狀動(dòng)脈造影檢查,結(jié)果示有26例支架患者未見(jiàn)支架內(nèi)再狹窄,1例出現(xiàn)冠脈支架內(nèi)再狹窄＞75％,需再次冠脈支架植入治療；2例未支架植入患者因自行停藥出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄加重測(cè)FFR＜0.75行冠脈支架植入治療,其他規(guī)范服藥患者未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈病變加重情況。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 大部分患者對(duì)介入治療比較擔(dān)心,為此制定了詳細(xì)的健康宣教小冊(cè)子,給患者講解手術(shù)過(guò)程及過(guò)程中需要配合的地方,同時(shí)告訴患者術(shù)中可能出現(xiàn)胸悶等情況,給患者提供手術(shù)的感性認(rèn)識(shí)和術(shù)中信息,并讓術(shù)后健康患者現(xiàn)身說(shuō)法,消除患者緊張和恐懼心理。在患者焦慮時(shí)立即給予患者床旁安慰及感情上的支持,必要時(shí)睡前給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。

3.1.2 術(shù)前檢查 檢查血常規(guī)、出凝血、肝功能、腎功能、胸部X光、心電圖、彩超、大小便等。檢查雙股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況,詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)肢體疼痛、腫脹病史,排除下肢靜脈血栓史。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前雙側(cè)腹股溝及右手前臂備皮,術(shù)前訓(xùn)練床上大小便,以適應(yīng)術(shù)后制動(dòng)的需要,術(shù)前換上干凈的病服,注意保暖。術(shù)前4 h禁食禁水,以防術(shù)中或術(shù)后因嘔吐而引發(fā)窒息或吸入性肺炎。

3.2 術(shù)后一般護(hù)理 跟導(dǎo)管室護(hù)士交接班,了解手術(shù)過(guò)程及術(shù)中病情變化、術(shù)口情況、有無(wú)放支架、穿刺部位,如為橈動(dòng)脈和股靜脈,則橈動(dòng)脈壓迫止血6 h,股靜脈觀察穿刺口有無(wú)滲血。如為股動(dòng)脈和股靜脈,則了解患者術(shù)口是否保留鞘管。如已拔鞘管,詢(xún)問(wèn)是否用血管封堵器,如使用血管封堵器,則彈力繃帶壓迫止血6 h,下肢制動(dòng)16 h,如沒(méi)有使用血管封堵器,則彈力繃帶壓迫止血16 h,制動(dòng)24 h,24 h后方可下床活動(dòng),股靜脈觀察有無(wú)滲血。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及顏色皮溫情況,并與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比。鼓勵(lì)病人多飲水,以促進(jìn)造影劑的排出,保護(hù)腎功能。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24～48 h,術(shù)后3 h內(nèi)15～30 min巡視病房1次,觀察生命體征、術(shù)口、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.1 穿刺部位的血腫 因?yàn)樾g(shù)中肝素化,加之穿刺的是動(dòng)脈,一旦沒(méi)有壓迫好,或者血管封堵器沒(méi)有封堵好,很容易引起穿刺部位血腫。如為橈動(dòng)脈血腫,則先用血壓計(jì)袖帶綁住右上臂,壓力加至200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ,松開(kāi)壓迫器重新壓迫止血,壓好后才松開(kāi)袖帶,已經(jīng)腫脹的部位用彈力紗帶輕輕纏住加壓,必要時(shí)冰敷。如為股動(dòng)脈血腫,則先拆掉彈力繃帶,然后手壓穿刺口30 min,30 min后用彈力繃帶重新加壓包扎16 h,制動(dòng)24 h。特別要注意一些老年女性肥胖患者,因其腹部脂肪較多,腹膜后血腫不易發(fā)現(xiàn),等到患者癥狀明顯可能已經(jīng)出現(xiàn)休克,所以對(duì)于這種患者,需加強(qiáng)巡視,重視患者的主訴。

3.3.2 迷走神經(jīng)反射 在拔鞘管和壓迫止血時(shí)最容易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射,在患者心功能尚好的情況下,在拔鞘管時(shí)給予生理鹽水靜脈滴注,能使迷走神經(jīng)刺激引起的突然血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓癥狀減輕。拔鞘管時(shí)應(yīng)保持靜脈通路。準(zhǔn)備阿托品、多巴胺、萬(wàn)汶等擴(kuò)容升壓的藥物,一旦患者出現(xiàn)胸悶、惡心嘔吐、心率減慢、血壓下降、脈搏細(xì)弱、面色蒼白、全身大汗、四肢發(fā)冷時(shí),應(yīng)迅速遵醫(yī)囑用藥,并安撫患者。

3.3.3 心包填塞 心包填塞為心臟介入治療最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)?？晌＜盎颊呱?國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.1％～3.0％,急性心包積血達(dá)150 ml即可限制血液回心和心臟跳動(dòng),引起急性循環(huán)衰竭,進(jìn)而導(dǎo)致心跳驟停。巡視過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼面、神志煩躁不安,進(jìn)行性血壓下降、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張,應(yīng)首先考慮心包填塞,應(yīng)立即急查床邊彩超,確定心包填塞,進(jìn)行心包穿刺,排血減壓、緩解填塞,抗凝藥物立即停用,必要時(shí)給予魚(yú)精蛋白對(duì)抗[4]；若出血量大,在積極升壓擴(kuò)容糾正失血性休克同時(shí)準(zhǔn)備緊急開(kāi)胸手術(shù)探查。

3.3.4 假性動(dòng)脈瘤 原因有穿刺口的壓迫移位,或者患者提前移動(dòng)術(shù)肢,導(dǎo)致壓迫器或彈力繃帶移位所至。術(shù)前、術(shù)后強(qiáng)調(diào)術(shù)肢伸直制動(dòng)的重要性,取得患者的重視和配合,拆除壓迫器或彈力繃帶后聽(tīng)診有無(wú)雜音,血管超聲下看有無(wú)活動(dòng)性出血。如有給予加壓器或彈力繃帶重新加壓包扎24 h,并延長(zhǎng)臥床時(shí)間,若較大的瘤體,在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下向假腔內(nèi)注射凝血酶[5]。無(wú)效則進(jìn)行外科切開(kāi)引流。

3.3.5 造影劑腎病 對(duì)心功能尚好的患者,術(shù)前給予水化治療,造影后鼓勵(lì)患者多喝水,24 h飲水量應(yīng)超過(guò)1500 ml,每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為準(zhǔn)。觀察患者尿量變化,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3.4 術(shù)后隨訪(fǎng) 患者出院后進(jìn)行門(mén)診臨床隨訪(fǎng),安排專(zhuān)人跟隨科室主任出門(mén)診。統(tǒng)一逐項(xiàng)填寫(xiě),如實(shí)反饋、匯總并提出持續(xù)改進(jìn)措施。①詢(xún)問(wèn)患者術(shù)后的恢復(fù)情況及對(duì)本科工作的建議,并認(rèn)真做好記錄,完善冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后追蹤表的各項(xiàng)內(nèi)容。②根據(jù)病情進(jìn)行血脂、肝腎功能等常規(guī)檢查,嚴(yán)格按照醫(yī)生調(diào)整口服的藥物,指導(dǎo)患者用藥。③認(rèn)真對(duì)待患者的反饋意見(jiàn),及時(shí)改進(jìn)工作,以達(dá)到本科開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目的。所有患者均于手術(shù)隨訪(fǎng)期不同時(shí)間內(nèi)返院咨詢(xún)。

4 討論

FFR作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性指標(biāo)的診斷方法,本院自開(kāi)展FFR以來(lái),有效地指導(dǎo)了冠狀動(dòng)脈介入治療。其操作相對(duì)安全、簡(jiǎn)便、快捷,不受血流動(dòng)力學(xué)變化的影響,有明確的安全值和界值,能客觀的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度和由此引發(fā)的心肌缺血,更加合理地進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建,減少支架的植入數(shù)量和造影劑的用量,從而減少支架晚期血栓形成,而在短期內(nèi)沒(méi)有增加心絞痛發(fā)作和主要不良心血管事件的發(fā)生,同時(shí)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,避免盲目開(kāi)通血管[6]。在護(hù)理方面,基本與冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前術(shù)后護(hù)理一致,術(shù)前做好患者心理護(hù)理及術(shù)前宣教,術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征,及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：血腫,迷走反射、心包填塞等,一旦發(fā)生,迅速反應(yīng)積極配合搶救,這對(duì)于患者安全和預(yù)后是至關(guān)重要的。同時(shí)對(duì)患者出院后進(jìn)行門(mén)診臨床隨訪(fǎng),深化護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵,整體提升護(hù)理服務(wù)水平,為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿(mǎn)意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.135

2014-10-13]

514031 梅州市人民醫(yī)院心內(nèi)二科