張勝波

急性冠脈綜合征PCI治療聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班對(duì)圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸的影響

張勝波

目的探討在急性冠脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班對(duì)圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸的影響。方法40例PCI術(shù)前具有形成血栓的高危因素或PCI術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)慢血流或血栓的ACS患者,應(yīng)用鹽酸替羅非班觀察相關(guān)血管的血栓負(fù)荷、急性心肌梗死相關(guān)血管血流(TIMI血流)、術(shù)后主要不良心血管事件(MACE)。結(jié)果40例ACS患者術(shù)中即刻造影均未見有明顯的新發(fā)血栓形成,原有新鮮血栓消失,靶血管血流明顯改善。術(shù)后40例患者住院期間未發(fā)生MACE與出血并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)ACS患者PCI圍手術(shù)期存有靶血管高危因素的患者,應(yīng)用鹽酸替羅非班能夠明顯改善心肌組織再灌注水平,減少PCI治療后的主要心血管不良事件的發(fā)生。

急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；血小板；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮杭劑

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是以急性心肌缺血為特征的一組臨床綜合征,其病理特征為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛、血小板激活、血栓形成,進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血缺氧。PCI是目前治療冠心病的有效方法之一,但其存在增加冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn),極易引起血小板聚集和血栓形成[1]。目前已有臨床研究[2]顯示鹽酸替羅非班對(duì)ACS有良好的治療作用及安全性。本研究主要探討在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對(duì)圍手術(shù)期心血管不良事件以及血栓并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012～2013年40例ACS患者作為研究對(duì)象,其中女20例,男20例；不穩(wěn)定心絞痛2例、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)34例、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)4例；既往陳舊性心肌梗死病史7例,PCI病史3例,吸煙史12例,飲酒史5例；合并高血壓病者28例、脂代謝紊亂者8例、糖尿病者17例、腎功能不全者17例。左主干+前降支+回旋支1例(2.5％),前降支17例(42.5％),回旋支3例(7.5％),左前降支+回旋支4例(10.0％),左前降支+右冠1例(2.5％),右冠13例(32.5％),左前降支+回旋支+右冠1例(2.5％),共植入支架52枚,平均每人植入支架(1.30±0.61)枚,平均直徑(2.89±0.39)mm,平均長(zhǎng)度(22.79±7.37)mm,植入1枚支架28例(70.0％),2枚支架9例(22.5％),3枚支架2例(5.0％)。入院后如患者無(wú)禁忌證,均給予雙聯(lián)抗血小板藥阿司匹林(100 mg/d),氯吡格雷(75 mg/d)口服治療,同時(shí)給予硝酸酯類藥物擴(kuò)冠、低分子肝素抗凝、他汀類藥物調(diào)脂、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)類藥物等。對(duì)于急診PCI治療患者,術(shù)前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量口服。

1.2 用藥指征 患者存在下列情況時(shí)應(yīng)用鹽酸替羅非班(魯南貝特制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090328)：①冠脈造影(CAG)顯示靶血管存在斑塊破裂或血栓負(fù)荷過(guò)重,提示發(fā)生血栓事件高危者；②PCI術(shù)中植入支架過(guò)長(zhǎng)、串聯(lián)植入多枚支架或術(shù)后TIMI血流＜3級(jí)；③PCI術(shù)中出現(xiàn)血栓、慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)中相關(guān)血管的血栓負(fù)荷、血栓征象及血流TIMI分級(jí)；②術(shù)后出血并發(fā)癥如皮膚黏膜出血、消化道出血或顱內(nèi)出血；③術(shù)后MACE,包括死亡、心肌梗死、心源性休克、再灌注心律失常等。

2 結(jié)果

2.1 患者的PCI情況 全部患者于PCI術(shù)中出現(xiàn)靶血管慢血流或無(wú)復(fù)流征象,冠脈血流TIMI 0～2級(jí),于術(shù)中應(yīng)用鹽酸替羅非班,具體方法:先以10 μg/kg的劑量經(jīng)冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班,5 min內(nèi)推注完畢,然后以0.15 μg/(kg·min)的速度靜脈滴注維持,直至術(shù)后36 h。

2.2 患者血栓情況 全部40例患者PCI手術(shù)順利,支架釋放滿意。全部40例術(shù)中應(yīng)用替羅非班的患者即刻復(fù)查冠脈造影可見管腔內(nèi)原有新鮮血栓消失,同時(shí)未發(fā)現(xiàn)新發(fā)血栓形成,肇事冠狀動(dòng)脈血管血流TIMI分級(jí)由0～2級(jí)恢復(fù)至3級(jí)。術(shù)后病情穩(wěn)定,無(wú)MACE發(fā)生。

2.3 術(shù)后MACE及出血并發(fā)癥 全部患者在住院期間均未出現(xiàn)各種MACE及出血并發(fā)癥。

3 討論

ACS共同的發(fā)病病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛,導(dǎo)致不同程度的冠脈表面血栓形成,進(jìn)而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞、心肌缺血缺氧。因此,急性冠脈綜合征患者在進(jìn)行PCI治療術(shù)中及術(shù)后有較大幾率發(fā)生慢血流、無(wú)復(fù)流、支架內(nèi)血栓等血栓并發(fā)癥[2]。

血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體是血栓形成的最后途徑,而血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑則可以阻斷血小板聚集的最終通路,可以進(jìn)一步減少缺血性終點(diǎn)事件發(fā)生。鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋自GP Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑,它阻止纖維蛋白原與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合,能夠達(dá)到阻斷血小板交聯(lián)和血小板聚集的目的[3,4]。喬亞京等[5]研究表明早期應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在不使嚴(yán)重出血并發(fā)癥增加的前提下治療組PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率1.7％顯著低于對(duì)照組的11.7％,可見血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑明顯降低ACS患者PCI術(shù)后出現(xiàn)的無(wú)復(fù)流表現(xiàn),從而可以明顯降低病死率。

鹽酸替羅非班為非肽類高效、小分子、高選擇性血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑,目前有研究[6]表明,血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能夠使急性冠脈綜合征早期進(jìn)行PCI干預(yù)的患者明顯獲益,減少心肌受損范圍,改善心肌的再灌注損傷水平,降低心血管不良事件的發(fā)生率,改善其長(zhǎng)期預(yù)后。目前大多數(shù)臨床試驗(yàn)證實(shí)鹽酸替羅非班可抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集,從而達(dá)到強(qiáng)效抑制血小板功能的作用。本研究結(jié)果顯示,40例經(jīng)冠脈內(nèi)注射推薦劑量鹽酸替羅非班的患者,用藥后復(fù)查冠脈造影提示相關(guān)冠狀動(dòng)脈血流由TIMI 0～2級(jí)恢復(fù)至3級(jí),提示心肌灌注水平均得到明顯改善,獲得更好的冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí),術(shù)后病情更穩(wěn)定,無(wú)MACE發(fā)生。

總之,對(duì)存在發(fā)生慢血流以及血栓形成高危因素的急性冠脈綜合征患者,在圍PCI術(shù)期應(yīng)用鹽酸替羅非班可以明顯改善心肌組織的再灌注水平,減少圍術(shù)期血栓所致的心血管不良事件的發(fā)生。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.071

2014-10-27]

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