金 杰，牛文鴿，陳海燕

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000)

李發(fā)枝教授辨證技巧賞析*

金 杰，牛文鴿，陳海燕

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000)

李發(fā)枝教授臨床常通過(guò)辨病辨證結(jié)合，辨主癥，辨方證，以方試證等方法綜合運(yùn)用的辨證方法指導(dǎo)臨床診斷，使臨床診斷準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、易于掌握，值得后學(xué)者研究學(xué)習(xí)。

李發(fā)枝；辨證技巧；中醫(yī)師；咳嗽/中西藥療法；醫(yī)案

《臨證指南醫(yī)案·凡例》中指出：“醫(yī)道在乎識(shí)證、立法、用方。此為三大關(guān)鍵……然三者之中，識(shí)證尤為重要……若識(shí)證不明，開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)矣。”[1]故辨證準(zhǔn)確是臨床取效的前提，李發(fā)枝教授是河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，曾任河南中醫(yī)學(xué)院金匱教研室主任，對(duì)仲景學(xué)說(shuō)深有研究，臨證尤以識(shí)證準(zhǔn)確見(jiàn)長(zhǎng)，筆者曾有幸侍診李師，收益良多，茲將李師臨床辨證技巧簡(jiǎn)述如下，與同道互參。

1 辨病辨證結(jié)合

1.1 中醫(yī)病證結(jié)合

已故著名中醫(yī)學(xué)家岳美中教授在上世紀(jì)60年代初就提出，辨病辨證相結(jié)合是既抓住了疾病的基本矛盾同時(shí)又兼顧到從屬矛盾，是更合理的診斷方法[2]。李發(fā)枝教授治學(xué)仲景學(xué)說(shuō)30余年，對(duì)此更是深有體會(huì)。他認(rèn)為辨病辨證相結(jié)合，在仲景學(xué)說(shuō)中就有很好體現(xiàn)。以黃疸病為例，仲景認(rèn)為其發(fā)病的主要原因在于“黃家所得，從濕得之”，這應(yīng)是該病的基本矛盾，因此，祛濕就是該病的基本治療大法，這是辨病層面。具體到病人因體質(zhì)、季節(jié)等等的不同，而會(huì)有濕重于熱，熱重于濕，濕熱并重等的不同，治療亦要相應(yīng)有所區(qū)別，這就是辨證，它更好的照顧到患者的臨床具體病情，更具針對(duì)性，突出特殊矛盾，這種辨病辨證相結(jié)合的診斷方法既保證了診斷的基本方向，又有利于具體病情，是原則性和靈活性的結(jié)合，應(yīng)該是更符合臨床實(shí)際，更合理的。再如，痰飲病，仲景在明示基本治療大法是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這是基本治則，由此推斷其基本病因應(yīng)該是陽(yáng)虛水停，這是辨病，針對(duì)患者具體病情仲景又根據(jù)在脾在腎不同，治療有治脾治腎的區(qū)別，治脾用苓桂術(shù)甘湯，治腎用腎氣丸，依據(jù)這一基本治則所制方劑至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。

1.2 中西醫(yī)病證結(jié)合

近年來(lái)在防治艾滋病及對(duì)西醫(yī)院病人會(huì)診工作中，李發(fā)枝教授接觸到較多西醫(yī)診斷較為明確的病人，但這部分病人有些能找到中醫(yī)相對(duì)應(yīng)的病名，相當(dāng)比例的病人難以找到恰當(dāng)?shù)南鄳?yīng)中醫(yī)病名。從臨床實(shí)際出發(fā)，李發(fā)枝教授采取了西醫(yī)病名與中醫(yī)辨證相結(jié)合的辦法，經(jīng)臨床驗(yàn)證，這種方法既有利于學(xué)術(shù)交流，又能提綱挈領(lǐng)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，很有利于臨床工作。如生殖器皰疹，尖銳濕疣，李師經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，大量病例總結(jié)，認(rèn)為多屬氣虛不升，濕熱下注，以王清任黃芪赤風(fēng)湯加味治之，臨床療效顯著。[3]再如對(duì)于西醫(yī)痛風(fēng)病，李發(fā)枝教授經(jīng)過(guò)多年觀察總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其多表現(xiàn)為濕熱證，選用當(dāng)歸拈痛湯加減治療，效果較好。因?yàn)檫@一規(guī)律是長(zhǎng)期臨床觀察總結(jié)所得，又經(jīng)臨床驗(yàn)證，故具有較好的穩(wěn)定性。所以，對(duì)于學(xué)習(xí)者來(lái)說(shuō)，在臨床中，可以使之簡(jiǎn)化為西醫(yī)某病，直接對(duì)應(yīng)有相應(yīng)的處方，當(dāng)然具體到不同病人，還要依病情進(jìn)行加減，這也體現(xiàn)了如同中醫(yī)病證結(jié)合一樣的原則性和靈活性，可以使臨床診斷變得更為簡(jiǎn)潔，準(zhǔn)確率大為提高，很值得學(xué)習(xí)效仿。李師認(rèn)為，此種證型規(guī)律的總結(jié)有3點(diǎn)非常重要：1.要以長(zhǎng)期臨床、大量病例為基礎(chǔ)。2.對(duì)證的概括要準(zhǔn)確恰當(dāng)。3.經(jīng)臨床驗(yàn)證切實(shí)有效。由于西醫(yī)病名診斷較為明確，因此，這種病證關(guān)系的對(duì)應(yīng)具有較好的穩(wěn)定性，以局方藿香正氣散為例，原用治外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯證，類(lèi)似于西醫(yī)胃腸型感冒，雖然是古代方，但此中醫(yī)的證型在現(xiàn)今夏秋季節(jié)仍大量存在，并具有較為穩(wěn)定的病證對(duì)應(yīng)關(guān)系，故至今仍為臨床常用的有效藥物。

2 善抓主癥

在臨床工作中，患者的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，怎樣從這些繁復(fù)的癥狀中把握病機(jī)是非常重要的，也是非常困難的。李發(fā)枝教授經(jīng)過(guò)多年臨床探索，總結(jié)出抓主癥，參照兼癥的辨證方法，經(jīng)臨床證明具有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、簡(jiǎn)潔準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。比如李師認(rèn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍多為濕熱為患，治療應(yīng)以甘草瀉心湯加減。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍就是臨床常見(jiàn)的一個(gè)重要主癥，患者就診主訴可能有面部痤瘡，關(guān)節(jié)炎，脫發(fā)等不同，但只要伴有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，多表現(xiàn)為濕熱證，治療就以甘草瀉心湯為主方，參以其他兼癥加減化裁。如患者表現(xiàn)為面部痤瘡者，常加荊芥、防風(fēng)、地膚子、土茯苓等；若為多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)疼痛、畏寒者，常加黃芪、白術(shù)、防己、制川烏等；表現(xiàn)為脫發(fā)者，常加當(dāng)歸，并加重黨參用量以益氣養(yǎng)血。李老師有時(shí)也會(huì)以臨床體征為主癥，部分患者表現(xiàn)為胃脘兩脅痞塞、脹痛、疼痛拒按，此類(lèi)患者可見(jiàn)于西醫(yī)之急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、胃炎等，此時(shí)李師常結(jié)合觸診，若伴脘腹、脹疼痛拒按，常以大柴胡湯為主方加減治療。原文出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》篇，“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。李師認(rèn)為，此類(lèi)病證疼痛拒按就是主癥，就是使用大柴胡湯的依據(jù)，而辨證加減，則是針對(duì)患者病情的進(jìn)一步細(xì)化。所以李師臨床病案常非常精練，寥寥數(shù)語(yǔ)，即點(diǎn)明病機(jī)，確定治法方藥，茲舉數(shù)例。

病案舉例1 患者，女，28歲，2013年8月8日初診。主訴：咳嗽，吐白痰15 d?，F(xiàn)病史：半月前上感后出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，咳嗽，吐痰，經(jīng)用中西藥物治療上感咽痛癥狀消失，仍時(shí)咳嗽、吐白痰，納食睡眠二便如常。舌淡紅，苔黃膩，脈弦細(xì)滑。既往有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，易外感。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：外感咳嗽，證屬濕熱蘊(yùn)肺證。治則：清熱宣肺除濕。方選甘草瀉心湯加減。處方：清半夏 30 g，黃芩 10 g，黃連 3 g，干姜 12 g，黨參 15 g，麻黃 10 g，款冬花 12 g，甘草 30 g。7劑，水煎服，每天1劑。二診，服上方后咳嗽咯痰大減，原方繼進(jìn)7劑而愈。

按 本患有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，李師認(rèn)為系內(nèi)有濕熱為患，故以甘草瀉心湯為主方，新近外感，咳吐白痰，故加麻黃、款冬花宣肺、化痰、止咳。辨證思路清晰，方藥對(duì)證，故療效迅捷。

病案舉例2 患者，女，50歲，2014年05月12日初診。主訴：上腹脹痛(胃炎伴息肉)2 a?，F(xiàn)病史：發(fā)作性上腹脹痛，每于飽食后加重，曾在外院查胃鏡，提示：慢性胃炎伴息肉。刻診：上腹脹痛，胃脘部痛明顯，口苦，納食睡眠二便如常。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性胃炎伴息肉。中醫(yī)診斷：胃脘疼，證屬肝胃郁熱。治則：疏肝和胃瀉熱。方選大柴胡湯加減。處方：柴胡 20 g，黃芩 10 g，清半夏 20 g，枳實(shí) 10 g，白芍 20 g，蒲公英 30 g，丹參 15 g，檀香 3 g，砂仁 10 g，甘草 12 g。7劑，水煎服，每天1劑。二診，患者服藥后癥減，伴便秘，加烏梅 15 g，大黃 6 g，再服14劑而愈。

按 本患胃脘觸痛明顯，據(jù)此李師診斷為肝胃郁熱證，故以大柴胡湯為基礎(chǔ)方，另伴上腹脹痛，故加丹參飲，蒲公英理氣清熱和胃止痛。二診因患者伴有大便秘結(jié)，故加大黃泄熱通便，大便通暢有利于郁熱的祛除，故療效顯著。

事實(shí)證明這種辨主癥的診斷方法，可以使臨床診斷更加簡(jiǎn)潔清晰，易于掌握和重復(fù)推廣，后學(xué)者可以在掌握上述常用方法后，在臨床中進(jìn)一步去觀察總結(jié)。

3 辨方證

已故著名經(jīng)方派大師胡希恕教授曾指出，方藥的適應(yīng)癥簡(jiǎn)稱(chēng)方證，某方的適應(yīng)癥，即為某方證，辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，是辨證的尖端[4]。以傷寒六經(jīng)辨證為例，若患者表現(xiàn)為惡寒，頭痛，脈浮，可以辨為太陽(yáng)病，但若要確定處方，則顯過(guò)于籠統(tǒng)，太陽(yáng)病方子很多，上述辨證還不能相互區(qū)分開(kāi)。若進(jìn)一步細(xì)審病情，患者另伴汗出惡風(fēng)等情況，就基本可以確定為桂枝湯證了，辨證到此也基本到位了，但若是理論精深，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，還會(huì)進(jìn)一步詢問(wèn)病情。若患者既往有慢性長(zhǎng)期咳喘病史，此次遇寒引發(fā)，除惡寒、汗出、脈浮外，尚有咳喘病狀，這就是桂枝加厚樸杏子湯證，若伴有頸項(xiàng)強(qiáng)硬，拘急不適就是桂枝加葛根湯證，再結(jié)合患者年齡、性別、體質(zhì)、發(fā)病季節(jié)再對(duì)處方、用量作對(duì)應(yīng)的調(diào)整，這就是非常精確的辨證了。李發(fā)枝教授長(zhǎng)期治學(xué)仲景學(xué)說(shuō)，不但在六經(jīng)辨證中善用辨方證的方法，在內(nèi)傷雜病的辨證中也常用辨方證的辨證方法，不過(guò)在臨床具體應(yīng)用中，不像上述辨證過(guò)程中敘述的那樣條理化，而是言簡(jiǎn)意賅，短短數(shù)語(yǔ)，即可確定證型開(kāi)具處方。如對(duì)上肢麻木患者，伴頸項(xiàng)拘急不適，即可確定用黃芪桂枝五物湯加葛根；再如失眠患者，結(jié)合過(guò)度用腦病史，多使用歸脾湯加減；腰椎病由久站久坐所致者，認(rèn)為多屬久坐傷氣，脾主四肢肌肉、束骨利關(guān)節(jié)，脾虛約束無(wú)力則腰痛、肢困、乏力，治療常以補(bǔ)中益氣湯加味。當(dāng)然這里雖然說(shuō)的是辨方證，但其中亦結(jié)合了辨病辨證結(jié)合，辨主癥與辨兼癥，這些診斷方法的相互結(jié)合應(yīng)用，既有利于主要證型或方證的確定，又有利于與疑似病證的鑒別，使臨床診斷更加精確而簡(jiǎn)潔。

4 以方試證

臨床工作中尚有少數(shù)病人，雖經(jīng)詳細(xì)問(wèn)診，精心辨證后，仍不能很肯定地確診為某證或某方證，或是兩證疑似之間，遇此情況，曾見(jiàn)李老師使用以方試證的方法，雖稍顯無(wú)奈，但仍不失處理臨床實(shí)際問(wèn)題的一種方法。

病案舉例 患者，男，64歲，2013年12 月28日初診。主訴：反復(fù)咽部、舌體、龜頭、肛門(mén)潰瘍5 a?，F(xiàn)病史：5 a來(lái)咽部、舌體、龜頭、肛門(mén)反復(fù)潰瘍，潰瘍粟米至黃豆大小不等，疼痛劇烈。曾患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。納食睡眠二便如常。舌紫暗，苔白厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：白塞氏??？中醫(yī)診斷：狐惑病,證屬濕熱侵淫。治則：清熱解毒利濕。方選大黃黃芩黃連瀉心湯加減。處方：大黃 6 g，黃芩 10 g，黃連 10 g，五倍子 10 g，薄荷 6 g，黃柏 12 g。顆粒劑，1劑。囑患者當(dāng)天下午沖服半量，次晨再?zèng)_服半量然后來(lái)診?；颊叻?次藥潰瘍疼痛即大減，后以此方繼服14劑而愈。

按 此患李師雖經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病情，悉心辨證，感覺(jué)為實(shí)熱(毒)為患，是大黃黃芩黃連瀉心湯證可能性大，但口腔潰瘍確屬濕熱為患屬甘草瀉心湯證者為多，兼此患者舌苔白厚膩，故難完全排除。故先以前方以方測(cè)證，若方證相合，一劑即知。服獲效后方證即已明確，故原方繼進(jìn)病告痊愈。

試證法的應(yīng)用較少，李師一般掌握如下原則：1.若基本確定為某一證型，則支持證據(jù)不夠完全確診，但可能性比較大。2.若為兩證疑似，則所試證型診斷靠前，可能性大。3.試方多用1劑藥，對(duì)證則癥減，至少不致加重，否則為不對(duì)證。

雖然目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有多種先進(jìn)儀器設(shè)備輔助診斷，但臨床仍有不少病例，診斷不明。同樣，中醫(yī)雖然有多種辨證方法，對(duì)部分疑難病例，診斷仍有一定困難。因此，相互學(xué)習(xí)、綜合應(yīng)用、不斷提高診斷水平是臨床診療工作中至關(guān)重要的任務(wù)。

[1]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997:2.

[2]岳美中.岳美中醫(yī)學(xué)文集[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2000:3-15.

[3]徐立然，郭會(huì)軍.李發(fā)枝治療艾滋病經(jīng)驗(yàn)集[M]．鄭州:中醫(yī)農(nóng)民出版社,2013:15.

[4]馮世綸.胡希恕講傷寒雜病論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:27.

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)10-0045-03 ·名師高徒·

R249.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.10.22

陳海燕，副主任醫(yī)師，c159362@126.com

河南省重點(diǎn)中醫(yī)學(xué)科(專(zhuān)科)學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)資助項(xiàng)目(豫中醫(yī)201143)

2015-08-03

金杰(1968-)， 男(回族)，主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、教授、碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治腦血管疾病的研究。