宋少波　楊錫燕

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

·綜述·

中西醫(yī)治療腎性高血壓研究進(jìn)展*

宋少波1楊錫燕2△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193）

腎性高血壓中醫(yī)西醫(yī)介入研究進(jìn)展

腎性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓，主要有腎實(shí)質(zhì)性病變和腎血管病變引起，約占高血壓患者的5%～10%［1］。各種慢性腎臟病容易合并高血壓，而高血壓也是導(dǎo)致各種慢性腎病進(jìn)行性發(fā)展的重要危險因素，故積極控制血壓有利于減緩腎功能下降的速度，也可降低心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險?，F(xiàn)將近年中西醫(yī)治療腎性高血壓的研究進(jìn)展綜述如下。

1　腎性高血壓的西醫(yī)治療

1.1藥物治療中國高血壓聯(lián)盟［2］推薦腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、高血壓腎損害、糖尿病腎病或其他繼發(fā)性腎臟病合并高血壓的患者優(yōu)先或首選長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。臨床觀察發(fā)現(xiàn)鈣離子拮抗劑非洛地平緩釋片治療腎性高血壓療效顯著，可明顯提高患者生活質(zhì)量［3-6］；氨氯地平與ACEI或ARB能夠協(xié)同降壓，有效改善腎功能，保護(hù)腎臟［7-8］。朱宇波［9］探討在治療腎性高血壓中使用氨氯地平的臨床療效中發(fā)現(xiàn)氨氯地平較鹽酸特拉唑嗪片降壓療效更顯著，其不良反應(yīng)發(fā)生率低于鹽酸特拉唑嗪片。趙曉等［10］發(fā)現(xiàn)氯沙坦鉀聯(lián)合氫氯噻嗪在早期腎性高血壓治療中降壓效果優(yōu)于單用氯沙坦鉀。

1.2介入治療腔內(nèi)血管成形術(shù)是治療腎血管性高血壓的安全有效方法，腎動脈支架術(shù)操作成功率高、通暢率高、再狹窄率低，對動脈粥樣硬化引起的腎動脈狹窄所致高血壓改善明顯，其療效優(yōu)于球囊血管成形術(shù)［11-12］。羅友海等［13］將30例動脈粥樣硬化引起的腎動脈狹窄性高血壓患者，8例行腎動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，22例行腎動脈支架植入術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后總有效率86.7%。CTA隨訪36～148 d，中位隨訪96 d。隨訪期間支架通暢率100%。3例行腎動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)者再發(fā)腎動脈狹窄，復(fù)發(fā)率37.5%。得出動脈粥樣硬化引起的腎動脈狹窄性高血壓首選腎動脈支架植入術(shù)治療的結(jié)論。王效增等［14］對120例腎動脈狹窄患者行腎動脈介入治療后，觀察其術(shù)后72 h及隨訪5年血壓及血清肌酐的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎動脈介入治療可顯著降低腎性高血壓患者術(shù)后血壓值，減少應(yīng)用降壓藥物種類，對術(shù)前血清肌配值正常者無影響，5年隨訪觀察經(jīng)皮腎動脈介入治療對術(shù)前腎功能異常者無明顯改善。王博等［15］提出肌纖維發(fā)育不良致腎動脈狹窄引起的高血壓應(yīng)首選腔內(nèi)治療方式中球囊擴(kuò)張成形術(shù)。李俊平等［16］認(rèn)為針對于腎動脈重度狹窄的高血壓患者，當(dāng)無法行腎動脈支架成形術(shù)術(shù)時，自體腎移植術(shù)可作為首選的治療方法，而且療效確切。

2　腎性高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1中醫(yī)對腎性高血壓的病因病機(jī)認(rèn)識為了明確腎性高血壓的病因病機(jī)，很多學(xué)者進(jìn)行了大量的研究及探討，總的結(jié)果是臟腑虛損與“濕”“痰”“毒”“瘀”互為因果［17］。王林松［18］認(rèn)為腎性高血壓屬于“水腫”“腎勞”范疇，病機(jī)為脾虛腎虧，氣血不暢，腎絡(luò)瘀阻，濁氣上逆。姜華等［19］認(rèn)為腎性高血壓主要的病機(jī)是腎中命火失權(quán)，三焦氣化不利，而致水氣內(nèi)停，水氣上泛或橫溢，腎病日久，瘀水互結(jié)。張小強(qiáng)［20］則認(rèn)為本病屬于“眩暈”范疇，多由精神刺激，飲食不節(jié)，內(nèi)傷虛損引起，從而導(dǎo)致肝腎陰虛，肝陽上亢，人體陰陽平衡失調(diào)，血壓升高。以陰虛為本，陽亢為標(biāo)，病變與五臟有關(guān)，主要涉及心、肝、腎，在標(biāo)為肝，在本為腎?？掠懈Γ?1］提出腎性高血壓的病機(jī)為肺脾肝腎功能失調(diào)，風(fēng)火痰瘀濁毒互滯。

2.2動物實(shí)驗(yàn)研究李杰等［22］通過研究松齡血脈康膠囊對腎性高血壓（肝陽上亢證）大鼠的作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)松齡血脈康能有效改善肝陽上亢癥狀，通過干預(yù)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和內(nèi)皮素-一氧化氮（ET-NO）系統(tǒng)有效地降低血壓，進(jìn)一步抑制心室重構(gòu)，改善心功能。馮鐵為等［23］于觀察心舒康對腎性高血壓大鼠血管緊張素ò受體1表達(dá)的影響研究中得出心舒康能明顯降低血壓，能夠降低LVW/BW，抑制心肌組織血管緊張素ò受體1的上調(diào)。魯成等［24］在觀察益氣溫陽中藥干預(yù)對腹主動脈縮窄誘導(dǎo)的腎性高血壓大鼠的影響研究中得出益氣溫陽中藥能顯著降低腹主動脈縮窄大鼠的左前肢血壓，并改善腎臟損害的結(jié)論。鄭梅生等［25］發(fā)現(xiàn)中藥玉夏膠囊能明顯降低腎血管性高血壓大鼠的血壓，其降壓效果0.6 g/kg劑量組略強(qiáng)于尼群地平，并對血脂、腎功能和尿酸無明顯影響。張海嬰等［26］經(jīng)探討滋陰潛陽活血湯對腎性高血壓大鼠左室肥厚的影響及作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)滋陰潛陽活血湯（由生地黃、北沙參、當(dāng)歸、麥冬、夏枯草、枸杞子、決明子、益母草等中藥組成）能有效地降低腎性高血壓大鼠血壓并逆轉(zhuǎn)左室肥厚，其作用機(jī)制可能與降低血漿及心肌局部AngⅡ、抑制體內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）代謝有關(guān)。

2.3中成藥聯(lián)合西藥治療腎性高血壓朱偉珍等［27］將住院患者隨機(jī)分為兩組，對照組口服左旋氨氯地平片每次5 mg，每日2次；治療組服用左旋氨氯地平，用法同對照組，全杜仲膠囊口服，每次4～6粒，每日2次。結(jié)果兩組癥狀、血壓、心電圖均有不同改善，治療組改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。由此作者得出全杜仲膠囊聯(lián)合左旋氨氯地平治療腎性高血壓（肝腎陰虛證）效果滿意的結(jié)論。于游等［28］將78例腎性高血壓患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，分別用舒血寧注射液聯(lián)合卡托普利治療和單獨(dú)卡托普利治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對照組患者的血壓、血清尿素氮、血清肌酐均降低，肌酐清除率均升高。試驗(yàn)組患者的血壓降低情況較對照組明顯，有效率較對照組高，不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，腎功能改善情況較對照組明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4中藥湯劑聯(lián)合西藥治療腎性高血壓王林松［18］將腎性高血壓患者隨機(jī)分為兩組，對照組采用厄貝沙坦加福辛普利治療，觀察組采用中醫(yī)藥治療，包括：1）針刺足弓“降壓穴”和腓骨小頭與外踝連線下1/3處“腎病穴”，左右交替，每日1次。2）四逆湯口服，方劑組成分附子15 g，干姜10 g，甘草6 g，水煎200 mL，早晚頓服，結(jié)果顯示對照組與觀察組患者治療后血壓、血肌酐、肌酐清除率及蛋白尿水平較治療前顯著改善，且觀察組患者血壓及蛋白尿水平改善程度明顯高于對照組。張振宇等［29］將收集的腎血管性高血壓患者隨機(jī)分為治療組和對照組，所有患者均給予西藥氯沙坦鉀片治療，治療組患者加用中藥自擬降壓湯（基本方：石決明、白芍各20 g，鉤藤15 g，天麻、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各10 g。隨證加減：兼血瘀者加丹參30 g，桃仁10 g，紅花15 g；肝風(fēng)內(nèi)動明顯者加大杜仲用量，杜仲、草決明各30 g，地龍、全蝎各15 g；體內(nèi)痰濕熱盛者加制半夏6 g，膽南星10 g）辨證治療。結(jié)果顯示：兩組治療后收縮壓值均較治療前降低；治療后兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組收縮壓值低于對照組。兩組血漿AngⅡ治療前后分別比較，差異有顯著性或非常顯著性意義。治療后兩組血漿AngⅡ含量比較，差異有顯著性意義，治療組血漿AngⅡ含量低于對照組。張成慰［30］應(yīng)用天麻鉤藤飲加用氯沙坦較單用氯沙坦治療腎性高血壓療效更穩(wěn)定，并能顯著改善高血壓引起的癥狀，明顯降低左室質(zhì)量指數(shù)和心肌膠原含量。姜華等［5］研究顯示采用了中醫(yī)益氣活血利水法聯(lián)合西藥纈沙坦控制腎性高血壓，臨床上有效率達(dá)到90%，且在控制收縮壓和舒張壓均優(yōu)于單純服用纈沙坦。謝宏明［31］采用益腎活血化濁解毒法中藥聯(lián)合苯磺酸氨氯地平及替米沙坦治療腎性高血壓安全有效，其改善腎功能、降低尿蛋白方面優(yōu)于單獨(dú)使用苯磺酸氨氯地平及替米沙坦。張潔香［32］選取腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者70例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各35例，對照組患者服用西藥苯那普利，每日1次，每次10 mg；觀察組患者，在對照組基礎(chǔ)上加用中藥（生牡蠣25 g，菊花、牛膝各9 g，白芍、丹參各15 g，山茱萸肉6 g，生地黃20 g）。結(jié)果顯示觀察組患者總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討論

王海燕教授等調(diào)查顯示中國高血壓患病率為29.6%，推斷我國有3.25億的高血壓患者［33］。蔡廣研［34］根據(jù)全國住院慢性腎臟病患者的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，非透析慢性腎臟病合并高血壓的發(fā)病率、知曉率和治療率分別為67.3%、85.8%和81.0%。腎性高血壓在我國患病率較高，其不僅影響腎臟功能，還是心腦血管疾病的重要危險因素。

2010年中國高血壓防治指南提出對腎性高血壓應(yīng)積極控制血壓低于130/80 mmHg［35］；美國成人高血壓指南推薦對慢性腎臟病患者，目標(biāo)血壓應(yīng)低于140/90 mmHg［36］，兩者共同的的降壓方案皆是降壓藥物的使用，但其降壓效果并不理想，并有一定的副作用。腎性高血壓在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，血壓會有一定程度的下降。鈣通道阻滯劑雖然降壓療效確切，但對腎臟原發(fā)病療效甚微，其降壓程度也會有一定的限制，故積極治療腎臟原發(fā)病對腎實(shí)質(zhì)性高血壓有重要意義。還應(yīng)加深研究具有可以改善腎功能和降壓雙重作用的機(jī)制與藥物，這需要繼續(xù)深入對RAS系統(tǒng)的研究。

目前臨床發(fā)現(xiàn)介入治療對腎動脈狹窄引起的高血壓有顯著的療效，但研究發(fā)現(xiàn)腎動脈粥樣硬化性狹窄患者不能從支架治療中獲益［37］。介入治療在解決腎性高血壓的同時，其再灌注成為了新的問題。

中西醫(yī)結(jié)合治療腎性高血壓有較好療效，并可在一定程度上減少藥物引起的副作用，提高患者的生活質(zhì)量。同時，中醫(yī)治療腎性高血壓尚存在降壓機(jī)制不明確、療效不肯定等問題。解決這些問題首先要對文獻(xiàn)進(jìn)行再梳理，總結(jié)歸納其病因病機(jī)；其次從多角度（如復(fù)方制劑、單味藥物等）進(jìn)行基礎(chǔ)研究，明晰中醫(yī)藥降壓的機(jī)制；最后進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、多中心的大樣本研究，肯定其降壓及改善靶器官損害的療效。

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