周明倩 李海昌 溫成平

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

·證治探討·

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合治療淺析*

周明倩 李海昌 溫成平△

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

痛風(fēng)是一種難治愈、易復(fù)發(fā)的代謝性風(fēng)濕病，反復(fù)發(fā)作的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是其主要發(fā)病形式。西藥在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有良好效果，但毒副作用多見(jiàn)；中醫(yī)藥在其治療方面有一定優(yōu)勢(shì)，具有減毒增效的特點(diǎn)。臨床上多采用中西藥并用、內(nèi)服外洗、洗敷結(jié)合等治療策略，多方并舉，多舉并施，往往能取得事半功倍的療效，能較快較好的減輕急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎紅腫熱痛的癥狀，具有較好安全性，較高的患者依從性。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 內(nèi)外結(jié)合 淺析

痛風(fēng)急性發(fā)作期主要應(yīng)用秋水仙堿、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行緩解，雖然上述藥物的臨床療效可靠，但長(zhǎng)期應(yīng)用有較大毒副作用，特別是大部分患者因其伴發(fā)有高血壓、消化道潰瘍、心腦血管疾病、腎功能不全等基礎(chǔ)疾病更是難以耐受長(zhǎng)期治療［1］。所以，針對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作期，尋求準(zhǔn)確快速的治療方案，提高臨床治療的有效性及患者的依從性，減輕藥物毒副作用，是臨床醫(yī)生急需解決的課題。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)有一定優(yōu)勢(shì)，目前臨床上多采用中西藥并用、內(nèi)服外洗、洗敷結(jié)合等治療策略，多方并舉，多舉并施，往往能取得事半功倍的療效。

1 病因病機(jī)

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“熱痹”范疇。本病多是稟賦不足，脾氣虧虛，加之飲食無(wú)度，嗜食肥甘厚膩，外感六淫之邪痹阻關(guān)節(jié)則致急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作。脾虛痰濕體質(zhì)是本病發(fā)展的內(nèi)在因素，“脾虛濕濁內(nèi)阻”是其病機(jī)關(guān)鍵，“濕、痰、濁、瘀”是其致病之本，外感風(fēng)寒濕邪是其發(fā)病外因。急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作多由于外感六淫之邪與內(nèi)濕相并，合而為邪，或濕熱之邪侵襲筋絡(luò)，或風(fēng)濕寒邪郁而化熱，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，或素有內(nèi)熱復(fù)感風(fēng)濕寒邪等，致使風(fēng)濕熱邪留戀于肢體、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，閉阻不通而為熱痹。治宜清熱利濕，消腫止痛，通絡(luò)化瘀。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床多先受累第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，多單發(fā)，局部疼痛劇烈，伴明顯腫脹，膚溫偏高，部分患者伴有尿酸鹽結(jié)晶滲出，局部潰破，患者既往有痛風(fēng)病史或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作史，診斷較為簡(jiǎn)單；血液檢查尿酸可升高，亦可降低。

2 西醫(yī)治療

對(duì)于依從性好，無(wú)并發(fā)癥，體格壯實(shí)的中青年患者，通常采用西藥治療，或者中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，西藥為主，中藥為輔。臨床上以非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、秋水仙堿片及糖皮質(zhì)激素為主。

2.1 秋水仙堿 秋水仙堿可抑制炎性細(xì)胞趨化，對(duì)抑制炎癥、止痛有特效，是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，但由于秋水仙堿治療劑量和中毒劑量十分相近，在使用過(guò)程中，不良反應(yīng)一直是臨床所面臨的巨大問(wèn)題。近年來(lái)，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)及歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)治療指南的推薦意見(jiàn)，臨床上往往摒棄以往秋水仙堿常規(guī)服用方法，多采用低劑量的秋水仙堿（0.5 mg，每日3次；或1 mg，每日2次），足以控制急性痛風(fēng)的發(fā)作。通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，小劑量秋水仙堿或小劑量秋水仙堿+非甾體抗炎藥治療方案相比與常規(guī)劑量秋水仙堿治療方案，臨床療效并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且前者可提高患者的耐受性及治療安全性，減少了不良反應(yīng)［2］?；谇锼蓧A的胃腸道副作用，臨床應(yīng)用時(shí)，多以半夏厚樸湯為基礎(chǔ)方配合應(yīng)用，很大程度上減輕了秋水仙堿的胃腸道副作用，極大方便了臨床應(yīng)用。

2.2 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一線(xiàn)用藥，研究尚未發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥之間的治療差異，其治療成功的要點(diǎn)不是選擇何種產(chǎn)品，而是要迅速開(kāi)始治療，發(fā)作后即用最大劑量，24 h控制后，2～3 d減至常規(guī)用量。早期、足量、全程是其對(duì)本病治療的關(guān)鍵。對(duì)于既往有肝腎功能損害，胃腸道潰瘍及心腦血管疾病的老年患者，在密切監(jiān)測(cè)藥物毒副作用基礎(chǔ)上，辨證施治，以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)方隨證加減，往往可以起到增效減毒的作用，有肝功能損害加五味子、黃毛耳草、荷包草等；腎功能損害加黃芪、芡實(shí)、金櫻子等；對(duì)于有消化道潰瘍患者，加白及、蒲公英、蒲黃等。

2.3 糖皮質(zhì)激素 患者對(duì)非甾類(lèi)抗炎藥和秋水仙堿不耐受或有禁忌證時(shí)，可選擇口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)局部應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，使用時(shí)間不宜超過(guò)10 d，不推薦長(zhǎng)期使用。由于痛風(fēng)急性期發(fā)作時(shí)間短而迅速，多在7～10 d緩解，所以激素在痛風(fēng)急性期多采用短期小劑量應(yīng)用，一旦緩解，迅速撤減。激素按照中藥“四氣五味”劃分，激素性溫味辛，屬于陽(yáng)性藥物，如果長(zhǎng)時(shí)間超劑量應(yīng)用，往往會(huì)出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退，最終導(dǎo)致腎陰虧虛，陰虛陽(yáng)亢的證候。所以，長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用激素時(shí)，可以以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方，進(jìn)行辨證加減治療。

3 中醫(yī)治法方藥

中醫(yī)藥在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療方面有一定的優(yōu)勢(shì)，能較好較快地緩解關(guān)節(jié)炎的紅腫熱痛的癥狀，且能減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作次數(shù)，降低血尿酸水平，具有良好的安全性及患者依從性。臨床上對(duì)于具有消化道潰瘍、肝腎功能損害及心腦疾病等并發(fā)癥的老年患者，多主張采用中醫(yī)藥，或是中西藥結(jié)合，外洗內(nèi)服，洗敷結(jié)合的治療方案。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可按照中醫(yī)學(xué)“熱痹”進(jìn)行論治，治宜清熱利濕，消腫止痛，通絡(luò)化瘀為主，同時(shí)佐以溫陽(yáng)散寒藥。

3.1 濕熱痹阻證 痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)局部發(fā)生紅腫熱痛，其病機(jī)多由于風(fēng)寒濕之邪，外襲肢節(jié)，內(nèi)痹臟腑；陽(yáng)不入陰，隔陰于內(nèi)，隔陽(yáng)于外，聚而生熱化火，變生痰濁，日久化瘀。臨床辨證多屬濕熱痹阻證，治宜清熱化濕、消腫止痛，組方擬四妙散加減，于化濕利尿藥物中配以溫陽(yáng)散寒藥物，如附子、桂枝等以寒熱并用、標(biāo)本兼治，方見(jiàn)：炒黃柏12 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁20 g，川牛膝15 g，知母12 g，青風(fēng)藤30 g，祖師麻10 g，車(chē)前子15 g，絡(luò)石藤30 g，細(xì)辛3 g，淡附片6 g，生甘草6 g。方中附子、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒通絡(luò)，黃柏清熱燥濕解毒，蒼術(shù)、生米仁清利濕熱健脾，川牛膝引藥下行，知母清熱瀉火，青風(fēng)藤、絡(luò)石藤通絡(luò)祛濕，祖師麻祛濕止痛，車(chē)前子清熱利尿涼血，瘀熱明顯者加山慈菇、虎杖散結(jié)化瘀祛濁。

3.2 痰瘀痹阻證 若患者關(guān)節(jié)腫大明顯，膚溫不高，膚色正常，伴麻木，或兼頭暈惡心等癥狀，臨床上多以桂枝芍藥知母湯為主方加減。風(fēng)濕侵犯人體，搏結(jié)于筋骨關(guān)節(jié)，使局部氣血流通受阻，故肢節(jié)疼痛腫大，濕邪阻于中焦，清陽(yáng)不升，則頭暈惡心。組方：桂枝12 g，炒白芍9 g，知母15 g，白術(shù)12 g，防風(fēng)6 g，淡附片6 g，甘草6 g，半夏9 g，蜈蚣2條，全蝎6 g。方中桂枝祛風(fēng)通陽(yáng)，白術(shù)健脾燥濕，防風(fēng)除濕祛風(fēng)，知母、芍藥養(yǎng)陰清熱，蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，化痰通瘀，甘草調(diào)和諸藥。疼痛不能忍者，加制川烏3～10 g，青風(fēng)藤30 g，絡(luò)石藤30 g等散寒通絡(luò)止痛。

3.3 專(zhuān)病專(zhuān)藥 臨床上重視專(zhuān)病專(zhuān)藥的應(yīng)用，對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以劇痛為主的，多以川烏加滑石為主藥，加蜂蜜久煎；對(duì)于腫脹明顯的，多以制附子加青風(fēng)藤為主藥。臨床上，單純以熱證或寒證的關(guān)節(jié)炎少見(jiàn)，往往多見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜證候。

4 洗敷結(jié)合

4.1 外洗方 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期，患者疼痛明顯，往往限制運(yùn)動(dòng)，以休息為主，囑患者抬高患肢，局部外洗、冰敷或藥敷。臨床上，經(jīng)常采用內(nèi)服外洗來(lái)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，內(nèi)外結(jié)合，全面治療。外洗方藥如下：制川烏10 g，制草烏10 g，細(xì)辛5 g，冰片5 g，生石膏20 g，青風(fēng)藤10 g，山慈菇10 g，紅花6 g，煎取以泡足或濕敷患處。然后將患處晾干，表面涂扶他林軟膏或自制巴布劑。諸藥合用具有消炎止痛，涼血祛風(fēng)功效。外洗外敷護(hù)理操作簡(jiǎn)便，藥效直達(dá)患處，少見(jiàn)皮膚過(guò)敏，便于臨床觀察及護(hù)理，療效顯著，明顯縮短了患者住院時(shí)間、減輕了患者的痛苦。

4.2 巴布劑 中藥外敷是根據(jù)“透皮吸收”的理論，利用藥物不同的理化性質(zhì)，經(jīng)“體表穴位—經(jīng)絡(luò)通道—絡(luò)屬臟腑”而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用，達(dá)到治療的目的和效果。筆者自制巴布劑對(duì)急性期患者臨床作用效果良好。巴布劑組方為：制川烏、青風(fēng)藤、細(xì)辛、山慈菇、石膏、冰片，經(jīng)加工制成膏劑，加以輔料，制成巴布劑，貼于患處。臨床實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，巴布劑對(duì)于緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)紅腫熱痛具有一定的療效，對(duì)于局部關(guān)節(jié)腫脹的緩解作用最大，局部潮熱感的消除也有很好的效果，少見(jiàn)不良反應(yīng)及過(guò)敏現(xiàn)象。

5 加強(qiáng)患者管理

痛風(fēng)緩解期及高尿酸癥期是急性期發(fā)作的基礎(chǔ)，緩解期與急性期發(fā)作次數(shù)及程度成反比，緩解期血尿酸應(yīng)降至6 mg/dL以下，無(wú)痛風(fēng)發(fā)作并使痛風(fēng)石溶解。所以積極控制緩解期痛風(fēng)血尿酸水平是急性期痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)。平時(shí)應(yīng)進(jìn)行積極宣教，讓患者了解認(rèn)識(shí)本病，控制飲食，鼓勵(lì)患者多飲用堿性水，避免勞累及關(guān)節(jié)損傷。另外，應(yīng)重視痛風(fēng)患者并發(fā)病的預(yù)防?？傊?，本病急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)快速滅火，抗炎止痛-短程-治標(biāo)；慢性痛風(fēng)應(yīng)消石清污，降血尿酸-長(zhǎng)期-治本；達(dá)成醫(yī)患共識(shí)，長(zhǎng)期降尿酸治愈痛風(fēng)；建立醫(yī)患互信，長(zhǎng)期跟蹤隨訪。

5.1 警惕急性發(fā)作信號(hào) 痛風(fēng)急性發(fā)作具有較好的預(yù)見(jiàn)性，常于飲酒、勞累、嗜食肥甘厚味后，夜間突然發(fā)作，典型臨床表現(xiàn)：快速起病，6～12 h出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，伴隨關(guān)節(jié)腫脹，壓痛及皮膚發(fā)紅。全身癥狀：乏力，發(fā)熱或寒戰(zhàn)。未經(jīng)治療的急性發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周。90%的首次發(fā)作為單關(guān)節(jié)炎（男性），但亦可表現(xiàn)為寡關(guān)節(jié)炎（特別是女性患者）。最常受累的關(guān)節(jié)為第一跖趾關(guān)節(jié)（MTP），踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)提高警惕，及時(shí)用藥，多數(shù)可迅速緩解。

5.2 飲食控制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明，本病為嘌呤代謝失常之疾病，與飲食密切相關(guān)。流行病學(xué)研究顯示，某些食物影響尿酸水平，在痛風(fēng)和高尿酸血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮了作用。痛風(fēng)患者可多食用低脂牛奶、蔬菜、全麥?zhǔn)澄锛暗吞撬?、咖啡和維生素C等降低痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)的食物；而像紅肉、富含果糖的飲料和酒精可增加痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，囑咐患者應(yīng)減少此類(lèi)食物的食用［3］。

5.3 健康管理 非藥物治療是痛風(fēng)治療的基礎(chǔ)，積極的健康宣教，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體質(zhì)量、樹(shù)立健康生活方式、低嘌呤飲食、戒煙酒、多飲水保持充足尿量等，往往對(duì)治療起到較好的預(yù)防效果。多國(guó)專(zhuān)家對(duì)痛風(fēng)診斷和管理的推薦，對(duì)痛風(fēng)或高尿酸血癥患者要勤查勤檢腎和肝功能；急性期依病情選小劑量秋水仙堿（最大2 mg/d）、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛、和/或糖皮質(zhì)激素（關(guān)內(nèi)、口服或肌注）治療急性關(guān)節(jié)炎；別嘌醇應(yīng)為一線(xiàn)降尿酸藥，不能用時(shí)其替代品為促尿酸排泄藥（苯溴馬隆或丙磺舒）或非布司他；嚴(yán)重痛風(fēng)或其他治療失敗或禁忌者可選尿酸酶；降尿酸治療時(shí)可預(yù)防用藥，防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，療程酌定；輕中度腎損害患者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下以小量別嘌醇并遞增達(dá)標(biāo)，非布司他或苯溴馬隆可作替代，無(wú)須調(diào)量；對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥不推薦藥物治療；難治性痛風(fēng)的治療推薦為上調(diào)別嘌醇到最大合適劑量，對(duì)別嘌醇不能耐受或有不良反應(yīng)可以非布司他替代，有效選擇包括加用排尿酸藥（丙磺舒、非洛貝特、氯沙坦），尿酸酶可用于其他治療無(wú)效者但非一線(xiàn)藥；急性關(guān)節(jié)炎勿用降尿酸藥，間歇期勤隨訪管住嘴，正確進(jìn)行降尿酸治療至達(dá)標(biāo)，血尿酸降至6～4 mg/dL應(yīng)長(zhǎng)期維持用藥，對(duì)別嘌醇不能耐受或無(wú)效者以非布司他替代，特殊病例可并用兩類(lèi)降尿酸藥，尿酸酶用于抗傳統(tǒng)治療者。

6 典型病例

患某，男性，63歲，2014年8月16日初診。有痛風(fēng)病史10年，平時(shí)不規(guī)則服別嘌醇片降尿酸，體格豐腴，嗜食醇酒。近2年來(lái)，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻繁，平均每月1次。經(jīng)多方治療，發(fā)作次數(shù)未見(jiàn)減少。本次左足拇趾疼痛3 d，血檢：血尿酸正常范圍內(nèi)，肝功能輕度損害，尿蛋白（+）。遂求助中醫(yī)?？淘\：左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛劇烈，腫脹明顯，膚色紫紅，納差眠可，舌質(zhì)紅苔薄，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷為歷節(jié)?。岜裕?，證屬濕熱痹阻，寒熱互結(jié)、痰濕蘊(yùn)脾。治以清熱化濕，祛風(fēng)通絡(luò)為主，佐以健脾化濕。方用加味四妙散加減：炒黃柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝18 g，山慈菇15 g，土茯苓20 g，忍冬花20 g，垂盆草15 g，北細(xì)辛3 g，虎杖15 g，制川烏6 g，滑石30 g，生白術(shù)15 g，佛手10 g，川萆薢18 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。外洗方：制川烏8 g，制草烏8 g，細(xì)辛6 g，冰片20 g，生石膏30 g，青風(fēng)藤20 g，紅花6 g。7劑，每日1劑，煎湯泡足或敷于患處。2014年8月22日二診：左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，膚溫不高，仍有壓痛，服藥后疼痛明顯減輕，納眠可，大便偏溏，舌紅苔薄黃，脈滑。藥畢疼痛癥狀消失，又以健脾化濕、泄?jié)嵬ńj(luò)立方，中藥?kù)柟?，以消石清污，降血尿?長(zhǎng)期-治本。諸其平素需控制飲食，鼓勵(lì)多飲堿性水，戒酒以預(yù)防其再次發(fā)作。半年后隨訪，患者訴疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)，生活自如。

［1］ 王一飛，耿琳，王金鋒.張明辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36（3）：336-338.

［2］ 蒙龍，李娟，龍銳，等.小劑量與常規(guī)劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2014，19（6）：656-662.

［3］ Ryu KA，Kang HH，Kim SY，et al.Comparison of nutrient intake and diet quality between hyperuricemia subjects and controls in Korea［J］.Clin Nutr Resm，2014，3（1）：56-63.

Analysis of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in Acute Gouty Arthritis

ZHOU Mingqian，LI Haichang，WEN Chengping. Zhengjiang Chinese Medicine University，Zhejiang，Hangzhou 310053，China

【Abtract】Gout was a difficult to cure and easy to relapse metabolic rheumatism.The repeated episodes of acute gouty arthritis was the main onset form.Western medicine had good results in acute gouty arthritis，but more common side effects.Chinese medicine had certain advantages in terms of their treatment with reducing the toxicity and enhancing the efficacy.Clinically，we used Chinese and Western integration，oral intake and external application combined with other treatment strategies，multi simultaneously，cite and applied.It could often achieve a multiplier effect.It was able to quickly alleviate acute gouty arthritis symptoms of red，swelling，hot and pain.This method has good safety，higher patient compliance.

Acute gouty arthritis；Internal and external integration；Analysis

R589.7

A

1004-745X（2015）03-0450-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.027

2014-10-30）

國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃常見(jiàn)病研究項(xiàng)目（2007BAI20B06），浙江省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（Y2110685）

△通信作者（電子郵箱：wengcp@163.com）