李紅燦云南省永平縣中醫(yī)醫(yī)院，云南　永平　672600

中醫(yī)藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變體會(huì)

李紅燦
云南省永平縣中醫(yī)醫(yī)院，云南永平672600

【摘要】探討引起糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)、癥候，通過辨證施治，以補(bǔ)腎為主，兼顧痰、瘀進(jìn)行治療，在臨床中才能取得較好的療效.

【關(guān)鍵詞】糖尿病;周圍神經(jīng)病變;中醫(yī)藥治療

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病(DM)常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)90%以上.病變可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和植物神經(jīng)，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，最常見為肢體麻木或疼痛，進(jìn)而出現(xiàn)肌無力、肌萎縮等.從中醫(yī)中藥中尋找治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效藥物成為許多學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn).糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)橹嗅t(yī)“消渴”病并發(fā)癥，屬于中醫(yī)“痹證”、“血痹”等病的范疇.《王旭高醫(yī)案》:消渴日久，但見“手足麻木”、“肢涼如冰”;《證治要訣》:“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也”，皆是對此疾病的論述.筆者總結(jié)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為在臨證治療中必須抓住以下幾個(gè)方面來施治，才能取得較好的臨床效果.

1　明確疾病病因病機(jī)

1. 1消渴病病因病機(jī)消渴病主要為先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等引起，病變的臟腑主要在肺、胃、腎，其病機(jī)主要在于陰津虧損.

1. 2糖尿病周圍神經(jīng)病變病因病機(jī)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于其發(fā)病機(jī)制目前已經(jīng)提出了多種學(xué)說，其中微血管障礙在DPN的發(fā)病機(jī)制中起著非常重要的作用.各種引起神經(jīng)微血管結(jié)構(gòu)及功能改變的因素與DPN的發(fā)生、發(fā)展有關(guān).主要觀點(diǎn)為血液中與瘀血相關(guān)的因子含量和活性增高，與抗凝有關(guān)的因子含量或活性降低，微血管基膜增厚，微血管通透性增加，血管舒張功能障礙，血液流變學(xué)異常[1].中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是勞逸不當(dāng)、久病體虛、恣食肥甘等引起，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，甚則影響臟腑.主要病機(jī)為久病津血虧虛，腎元不足，脾失健運(yùn)，腎氣無力鼓動(dòng)血脈濡養(yǎng)筋脈，致脈絡(luò)失養(yǎng)，閉阻不通，屬本虛標(biāo)實(shí)癥候[2].

2　注重患病年齡、體質(zhì)

消渴之疾，若患病年齡在40～50歲以下者，由于其肝腎機(jī)能尚能代償，多數(shù)患者表現(xiàn)為消食易饑，舌紅、少津，苔膩、黃之候，為痰濕內(nèi)蘊(yùn)或陰津不足之征象;而患病在50歲以上者，肝腎功能處于衰減階段，中醫(yī)所謂之天癸竭，多表現(xiàn)為少氣乏力，四肢酸軟，納呆之候，為肝腎、脾腎虧虛之征象;若病久調(diào)治不當(dāng)，即出現(xiàn)痰瘀互結(jié)之象.

3　糖尿病周圍神經(jīng)病變辨證分型

消渴日久，氣陰耗傷無力鼓動(dòng)，血行不暢，瘀阻脈絡(luò).經(jīng)絡(luò)受邪，痹阻不通，臟腑戕傷，脈絡(luò)受病，而致病起.在臨證中一些醫(yī)家將其分為為氣虛血瘀型，肝腎陰虛型，陽虛寒凝型，痰瘀內(nèi)阻型，血瘀阻絡(luò)型[3].余在臨證中認(rèn)為主要與以下四型為主.

3. 1肝腎陰虛型肝腎陰液相互滋生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，故有“肝腎同源”之謂.消渴日久，以下消為主者，腎陰虧耗，不能上滋肝木，致肝陰亦虛.肝腎陰虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，致麻木、疼痛等癥.

3. 1. 1臨床表現(xiàn)四肢麻木、攣急疼痛，狀若針刺，腰膝酸軟，頭暈頭痛，雙目干澀，五心煩熱，舌質(zhì)紅絳、少苔或無苔，脈細(xì).

3. 1. 2治療治宜滋補(bǔ)肝腎，活血緩急;方選虎潛丸合芍藥甘草湯或六味地黃湯加減.

3. 2痰瘀內(nèi)阻型患消渴者，因過食肥甘，醇酒厚味，致脾失健運(yùn)，無力運(yùn)化水谷精微，痰濕內(nèi)生，閉阻經(jīng)脈，而致氣血運(yùn)行不暢，瘀滯不通，發(fā)為疼痛、麻木.

3. 2. 1臨床表現(xiàn)四肢麻木、疼痛時(shí)作，頭重如裹，肢體困重，納呆泛惡，舌淡、舌體胖大，苔白，脈濡細(xì).

3. 2. 2治療治宜健脾化濕，祛痰通絡(luò);方以參苓白術(shù)散合指迷茯苓丸加減.

3. 3氣虛血瘀型消渴病久，或年老病患，由于元?dú)馓澨?，臟腑機(jī)能減退，氣虛無力鼓動(dòng)血脈，而致瘀阻經(jīng)脈，出現(xiàn)肢體刺痛、麻木癥候.

3. 3. 1臨床表現(xiàn)四肢麻木不仁，時(shí)有肢體刺痛，疲乏無力，腰膝酸軟，舌體胖大、邊有齒痕，舌苔白，脈沉細(xì).

3. 3. 2治療治宜補(bǔ)氣活血為主;方可選用黃芪桂枝五物湯.同時(shí)重用黃芪及活血化瘀的藥物，如當(dāng)歸、雞血藤、川芎、桃仁、紅花、燈盞花等.

3. 4脾腎陽虛型腎為先天之本，溫養(yǎng)臟腑組織，氣化水液，須靠脾精的供養(yǎng).脾為后天之本，主運(yùn)化，布精微，化水濕，有賴命火之溫煦.消渴患者，脾陽虛衰，不能化生精微以養(yǎng)腎，水濕內(nèi)停，影響腎陽蒸化水濕，導(dǎo)致腎陽不足，或腎虛水泛，致脾陽受損，均可導(dǎo)致脾腎陽虛之候.

3. 4. 1臨床表現(xiàn)四肢麻木、疼痛頻作，得熱痛減，遇寒痛甚，腰膝酸痛，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì).

3. 4. 2治療治宜溫陽散寒，活血化瘀;方以金匱腎氣丸合香砂六君子湯加減.可于上方加葛根、黃芪等.

4　著眼于腎，辨證施治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，主管人體生、長、壯、老、已的整個(gè)生命過程.因腎主藏精，內(nèi)舍元陰元陽.由此補(bǔ)腎就成為治療糖尿病的關(guān)鍵所在.而糖尿病周圍神經(jīng)

病變是由“消渴”遷延日久而引發(fā)，究其根本，是腎虛無力鼓動(dòng)氣血、津液濡養(yǎng)四肢百骸.故著眼于腎，辨證施治，才是大法.

5　重視痰、瘀治療

消渴患者，患病日久，氣血虧虛，氣虛無力鼓動(dòng)血脈濡養(yǎng)經(jīng)脈，病久入絡(luò)，即可出現(xiàn)四肢麻木、疼痛，腰膝酸軟，舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑或瘀點(diǎn)、舌下靜脈怒張及瘀阻的現(xiàn)象.陽虛氣化失司，瘀血與痰濁滯留于肌表、肌肉與脈絡(luò)，瘀血與痰濁相互影響，互為因果，惡性循環(huán)，導(dǎo)致糖尿病性周圍神經(jīng)病變進(jìn)行性發(fā)展加重，隨著痰瘀的加重，糖尿病性周圍神經(jīng)病變病情也隨之加重.

6　臨證舉例

6. 1病例一喬某，女，68歲，于2013年3月10日就診.患消渴病5年余，日常以皮下注射諾和靈50R，10～16u早晚各1次皮下注射治療，1年以來出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，經(jīng)反復(fù)住院治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重.刻診:雙下肢麻木、疼痛，以膝關(guān)節(jié)以下為甚，頭暈頭重，腰膝酸軟、乏力，畏寒，納呆，舌淡、舌體胖大，苔白，脈細(xì)滑，大便調(diào)，夜尿3～4次.證屬脾腎陽虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治以溫陽補(bǔ)腎，健脾化痰.方以金匱腎氣丸合香砂六君子湯加減:茯苓20g，澤瀉20g，豬苓15g，山藥20g，白術(shù)15g，附子30g，桂枝15g，木香6g，砂仁6g，黨生20g，黃芪30g，葛根30g.5劑煎服.二診:腰膝酸軟減輕，胃納增加，乏力減少，下肢疼痛大減，麻木癥狀有所減輕，夜尿1～2次.效不更方，上方去澤瀉、豬苓，加牛膝、川芎各20g.5劑煎服.三診:早晚時(shí)有下肢麻木癥狀.處方:金貴腎氣丸，早晚各1丸口服以固療效.

6. 2病例二趙某，男，52歲，于2013年7月6日就診.患消渴病3年余，一直口服二甲雙胍治療.近1年多來，出現(xiàn)四肢麻木，時(shí)有疼痛，如針刺感，肢體困重，納呆，舌淡、舌體胖大，苔白，脈濡細(xì).證屬痰瘀內(nèi)阻，治宜健脾化濕，祛痰通絡(luò).方擬參苓白術(shù)散合指迷茯苓丸化裁:黨參20g，白術(shù)15g，山藥20g，砂仁5g，茯苓20g，陳皮10g，法半夏10g，炒枳殼10g，芒硝5g.上方5劑煎服.二診:四肢麻木、疼痛稍減，納增，無困重感，舌淡，苔白，脈細(xì).治以溫陽補(bǔ)腎，活血通絡(luò).方以金貴腎氣丸、桃紅四物湯化裁:茯苓20g，澤瀉20g，豬苓15g，山藥20g，白術(shù)15g，附子30g，桂枝15g，干姜10g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸20g，川芎15g，白芍15g，葛根30g，燈盞花15g.5劑煎服.三診:疼痛、麻木大減，續(xù)上方5劑施治.

7　體會(huì)

筆者認(rèn)為，糖尿病患者，病程遷延日久，以腎虛為表現(xiàn)的臨床癥狀愈發(fā)突出，其并發(fā)的周圍神經(jīng)病變有時(shí)會(huì)以主要臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，但其病因主要是以腎陽、腎陰的虛衰為本而導(dǎo)致的.以補(bǔ)腎為主是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變之根本，但隨著糖尿病病程的延長，由于腎虛所導(dǎo)致的一系列癥候也逐漸增多，最常見的主要是瘀血、痰濁等.且隨著病情的發(fā)展，患者年齡、體質(zhì)的不同，可上升為本虛標(biāo)實(shí)的現(xiàn)象，若單純的補(bǔ)腎，忽視了兼證的治療，就會(huì)影響到臨床療效.在臨床中應(yīng)根據(jù)不同兼證情況采取標(biāo)本同治的方法，在補(bǔ)腎的同時(shí)，兼用活血化瘀、健脾除濕、化痰通絡(luò)等藥物以達(dá)扶正祛邪之效;亦可采用急則治標(biāo)方法，先以活血通絡(luò)、除濕、豁痰以驅(qū)邪盛，再以補(bǔ)腎獲正復(fù)邪去之效.

參考文獻(xiàn)

[1]彭麗媛．糖尿病微血管障礙的發(fā)生機(jī)制及其與周圍神經(jīng)病變的關(guān)系[J]．醫(yī)學(xué)綜述2013，19(3): 513－514．

[2]周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002: 424．

[3]程漢橋．糖尿病性周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)治療思路[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10(3): 96－97．

收稿日期:( 2015. 01. 20)

【文章編號】1007－8517(2015)05－0088－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【中圖分類號】R587. 2