錢坤　指導(dǎo)　劉梅

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150）

·臨證經(jīng)驗(yàn)·

《金匱要略》痙病治療思想的臨床應(yīng)用淺識(shí)

錢坤1指導(dǎo)劉梅2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150）

金匱要略痙病瓜蔞桂枝湯葛根湯大承氣湯

痙病是指以筋脈強(qiáng)急為特征的一組中醫(yī)綜合征。痙病的病位在筋脈，由外感風(fēng)寒，津液不足，筋脈失養(yǎng)所致，以項(xiàng)背強(qiáng)急、口噤，甚至角弓反張為特征［1］?！督饏T要略》將痙病分為剛痙和柔痙，皆以筋脈拘急為主要表現(xiàn)，二者的鑒別要點(diǎn)是柔痙有汗，剛痙無汗。柔痙治以瓜蔞桂枝湯，剛痙治以葛根湯和大承氣湯。結(jié)合西醫(yī)臨床疾病，將破傷風(fēng)、流腦、高熱驚厥等引起的抽搐、角弓反張劃入痙病范疇似乎不太確切。流行性肌張力障礙綜合征的臨床表現(xiàn)，其病前多有惡寒、發(fā)熱、頭痛、流涕等上感癥狀，與痙病的論述更吻合［2］。

1　《金匱要略》關(guān)于痙病治療的論述

《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》第11條“太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之”。太陽病汗出惡風(fēng)，脈當(dāng)浮緩，今反沉遲，可知本病除風(fēng)邪在表外，還有內(nèi)在的津液不足，不能濡養(yǎng)筋脈。所以用桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加瓜蔞根清熱生津。第12條“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”。剛痙的病機(jī)是風(fēng)寒表實(shí)，故癥見無汗惡寒，小便少，氣上沖胸，口噤不得語，乃風(fēng)寒濕邪與衛(wèi)氣相持，既不能向外透達(dá)，又不能向下通行，逆而沖上所致。以桂枝湯與麻黃辛溫發(fā)散，開泄太陽之邪，葛根升津舒筋。第13條“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯”。證屬陽明實(shí)熱，足陽明胃經(jīng)起于鼻旁，環(huán)口繞唇，入齒中，上至頭，下至足。熱邪耗灼陰津，陽明經(jīng)脈失養(yǎng)，故可出現(xiàn)上述痙病的癥狀。用大承氣湯釜底抽薪，瀉下實(shí)熱，則痙病可愈。

臨床大承氣湯多用來通腑瀉熱，用大承氣湯治療痙病并不多見，值得探究?！秱摗泛汀督饏T要略》論述大承氣湯的條文共30條，對(duì)大承氣湯的應(yīng)用可概括為通腑瀉熱、瀉熱存陰、通下宿食3個(gè)方面。用大承氣湯治療邪熱壅盛，腑實(shí)內(nèi)結(jié)的陽明里實(shí)證不必多論；瀉熱存陰的用法見于三陰病篇，病在陽明不解，進(jìn)而傷及人體的陰精或陽氣，張璐認(rèn)為少陰三急下“皆刻不容緩之證，故當(dāng)急救欲竭之腎水”，由此可以看出大承氣湯急下所救之陰為人體基本的生理物質(zhì)——精，又因?yàn)榫?，腎藏精，心主血，肝藏血，因此，張仲景急下存陰之證當(dāng)屬少陰、厥陰熱化證［3］。

2　病案舉隅

患某，男性，86歲，2015年3月30日以“間斷胸痛5 d”入院，既往慢性支氣管炎病史。入院時(shí)癥見：胸痛，氣喘，發(fā)熱惡寒，無汗，煩躁不安，納呆，大便干燥，小便淋漓不盡，夜寐欠安，舌深紅，苔黃燥，脈弦大。查體：神清，體溫38.2℃，血壓100/70 mmHg，雙肺叩診過清音，呼吸音粗，雙肺可聞及干濕性啰音，心界向左下方擴(kuò)大1 cm，心音遙遠(yuǎn)，心率83次/min，律不齊，可聞及早搏，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，左下腹可觸及條索狀硬物，壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05 mV，T波倒置。結(jié)合心肌酶、心梗3項(xiàng)，西醫(yī)診斷為1）冠心病，急性下壁心肌梗死，心律失常（室性早搏），心力衰竭（心功能Ⅲ級(jí)）；2）慢性支氣管炎；3）社區(qū)獲得性肺炎。中醫(yī)診斷為胸痹，熱盛傷津證。

治療中，患者醫(yī)囑尚未完成，突發(fā)阿-斯綜合征，意識(shí)喪失，嘆氣樣呼吸，四肢拘急攣縮，血壓測(cè)不到，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖提示室顫。立即開放氣道，球囊加壓輔助通氣，予可拉明0.375 g加洛貝林3 mg靜脈推注，150 J電除顫，成功復(fù)律，心電圖提示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏。予利多卡因0.1 g靜脈推注，5%葡萄糖注射液250 mL加利多卡因0.4 g靜滴。室性早搏明顯減少，生命體征恢復(fù)。后續(xù)治療以鼻飼硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次；阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；低分子量肝素鈣注射液4100 IU，每12小時(shí)1次，皮下注射；5%葡萄糖注射液250 mL加注射用益氣復(fù)脈5.2 g，靜脈滴注，每日1次；5%葡萄糖注射液250 mL加丹參多酚酸鹽200 mg，靜滴，每日1次；復(fù)方氨基酸注射液（18AA-I）35 g加丙氨酰-谷氨酰胺注射液20 g靜脈滴注，每日1次。3 d后患者生命體征穩(wěn)定，心肌酶、心梗3項(xiàng)均好轉(zhuǎn)。唯患者神志一直不清，間斷發(fā)作四肢拘急攣縮，上下牙對(duì)碰有聲，家屬訴患者大便已1周未行。此乃剛痙，陽明實(shí)熱灼傷津液，筋脈失于濡養(yǎng)則拘急攣縮，熱擾神明則神昏不識(shí)人，急予大承氣湯鼻飼，當(dāng)晚瀉下燥屎數(shù)十枚，惡臭不已，轉(zhuǎn)日患者神清，未再發(fā)作四肢拘急，自述胸痛減輕，思飲食，2日后拔除胃管，經(jīng)維持治療10 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

《金匱要略》中關(guān)于痙病的預(yù)后有3條原文，第3條“太陽病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)，名曰痙，為難治”。太陽病脈當(dāng)浮，脈沉而細(xì)說明氣血虧虛，無力抗邪，預(yù)后不佳。第10條“痙病有灸瘡，難治”。灸瘡多為腧穴所在，長(zhǎng)期潰爛流膿，勢(shì)必傷及人體的氣血陰陽，以上兩條均說明氣血虧虛的痙病轉(zhuǎn)歸不佳。第8條“暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反浮弦者，痙”。此說明痙患者腑即愈，若脈仍弦緊則病未解。如今看來，《金匱要略》中的難治、死癥未必預(yù)后不佳，當(dāng)時(shí)之所以難治是因?yàn)榭陀^條件限制，現(xiàn)今西醫(yī)的治療技術(shù)為我們提供了很大的幫助，比如口噤不開，可以用鼻飼維持能量供給和給藥，比如津液虧虛可以通過補(bǔ)液改善，等等。因此，對(duì)于痙病的認(rèn)識(shí)和治療值得同道進(jìn)一步研究發(fā)展。

［1］張毅之.《金匱》痙病探討［J］.天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).1984，4（5）：11-13，22.

［2］王光輝.試論《金匱》剛痙、柔痙即流行性肌張力障礙綜合征［J］.四川中醫(yī).1992，11（8）：1.

［3］李致重.關(guān)于《金匱》痙病的幾個(gè)問題［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).1989，13（8）：16-19.

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.09.070

2015-03-23）