李永華，羅義駿，厲為良，楊玉波

醫(yī)療救護艇救治中氣道管理（開放）的控制策略

李永華，羅義駿，厲為良，楊玉波

本文就醫(yī)療救護艇救治中氣道管理（開放）的控制策略，包括確切判斷氣道管理（開放）傷情，合理應用氣道管理（開放）技術(shù)等情況作一綜述。

醫(yī)療救護艇；氣管管理；氣管開放

1 現(xiàn)代海戰(zhàn)中氣道管理（開放）背景

由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭中大量運用如激光武器、次聲武器和生化武器等高科技作戰(zhàn)武器，致使海戰(zhàn)傷表現(xiàn)為傷勢嚴重、傷情復雜、短期出現(xiàn)大批量傷員等特點?，F(xiàn)代海戰(zhàn)中毒氣傷或其他因素引起的窒息死亡的比例逐漸上升。1982年英阿馬島戰(zhàn)爭和1991年海灣戰(zhàn)爭中傷員受傷部位以頭部和四肢為主，傷情種類以燒傷、毒氣傷為主[1]。英阿馬島戰(zhàn)爭中，英軍“謝菲爾德”號艦被擊中后爆炸起火，多名艦員因窒息死亡[2]。艦船艙室內(nèi)環(huán)境封閉，人員集中，發(fā)生火災或爆炸時極易導致吸入性氣道損傷和肺損傷。艦船沉沒時導致大量人員落水，海水淹溺、海水浸泡等病情危重、病情演變快，病死率高[3]。現(xiàn)場急救是急救醫(yī)學的首要環(huán)節(jié)，急、危、重傷員在初期必須得到有效、及時的救治。其中呼吸道梗阻窒息死亡是最常見原因之一，準確的氣道情況判斷，確切有效的氣道管理或氣道開放是這類傷員急救成功和防治救治過程中醫(yī)療意外的關(guān)鍵。海上傷病員后送是一個大的醫(yī)療救治系統(tǒng)，受任務、水文、氣象、搜救、救護裝備和力量等多因素影響，對無法一步達到目標或治療終點的傷員，需要采用控制策略，初期救治先解決主要矛盾，確實保證傷病員的生命體征穩(wěn)定或最基礎生命體征的支持，適時、適度地采取“合理”控制技術(shù)，降低醫(yī)療救治流程本身帶來的風險，提高救治效率。

2 確切判斷氣道管理（開放）傷情

失血和低氧血癥是創(chuàng)傷患者早期死亡的最常見原因，氣道阻塞或呼吸障礙是創(chuàng)傷患者低氧血癥最直接原因，早評估、早干預是創(chuàng)傷氣道管理的前提和基礎，氣道傷情的準確判斷是適時、適度地采取“合理”控制技術(shù)的先決條件。國內(nèi)外目前無明確或成熟的氣道情況評估系統(tǒng)，暫無大樣本臨床實踐流行病調(diào)查報道。急性生理和慢性健康狀況評分系統(tǒng)、急性生理學評分、多器官功能障礙綜合征評估等多項指標預測系統(tǒng)因參數(shù)多、公式復雜并不適合觀察病情的需求。浙江大學醫(yī)學院附屬一院ICU設計的氣道分級管理評估表[4]，應用于戰(zhàn)、現(xiàn)場急救具有一定局限性。簡易呼吸衰竭評估系統(tǒng)[5]更適合于戰(zhàn)、現(xiàn)場或院前急救，只需觀察和記錄神志、pH、動脈血二氧化碳分壓、呼吸、脈搏、收縮壓六項指標，操作容易，能較準確地評估病情，作為觀察病情變化、指導治療的依據(jù)，6分及以上均需進行氣道管理或非確定性人工氣道技術(shù)，10分及以上宜考慮確定性人工氣道技術(shù)。

3 合理應用氣道管理（開放）技術(shù)

醫(yī)療衛(wèi)生救護艇具有空間狹窄、搖晃、失穩(wěn)等特點，同時海上的自然環(huán)境如溫度、濕度、采光等與陸地具有顯著差異，相對獨立的救治能力對隨艦醫(yī)療隊員的人員和裝備提出了較高的要求，因此氣道管理（開放）的控制策略顯得尤其突出。人工氣道開放技術(shù)可分為非確定性和確定性兩種。常見非確定性人工氣道開放技術(shù)有手法開放、口咽和鼻咽通氣管、喉罩、食管-氣管聯(lián)合通氣管等。結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生救護艇實際情況，戰(zhàn)、現(xiàn)場急救或轉(zhuǎn)運途中對醫(yī)療處置的基本要求是盡量采用徒手操作或盡量少借助器械，手法開放、口咽和鼻咽通氣管、面罩和簡易呼吸器、喉罩可能更適合戰(zhàn)、現(xiàn)場急救的特點，宜合理擴大實施。醫(yī)療衛(wèi)生救護艇受醫(yī)療空間、海上特殊環(huán)境、傷病員流和有限的裝備等多因素影響，氣管切開術(shù)、氣管插管術(shù)等適度合理。

3.1 手法開放氣道 在戰(zhàn)、現(xiàn)場急救或第一現(xiàn)場，此方法在沒有特殊器材、設備時更為簡單、直接、實用，昏迷、心跳呼吸驟停無頭面部外傷、口咽部損傷畸形或合并出血患者等情況下，應用手法開放氣道可以及時解除呼吸道梗阻及低氧血癥，為進一步救治打下基礎。常用“抬頦法”和“雙手托頜法”。2005年國際心肺復蘇(CPR)指南指出在頭頸部損傷時應先考慮采用“托頜法”，以避免脊髓損傷可能，若不成功，再考慮“抬頜-仰頭法”[6-7]。

3.2 口咽或鼻咽通氣管 口咽或鼻咽通氣管是一種非導管性通氣管，是最簡單的氣道輔助物，其作用是下壓舌體限制舌后墜，支撐舌腭弓和懸雍垂，維持開放氣道[8]。其攜帶方便，操作簡單，易于掌握，熟練的醫(yī)療衛(wèi)生人員能在數(shù)秒內(nèi)插入，迅速改善通氣。處置過程中須注意：確定傷病員有較強的自主呼吸；頭面部外傷、口咽部損傷畸形或合并出血等患者置入通氣管前須盡量清理口咽部分泌物、出血、異物等；選用適中的口咽或鼻咽通氣管，放置位置要準確，妥善固定防止因體位變化或搬運通氣管滑脫；及時清理口咽部、聲門部分泌物或出血等；如為清醒傷病員可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣等，宜考慮置入鼻咽通氣管?；杳詡T轉(zhuǎn)運過程中通常采取側(cè)俯臥位，但此法不利醫(yī)護人員觀察傷病員病情變化情況，特別是發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)，不利于進行口腔護理等，如果置入口咽通氣管則可考慮采取?？企w位頭高位有利于減輕腦水腫。結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生救護艇在海上衛(wèi)生救護中執(zhí)行的任務特點，口咽或鼻咽通氣管的應用能減少氣管插管或氣管切開的可能，是保證傷病員維持有效的呼吸功能，爭取最佳搶救時機最簡單有效的方法。

3.3 面罩和簡易呼吸器 面罩適用于上呼吸道通暢而有呼吸衰竭或無自主呼吸傷病員。面罩球囊輔助呼吸結(jié)構(gòu)簡單、輕便、快捷，容易操作，復蘇效果好，能為重癥或無自主呼吸的傷病員進行心肺復蘇贏得寶貴時間，已廣泛應用于院前急救[9]。使用過程中需注意：徹底清除口腔異物、分泌物、血塊等；手法開放氣道并保持通暢；缺點是操作過程中可能會因通氣量過多或氣流速度過快，容易造成胃膨脹，如為昏迷傷病員易出現(xiàn)反流、誤吸。醫(yī)療衛(wèi)生救護艇在海上救護或轉(zhuǎn)運過程中，如有確定性人工氣道開放指征而又缺乏專業(yè)技術(shù)或醫(yī)療器械支持的情況下，宜首先采取此措施，迅速改善傷病員缺氧狀態(tài)，為進一步搶救治療提供時機。

3.4 喉罩 喉罩近年來已逐漸應用于現(xiàn)場急救，采用半嵌入式，介于氣管插管與面罩之間。其操作較簡便，容易掌握，一次性成功率非常高[10]。醫(yī)療衛(wèi)生救護艇在海上救護或轉(zhuǎn)運中，優(yōu)勢在于沒有豐富氣管插管經(jīng)驗的醫(yī)護人員也能實施，且成功率高；不需要在傷病員頭部上方操作，在狹小的空間也能進行搶救；無需顯露聲門，不需要喉鏡，不需要移動頸椎即可操作。使用喉罩時應注意尖銳物品損壞氣囊，腸麻痹、留置胃管，傷病員需謹慎使用。3.5 氣管切開術(shù)、氣管插管術(shù) 氣管切開術(shù)與其他人工氣道開放技術(shù)相比具有創(chuàng)傷大、耗時長、并發(fā)癥多等特點，醫(yī)療衛(wèi)生救護艇在海上救護或轉(zhuǎn)運過程中，根據(jù)傷病員氣道管理的實際情況，宜盡量減少氣管切開術(shù)。但在需要呼吸機輔助呼吸如海水淹溺、氣道燒傷等情況及下呼吸道分泌物多不利于氣道護理時，宜盡早行氣管切開術(shù)開放氣道，為進一步搶救治療創(chuàng)造條件。直視下氣管插管術(shù)仍是需要緊急建立確定性人工氣道時最常見、最快速、最有效的方法，在海上醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療條件有限的情況下，如非確定性人工氣道技術(shù)不能迅速開放氣道或有確切氣管插管指征時，宜及時處置以免錯失搶救時機。

綜上所述，醫(yī)療衛(wèi)生救護艇在海上救護或轉(zhuǎn)運過程中面對嚴重傷病員流沖擊時[11]，充分考慮多個可變因素，確切預測傷員氣道情況，適時、適度地采取“合理”控制技術(shù)，解決好復雜嚴重傷情多個環(huán)節(jié)中氣道管理（開放）這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，逐步解決主要矛盾，實現(xiàn)分期處理，做好階段性醫(yī)療救治，降低傷死率。

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（收稿：2015-01-28 修回：2015-04-11 編校：齊 彤）

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A

2095-3496（2015）02-0132-02

315040 浙江寧波，解放軍第113醫(yī)院呼吸科（李永華，厲為良，楊玉波），麻醉科（羅義駿）