池文婷，黃 海

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣東 廣州 510000，chiwenting88@163.com;2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院器官獲取組織，廣東 廣州 510010)

·器官捐獻(xiàn)倫理·

人體器官獲取組織建設(shè)及運(yùn)作中的倫理思考

池文婷1，黃 海2

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣東 廣州 510000，chiwenting88@163.com;2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院器官獲取組織，廣東 廣州 510010)

器官獲取組織在建立、發(fā)展過程中遇到一些倫理問題，如醫(yī)院公益性質(zhì)受質(zhì)疑，OPO機(jī)制不健全，統(tǒng)一規(guī)范模式未建立，人員組成結(jié)構(gòu)不盡合理等。通過對(duì)以上問題的分析和梳理，建議在今后實(shí)踐中實(shí)施適當(dāng)補(bǔ)償和最大限度利用原則，并對(duì)工作人員進(jìn)行倫理培訓(xùn)，以促進(jìn)我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)工作的開展。

器官移植;器官獲取組織;生命倫理;器官捐獻(xiàn)

器官移植是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的最主要成果之一，近20年中國器官移植事業(yè)取得了飛速的進(jìn)步，我國于2010年3月推行公民逝世后自愿無償捐獻(xiàn)器官，器官獲取組織(Organ Procurement Organization，OPO)應(yīng)運(yùn)而生，但是總體而言，我國OPO的發(fā)展還處在初級(jí)階段，發(fā)展水平還比較低，捐獻(xiàn)率比較低，當(dāng)前需要解決的問題是如何根據(jù)我國國情和國際公認(rèn)的倫理學(xué)原則，建立起一個(gè)完善的國家器官獲取體系。

1 OPO隸屬醫(yī)院管理的公益性受到質(zhì)疑

目前我國OPO隸屬于器官移植醫(yī)院，器官移植醫(yī)院既承擔(dān)OPO的建設(shè)，同時(shí)又負(fù)責(zé)器官移植，其公益性、公正性受到質(zhì)疑。

目前我國的OPO多依托于大型綜合醫(yī)院，而不是一個(gè)獨(dú)立的公益機(jī)構(gòu)，近年來一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)濟(jì)效益的驅(qū)使下盲目實(shí)施器官移植項(xiàng)目，甚至產(chǎn)生了爭搶供體器官和病人的混亂狀況。有些醫(yī)院和醫(yī)生為了得到移植用的器官，甚至采取違法手段。［1］因此，器官移植過程要嚴(yán)格掌握選擇供受體和移植手術(shù)適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)，排除一切來自權(quán)力的威逼和物質(zhì)的誘惑，堅(jiān)持公正、公益的原則。

在沒有強(qiáng)制推行中國器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之前，器官的捐獻(xiàn)與獲取缺乏統(tǒng)一規(guī)范的協(xié)調(diào)機(jī)制，一些OPO和移植中心器官共享分配的意識(shí)不強(qiáng)，［2］各醫(yī)療機(jī)構(gòu)供體的來源沒有做到規(guī)范化和網(wǎng)絡(luò)化，基本上是靠醫(yī)院自己去發(fā)現(xiàn)供體及聯(lián)系供體，潛在供體發(fā)現(xiàn)率低，器官來源的安全性難以保證，同時(shí)器官資源不能聯(lián)網(wǎng)共享會(huì)造成器官供體的嚴(yán)重浪費(fèi)，導(dǎo)致捐獻(xiàn)率低下。

此外，器官分配者面臨著將有限的資源進(jìn)行公平、合理分配的困境。優(yōu)先給哪個(gè)患者移植，是按先后排隊(duì)順序，亦是單純的按臨床癥狀和檢驗(yàn)指標(biāo)，還是按病情的嚴(yán)重程度，或是受體的社會(huì)存在的價(jià)值等。究竟什么樣的患者最符合移植的標(biāo)準(zhǔn)，是選擇受體面臨的難題。沒有一個(gè)公開公正的分配制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會(huì)有很大的抉擇權(quán)，加上不法分子對(duì)供體器官的炒作，使得器官買賣的價(jià)格動(dòng)輒達(dá)到數(shù)十萬，更有個(gè)別移植醫(yī)生醫(yī)德滑坡，給等待移植的病人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給器官捐獻(xiàn)帶來不良影響。只有將捐獻(xiàn)器官分配權(quán)歸國家或省的器官分配與共享中心，并在“中國器官分配與共享系統(tǒng)”下分配，［3］接受公眾輿論的監(jiān)督，建立一種符合倫理法則和法律規(guī)范的科學(xué)分配模式，結(jié)合排隊(duì)規(guī)則來篩選最合適的器官接受者，才能杜絕器官分配混亂不公現(xiàn)象。

2 OPO統(tǒng)一規(guī)范模式有待解決的問題

2.1 倫理審查制度不夠完善

2006年原衛(wèi)生部《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》要求，每例次人體器官移植均需經(jīng)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。2007年國務(wù)院《人體器官移植條例》規(guī)定，器官移植須要有由醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面的專家組成的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)，其倫理委員會(huì)是為了保護(hù)患者的生命、健康、利益和尊嚴(yán)。倫理委員會(huì)在國外是一個(gè)存在多年的常設(shè)機(jī)構(gòu)，但目前國內(nèi)器官移植的倫理審查不夠完善，醫(yī)院倫理委員會(huì)在醫(yī)療工作中的地位并不明確，工作流于形式，未能真正地發(fā)揮倫理委員會(huì)的監(jiān)管功能，甚至有部分從事器官切取和移植的醫(yī)院并未設(shè)立專門的倫理委員會(huì)。［4］事實(shí)上，加強(qiáng)器官移植倫理委員會(huì)的建設(shè)管理非常有必要，倫理委員會(huì)能對(duì)醫(yī)務(wù)人員及供體、供體家屬、受體提供保護(hù)，進(jìn)而能提高醫(yī)院的公信力，進(jìn)一步提高器官捐獻(xiàn)率。

2.2 死亡判定有爭議

在死亡判定方面，受我國傳統(tǒng)制度的影響，大部分國人都認(rèn)定心臟停止跳動(dòng)、呼吸循環(huán)的衰竭最終停止才是死亡的唯一標(biāo)準(zhǔn)。即我國首選以傳統(tǒng)心死亡為死亡標(biāo)準(zhǔn)的器官捐獻(xiàn)模式，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)還不能夠廣泛地被公民接受。

在器官捐獻(xiàn)流程中，心死亡捐獻(xiàn)者在心臟停跳后需要等待一定時(shí)間以確保其生命體征完全消失，但各國關(guān)于等待時(shí)間的長短標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一［4］，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)既要科學(xué)又要保障捐獻(xiàn)者及其家屬利益，同時(shí)又不影響捐獻(xiàn)的器官質(zhì)量，［5］如何把握這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)這是倫理學(xué)界和醫(yī)學(xué)界長期以來的一個(gè)困境。

2.3 激勵(lì)制度不完善

器官捐獻(xiàn)遵循自愿無償?shù)脑瓌t。不能使捐獻(xiàn)成為一種變相的買賣行為，但在我國現(xiàn)實(shí)國情下，過分地強(qiáng)調(diào)“無償”不利于器官捐獻(xiàn)的廣泛開展，甚至有捐獻(xiàn)者家屬不但沒有得到激勵(lì)，還要支付捐獻(xiàn)聯(lián)絡(luò)費(fèi)用。［5］借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，我國可建立、完善合理激勵(lì)機(jī)制，當(dāng)?shù)丶t會(huì)組織可對(duì)捐獻(xiàn)者給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)或精神獎(jiǎng)勵(lì)。例如為捐獻(xiàn)者提供必要的醫(yī)療、喪葬費(fèi)，對(duì)其家屬進(jìn)行褒獎(jiǎng)等。適當(dāng)?shù)募?lì)體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)捐獻(xiàn)者行為的認(rèn)可與鼓勵(lì)，在一定程度上減少捐獻(xiàn)者的顧慮，并解決其家屬的困難，調(diào)動(dòng)了公民捐獻(xiàn)器官的積極性。但對(duì)于一些無力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的困難家庭，器官捐獻(xiàn)物質(zhì)補(bǔ)償有可能變成一種變相的器官買賣，而這種補(bǔ)償有可能會(huì)轉(zhuǎn)嫁到受捐獻(xiàn)者的醫(yī)療費(fèi)用上，從而增加了受捐獻(xiàn)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 OPO人員倫理意識(shí)不強(qiáng)

我國OPO團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，工作人員多為醫(yī)務(wù)人員，人文、倫理、法律方面的人員較少，因此，在工作中不夠重視倫理原則，器官獲取過程缺乏第三方監(jiān)督，這對(duì)器官獲取的合理、合情、合法性，以及器官分配的公正性、公平和公開性有所影響。

3.1 知情并自愿原則有時(shí)被違背

曾有醫(yī)生未經(jīng)死者家屬同意，擅自摘取死者器官進(jìn)行移植。［1］這警示我們，器官移植過程中，知情并自愿原則尤為重要，預(yù)先告知潛在捐獻(xiàn)者或供體家屬器官移植的過程，與潛在捐獻(xiàn)者或供體家屬簽訂器官捐獻(xiàn)知情同意書，另一方面告知受體移植的風(fēng)險(xiǎn)及其可能的后果。只有在符合倫理原則基礎(chǔ)上開展的移植手術(shù)才能尊重患者及家屬的自主權(quán)，既挽救了生命，又能有效避免可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛。

3.2 協(xié)調(diào)員非專業(yè)化

器官捐獻(xiàn)離不開協(xié)調(diào)員，并且對(duì)協(xié)調(diào)員的工作能力有較高要求，既不能誘導(dǎo)患者家屬捐獻(xiàn)親人器官，又要保證移植器官的質(zhì)量，同時(shí)又不能對(duì)死者家屬造成心理傷害。這要求協(xié)調(diào)員應(yīng)具有一定的醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)等方面的知識(shí)背景，并且要有一定的專業(yè)敏感性和溝通能力。我國專職醫(yī)學(xué)協(xié)調(diào)員一直比較缺乏，過去是由紅會(huì)招聘的志愿者兼任，現(xiàn)多是由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦培養(yǎng)的志愿者或護(hù)理人員兼職。不少協(xié)調(diào)員身兼多職，自身知識(shí)結(jié)構(gòu)與協(xié)調(diào)員的工作要求不甚吻合，［6］在進(jìn)行器官捐獻(xiàn)知識(shí)宣傳以及與捐獻(xiàn)者家屬溝通時(shí)缺乏相應(yīng)背景知識(shí)、較難勝任協(xié)調(diào)工作。因此，建立一支具有專業(yè)知識(shí)背景的職業(yè)化協(xié)調(diào)員隊(duì)伍，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在捐獻(xiàn)者、提高公民逝世后的器官捐獻(xiàn)率。

4 完善我國OPO建設(shè)的對(duì)策

4.1 建立公益性獨(dú)立OPO機(jī)構(gòu)

目前，我國OPO全部隸屬于大型綜合醫(yī)院，但醫(yī)院的公益性淡化，制約了OPO公益性的發(fā)展。［7］筆者認(rèn)為，可向國外學(xué)習(xí)，成立獨(dú)立的OPO公益性機(jī)構(gòu)。例如，美國的OPO與移植醫(yī)院各自獨(dú)立存在，均隸屬于美國器官資源共享中心，醫(yī)院和OPO機(jī)構(gòu)共同參與器官捐獻(xiàn)、獲取、分配以及移植，但分工各異，并受美國器官資源共享中心監(jiān)管，使器官分配更加公平、公正、公開。OPO是非營利性組織，器官捐獻(xiàn)的獲取，保存都會(huì)產(chǎn)生必要的經(jīng)費(fèi)，政府應(yīng)該視情況對(duì)資金比較匱乏的OPO給予財(cái)政補(bǔ)貼。

4.2 建立統(tǒng)一規(guī)范的OPO機(jī)構(gòu)運(yùn)行體系與機(jī)制

中國人體器官分配與共享系統(tǒng)(COTRS)系統(tǒng)已于2011年4月正式啟用，并于2013年9月向所有移植醫(yī)院強(qiáng)制推行，這是中國OPO不斷完善，獨(dú)立與規(guī)范的第一步。該系統(tǒng)由器官移植等待者預(yù)約名單和器官捐獻(xiàn)者登記及器官匹配系統(tǒng)組成。器官移植等待者預(yù)約名單主要協(xié)助移植中心建立器官移植等待者預(yù)約名單，器官捐獻(xiàn)者登記及器官匹配系統(tǒng)主要協(xié)助器官獲取組織管理供者檔案并進(jìn)行器官匹配。當(dāng)有適合移植的器官可用于分配時(shí)，COTRS系統(tǒng)以患者醫(yī)療狀況的緊急程度和器官匹配程度等醫(yī)學(xué)需求作為分配的唯一準(zhǔn)則，［8］確保器官捐獻(xiàn)與移植透明、公正，清楚了解每一個(gè)器官的詳細(xì)來源及流向，以保證器官捐獻(xiàn)者和器官移植等待者的合法權(quán)益，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和杜絕因器官分配不公而產(chǎn)生的違法移植和器官買賣行為。同時(shí)潛在捐獻(xiàn)者信息登記系統(tǒng)還具備分析統(tǒng)計(jì)功能，通過分析案例資料，了解潛在器官捐獻(xiàn)者的實(shí)際捐獻(xiàn)率及其影響因素。中國人體器官分配與共享系統(tǒng)標(biāo)志著我國OPO的全國器官分配與共享體系走向了公平、公正、公開。

4.3 對(duì)OPO工作人員進(jìn)行倫理培訓(xùn)

參與器官獲取的醫(yī)護(hù)人員，要具有一定的倫理素養(yǎng)才能使器官捐獻(xiàn)移植更加公平公正?！镀鞴倬璜I(xiàn)協(xié)調(diào)員管理辦法》的出臺(tái)，抬高了協(xié)調(diào)員準(zhǔn)入門檻，其培訓(xùn)管理考核和工作過程由中國紅十字會(huì)總會(huì)進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)增加了退出機(jī)制。協(xié)調(diào)員是OPO的基礎(chǔ)，只有對(duì)其進(jìn)行器官捐獻(xiàn)與獲取工作相關(guān)倫理、制度法規(guī)與器官捐獻(xiàn)家屬的溝通技巧等方面的培訓(xùn)，才能打造一支高素質(zhì)、高水平的專業(yè)化、職業(yè)化的隊(duì)伍，只有建立一支具有專業(yè)知識(shí)背景的職業(yè)化協(xié)調(diào)員隊(duì)伍，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)器官捐獻(xiàn)者，提高器官捐獻(xiàn)率。

4.4 建立器官捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制

適當(dāng)合理的器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償是緩解器官短缺的有效措施之一，不僅是對(duì)器官捐獻(xiàn)者行為的認(rèn)同和激勵(lì)，也是鼓勵(lì)互幫互助的行為。一些國家建立了對(duì)器官捐獻(xiàn)的激勵(lì)機(jī)制，美國的器官捐獻(xiàn)率一直處于上升趨勢，得益于給捐獻(xiàn)器官個(gè)人和家屬頒發(fā)榮譽(yù)獎(jiǎng)?wù)?、提供稅?wù)貸款或者給予免稅獎(jiǎng)勵(lì) 。器官捐獻(xiàn)率最高的國家——西班牙的醫(yī)院對(duì)捐獻(xiàn)者也有相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制。近年來，英國擬出臺(tái)政策，為器官捐獻(xiàn)者提供喪葬費(fèi)用，得到了多數(shù)民眾的支持 ，使更多的人加入了器官捐獻(xiàn)的隊(duì)伍。新加坡在2009年11月1日通過了人體器官移植修正法令，器官捐獻(xiàn)者最高可得到5萬新元的補(bǔ)償金。這項(xiàng)措施保障了器官捐獻(xiàn)者與受者雙方的利益。［9］

我國應(yīng)建立一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的非營利性器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償機(jī)構(gòu)，補(bǔ)償?shù)男问娇梢愿鶕?jù)情況多種多樣。一方面可以用來資助那些急需接受器官移植手術(shù)而又缺少必要費(fèi)用的患者，挽救其生命;另一方面，可以對(duì)自愿捐獻(xiàn)器官者或其家屬給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以平衡供體與受體之間進(jìn)行器官移植后所出現(xiàn)的利益差距，［10］同時(shí)給予精神激勵(lì)，讓器官捐獻(xiàn)的發(fā)展為整個(gè)社會(huì)和全人類倡導(dǎo)了一種新的現(xiàn)代社會(huì)精神文明。

為了促進(jìn)我國器官移植工作的進(jìn)一步開展，不僅應(yīng)持續(xù)進(jìn)行器官移植技術(shù)的研究，也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)人體器官移植應(yīng)用倫理學(xué)的研究。器官移植技術(shù)正在蓬勃發(fā)展，只有勇于突破傳統(tǒng)的倫理觀念，構(gòu)建合情合理的管理規(guī)范，健全器官移植的法律法規(guī)，才能使我國的OPO事業(yè)健康發(fā)展。

［1］ 樊民勝，魯琳.器官移植手術(shù)中的醫(yī)患利益沖突［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29 (8):10－11.

［2］ 余燕華，黃海.關(guān)于我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)與獲取的倫理思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25 (5):572－573.

［3］ 楊順亮，胡玉萍.心死亡器官捐獻(xiàn)流程管理的探討［J］.中華器官移植雜志，2013，34(7):436－438.

［4］ 劉佳，嚴(yán)謹(jǐn).ICU醫(yī)務(wù)人員在心臟死亡器官捐獻(xiàn)中面臨的倫理問題及對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34(6A):24－26.

［5］ 姚瑤，古津賢.論我國心死亡遺體器官捐獻(xiàn)的倫理原則［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，25(5):569－571.

［6］ 楊順亮，陶小琴.器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)的思考［J］.中華器官移植雜志，2012，6(2): 83－84.

［7］ 韋林山，黃海.我國人體器官獲取組織存在的問題及對(duì)策研究［J］.2013，17(7):16－17.

［8］ 李則.OPO管理出新規(guī)［J］.中國醫(yī)院院長，2013，(17):32.

［9］ 胡冬梅，悅姣星.關(guān)于我國建立器官捐獻(xiàn)激勵(lì)機(jī)制的思考［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35(8A):22.

［10］ 石晶晶.器官移植立法完善的實(shí)證研究［D］.沈陽:沈陽師范大學(xué)，2012.

〔修回日期 2015－04－09〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Reflection on the Construction and Operation of the Organ Procurement Organization

CHI Wenting1，HUANG Hai2
(1 Graduate School of Traditional Chinese Medicine University of Guangzhou，Guangzhou 510000，China，E－mail:chiwenting88@163.com;2 Organ Procurement Organization，Guangzhou General Hospital of Guang zhou Military Region，Guangzhou 510010，China)

There are some problems in the establishment and development of the organ procurement organization(OPO)，such as a hospital public welfare nature questioned;OPO mechanism is not perfect，the unified model was not established;the staff structure as reasonable etc.Through the analysis and summarization of the above problems，suggestions for implementing appropriate compensation and maximum in the future practical use principle，and ethics training to the staff，in order to promote the development of our body organ donation.

Organ Transplantation;Organ Procurement Organization;Bioethics;Organ Donation

R－052

A

1001－8565(2015)02－0443－03

2015－01－04〕