王嘉鋒，鄧小明

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科， 上海 200433

麻醉學(xué)教學(xué)中以問題為導(dǎo)向教學(xué)法的實施現(xiàn)狀與改進策略

王嘉鋒，鄧小明

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科， 上海 200433

PBL是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中廣為采用的教學(xué)方法。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會提出的PBL要素包括小組討論、以學(xué)生為中心的主動性自學(xué)、明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)和對小組討論的引導(dǎo)和補充。我國麻醉學(xué)領(lǐng)域中PBL的報道相對較晚，但是近年來逐年增多，且均發(fā)現(xiàn)PBL具有提高學(xué)生考核成績、培養(yǎng)臨床思維、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情和鍛煉自學(xué)能力等優(yōu)勢。該文在此基礎(chǔ)上，分析了此類教學(xué)研究尚存在的部分設(shè)計缺陷，并針對性提出改進策略，以期為麻醉學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)改進提供理論基礎(chǔ)。

麻醉學(xué)；PBL；教學(xué)改進

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-based learn- ing，PBL)是20世紀(jì)70年代由美國學(xué)者Barrows教授于加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院開發(fā)的，其中心思想是以學(xué)生為中心，使學(xué)生在提出問題和解決問題的過程中掌握知識的主動式學(xué)習(xí)方法[1]。這種教學(xué)方法的優(yōu)勢在于可以幫助學(xué)生靈活地掌握知識，培養(yǎng)自學(xué)與解決問題的能力，同時還能開發(fā)學(xué)習(xí)動力及團隊合作能力。PBL源于醫(yī)學(xué)教育，但目前已廣泛應(yīng)用于各領(lǐng)域的教學(xué)中[2]。

1 PBL的實施要點

根據(jù)Schmidt等[3]提出的方案，PBL的實施可總結(jié)為以靈活的引導(dǎo)性教學(xué)方式結(jié)合教學(xué)大綱，通過自學(xué)與合作的方式完成學(xué)習(xí)內(nèi)容。其基本環(huán)節(jié)為：首先，向?qū)W生提出問題，通過小組討論的方式激發(fā)學(xué)生已掌握的知識；其次，鼓勵各小組成員推測解決問題的理論和猜想，從而找出需要深入探討與學(xué)習(xí)的關(guān)鍵問題所在，并提出解決該問題的方案，而授課人員可以提供教學(xué)大綱以幫助學(xué)生構(gòu)架起合理的知識框架；第三，小組討論過后學(xué)生針對問題進行自學(xué)；最后，重新分組，學(xué)生針對自己獲取的知識對該問題進行論述并討論。

蘇格蘭鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)教育中心1989年召開的PBL論壇針對PBL提出了8個關(guān)鍵要素[4]，根據(jù)各要素英文首字母將這8個要素總結(jié)為PROBLEMS，分別為：問題(problems)，PBL的核心要素；資源(sources)，即自學(xué)所需要的資源，如說明、同行意見、圖書館、網(wǎng)絡(luò)，等；目標(biāo)(objectives)，教師制訂的學(xué)習(xí)目標(biāo)；行為(beha- vior)，利用PBL快速獲取知識；學(xué)習(xí)(learning)，以學(xué)生為中心的自學(xué)；案例(examples)，通過案例來獲取認(rèn)知技巧；動機(motivation)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；自學(xué)與自我評估(self-directed learning and self-ass- essment)，向?qū)W生提供自學(xué)與自我評估的工具。但是，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)提出了更簡潔的4個關(guān)鍵要素：小組討論，以學(xué)生為中心的主動性自學(xué)，明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)和對小組討論的引導(dǎo)與補充[5]。除了實施要素，更為重要的是在PBL的實施過程中應(yīng)注意達到以下目標(biāo)(也稱Barrow教學(xué)目標(biāo))：①掌握臨床環(huán)境所需的知識框架；②開發(fā)臨床思維；③形成有效的自學(xué)技巧；④增加學(xué)習(xí)動力[6]。

PBL的實際實施形式多種多樣，包括：①基于講座的病例分析，以講座的形式講授理論，結(jié)合病例強調(diào)重點，缺點在于是以教師為主導(dǎo)；②基于病例分析的講座，先介紹病例后講授理論，缺點同上；③基于病例的討論，教師預(yù)先提供病例，課上學(xué)生展開討論，有利于激發(fā)學(xué)習(xí)動力；④改良型基于病例的討論，針對病例提出系列管理上的問題，由學(xué)生討論并選擇下一步診治意見，之后教師再進行總結(jié)完善；⑤基于問題或提問的教學(xué)，列出某個理論或臨床問題，教師主導(dǎo)討論并自由提問，以教師與學(xué)生共同為中心，更有利于調(diào)動學(xué)習(xí)積極性；⑥循環(huán)或反復(fù)性問題或提問，是上一種基于問題或提問教學(xué)的延伸，即在解決某一問題之后再重新回到最初的問題外，讓學(xué)生以在該輪解決問題的學(xué)習(xí)中所掌握的知識，對該問題重新進行分析，從而加深并升華對理論的理解。綜合而言，最后一種方案，即循環(huán)或反復(fù)性問題或提問在獲取理論知識、開發(fā)臨床思維、提高自學(xué)能力和提升學(xué)習(xí)動機等方面具有較好的綜合效果[7]。

2 我國麻醉教學(xué)中的PBL文獻報道現(xiàn)狀

為了解我國目前麻醉教學(xué)中的PBL開展現(xiàn)狀，筆者分別利用“麻醉”+“PBL”、“麻醉教學(xué)”+“問題”等檢索詞在萬方數(shù)據(jù)庫中進行檢索，檢索時間窗為1990—2015年，檢索范圍為期刊論文。結(jié)果共檢索到392篇論文，根據(jù)標(biāo)題和摘要進行篩選，必要時查對全文，共篩選了與PBL相關(guān)的麻醉學(xué)教學(xué)論文51篇。對這些論文進行分析發(fā)現(xiàn)，近年來PBL相關(guān)的麻醉學(xué)教學(xué)論文呈現(xiàn)上升趨勢(如圖1所示)；按照內(nèi)容分類，包括經(jīng)驗交流或綜述類論文27篇，效果比較性試驗24篇，其中比較PBL與傳統(tǒng)授課模式的研究20項，比較結(jié)合模擬教學(xué)和雙語教學(xué)的PBL和單純PBL效果的研究4項。在比較PBL與傳統(tǒng)授課的20項研究中，將PBL應(yīng)用于本科生理論教學(xué)的研究12項，見習(xí)或?qū)嵙?xí)的實踐性教學(xué)8項，具體學(xué)科包括麻醉設(shè)備學(xué)、麻醉解剖學(xué)、麻醉藥理學(xué)、麻醉生理學(xué)、臨床麻醉學(xué)、心肺復(fù)蘇、麻醉見習(xí)和麻醉實習(xí)帶教，等；從PBL的實施方案來看，基于病例的講座1項，基于病例的討論2項，改良型基于病例的討論7項，基于問題或提問的教學(xué)6項，循環(huán)或反復(fù)性問題或提問4項。

進一步分析PBL與傳統(tǒng)授課教學(xué)方式的比較性論文發(fā)現(xiàn)，所有論文均發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)授課的教學(xué)方式相比PBL具有巨大的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在學(xué)生考核評分更高，同時還可獲得增加教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動性、自學(xué)能力和查閱文獻能力、臨床思維能力、語言表達能力、團隊精神等諸多優(yōu)點。即無論是麻醉基礎(chǔ)理論課程還是臨床實踐課程，PBL的實施均有效地達到了教學(xué)目標(biāo)。但是這些比較性論文中最大的分歧在于，PBL是否可提高理論課程的客觀題考試成績。例如：在麻醉設(shè)備學(xué)、麻醉解剖學(xué)和生理學(xué)PBL教學(xué)的三項研究中，研究者均發(fā)現(xiàn)學(xué)生的客觀題考試成績與傳統(tǒng)教學(xué)相似，但是主觀題和考核總分有所提高；而在臨床見習(xí)的教學(xué)中，研究者則發(fā)現(xiàn)接受PBL教學(xué)的學(xué)生中理論考試和技能操作得分均更高。

3 PBL教學(xué)研究的分析與改進

盡管多項教學(xué)研究顯示，PBL教學(xué)可提高教學(xué)效果，增進學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自學(xué)能力，但是這些研究中普遍存在以下幾個問題：①研究對象的選擇問題。20項比較性研究樣本量中位數(shù)為72.5例，最多為298例，最少為37例。多數(shù)研究選擇同一屆學(xué)生的自然分班或者不同屆學(xué)生作為平行的兩組進行研究，可視為前瞻性隊列研究，只有個別臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)學(xué)生的教學(xué)采用了隨機化對照研究的形式。因此，研究設(shè)計所產(chǎn)生的偏差可能較大，從而影響教學(xué)成果的評價，但這是教學(xué)性研究難以解決的問題。②盲法的問題。同一屆本科學(xué)生的隨機化分組難以消除組間相互干擾的問題，即對照組學(xué)員可能會因為興趣而參與到實驗組的課前問題準(zhǔn)備上，從而產(chǎn)生假陰性的可能。③如果說研究對象的選擇、隨機化和盲法是教學(xué)研究難以避免的問題，還有一個普遍存在的問題在于實驗組和對照組的教學(xué)實施問題，即研究中過度重視了實驗組而忽略了對照組。從實驗組的實施過程來看，普遍采取了預(yù)先“提出問題—自學(xué)、查閱資料—授課或討論—總結(jié)”的模式，而傳統(tǒng)授課卻僅采用授課的方式。假如傳統(tǒng)授課的時間與PBL授課中“授課或討論+總結(jié)”的時間一致，對照組學(xué)生則缺乏了自學(xué)和查閱資料的過程，不能排除這20項研究中PBL所獲得的教學(xué)成果可能是強制性自學(xué)和查閱資料，或者花更長時間學(xué)習(xí)該課程所帶來的效果，即上述研究可能存在假陽性的可能。因此，為了進一步明確我國麻醉學(xué)教育中PBL的實施效果，仍有待完善試驗設(shè)計進一步探索。

盡管教學(xué)性研究的設(shè)計存在較大難度，但是PBL在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢仍是國內(nèi)外學(xué)者一致公認(rèn)的，如培養(yǎng)臨床思維、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情和鍛煉自學(xué)能力，等，目前我們所面臨的問題可能在于如何更好地推廣與實施PBL教學(xué)。有學(xué)者提出，PBL的問題在于所需師資、教學(xué)設(shè)備和耗時過多，缺乏系統(tǒng)的PBL教材，教學(xué)難度增加，教師難以駕馭課堂，以及學(xué)生所獲取知識的深度和廣度可能不夠等[8-9]。因此，在進一步明確PBL教學(xué)成效的同時，我們尚須針對上述問題深入研究PBL實施細節(jié)的改進方案。具體如下：①學(xué)時數(shù)的規(guī)范化問題，為保證學(xué)生的全面發(fā)展，合理規(guī)劃每一門課程的學(xué)時數(shù)，包括理論課程、實踐課程和課外自學(xué)的時間；②PBL的教材編撰問題，國外此類教材較多，如“Yao & Artusio's Anesthesiology:Prob- lem-oriented Patient Management”、“Case Files Anesth-

esiology”、“Anesthesia:Illustrated Clinical Case”，等，其中“Yao & Artusio's Anesthesiology”已被國內(nèi)學(xué)者翻譯為中文版出版，如何結(jié)合上述教材和教學(xué)大綱進行教學(xué)，以及它們在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中的作用尚有待進一步探討；③師資力量的培訓(xùn)問題，為更好地實施PBL教學(xué)以及幫助教師更好地駕馭討論性課堂，我們?nèi)孕枰度敫嗟臅r間與經(jīng)費在教師隊伍的培訓(xùn)上；④PBL教學(xué)的評價問題，PBL更多地改善了學(xué)生的自學(xué)能力、溝通和協(xié)作能力，刺激了學(xué)習(xí)動機，對學(xué)習(xí)成績的考核需要更多地納入上述能力的評價以及平時在PBL教學(xué)中的表現(xiàn)。

4 小結(jié)

綜上所述，PBL在麻醉學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用時間并不長，但是近年來我國醫(yī)學(xué)院校對PBL的重視程度逐年增加。多項研究初步證實了PBL在麻醉學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢，如提高學(xué)生考核成績，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，增強自學(xué)、溝通和協(xié)作能力，等。但是在麻醉學(xué)教學(xué)中如何規(guī)范地實施PBL教學(xué)和增進教學(xué)成果仍有待更深入的研究。

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Current status and improvement strategy of problem-based learning applied in anesthesiology teaching

WangJiafeng,DengXiaoming

DepartmentofAnesthesiology,ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Problem-based learning (PBL) is a teaching method widely used in medical education at home and abroad. The American Society of Anesthesiology proposed several elements of PBL, namely, small group discussions, student-centered autonomic learning, clear learning objectives, guidance and supplementation of group discussions. In China reports on PBL in anesthesiology education are relatively late, but show an increasing trend in recent years. These reports all suggest that PBL has the advantages in improving students' examination scores, developing their clinical thinking ability, stimulating their learning desire, and facilitating autonomic learning capacity. Based on the findings, this paper analyzes some design defects in these studies which remain to be improved so as to provide theoretical basis for improvement in anesthesiology teaching.

anesthesiology; problem-based learning; improvement in teaching

2015-04-23

王嘉鋒(1986-)，男，江西瑞昌人，博士，講師，主治醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉與重癥醫(yī)學(xué)。

G642.0

A

1004-5287(2015)05-0573-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201505029