李康

（河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2013級(jí)，鄭州 450000）

中醫(yī)對(duì)汗證早有認(rèn)識(shí)，從出汗表現(xiàn)有自汗、盜汗之分，其病機(jī)又有寒熱虛實(shí)之分，但總不外乎陰陽失調(diào)，腠理不固，以致汗液外泄失常。臨床常見的證型有肺衛(wèi)不固、心血不足、陰虛火旺、邪熱郁蒸等，治療常用桂枝加黃芪湯、玉屏風(fēng)散、歸脾湯、當(dāng)歸六黃湯、龍膽瀉肝湯等加減[1]。然而臨床中時(shí)有不效者。清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中有云：“有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止?！备鶕?jù)王氏所論，結(jié)合臨床跟師所得，談?wù)勓痧鰷谂R床治療汗證的應(yīng)用。

1 “血府逐瘀湯”遣方特點(diǎn)

血府逐瘀湯出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，是王清任所創(chuàng)治療“血府血瘀證”之名方。本方原為主治瘀血內(nèi)阻胸部，氣機(jī)失暢以致胸痛胸悶之劑。臨床可表現(xiàn)為胸悶、心悸、胸痛、頭痛、汗出、夜寐不安、入暮潮熱、呃逆干嘔、急躁易怒等，舌質(zhì)黯紅，舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀緊。

王清任認(rèn)為隔膜處低處，且如池，滿腔存血，名曰“血府”[2]。于是根據(jù)“血府”可以產(chǎn)生“血瘀”的理論，創(chuàng)立此方。本方不僅可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結(jié)，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使“血府”之瘀逐去而氣機(jī)暢通，從而諸證悉除，故名“血府逐瘀湯”。

方由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。其中桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，防單純化瘀之傷正；四逆散疏理肝氣，使氣行則血行；加桔梗引藥上行達(dá)于胸中（血府）；牛膝能祛瘀血，通經(jīng)脈，并有引瘀血下行的作用；桔梗與枳殼相配，一升一降，行氣寬胸，有使氣行血暢之功。諸藥相合，構(gòu)成理氣活血之劑。本方以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣為特點(diǎn)，達(dá)到運(yùn)氣活血、祛瘀止痛的功效。方名雖為“逐瘀”，而血藥中無一峻品，祛邪之中而扶正意存，體現(xiàn)了氣血同治、升降協(xié)調(diào)、祛宛生新、上下兼顧的指導(dǎo)思想[3]，這也正是本方制方之精妙所在。

具體來說，血府逐瘀湯由桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、川芎、柴胡、枳殼、桔梗、牛膝、甘草11味藥組成，方中桃仁、紅花、川芎為主藥，祛胸中瘀血；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血，牛膝利血脈，引血下行，藥助主藥活血祛瘀為輔藥；配生地黃養(yǎng)陰清熱，可使瘀去而不傷正，理氣而不耗陰，寓有祛瘀不忘扶正之意；柴胡、枳殼、桔梗疏肝、開胸、行氣，寬胸中之氣滯，治氣滯兼證，并使氣行血亦行，共為方中佐藥；甘草協(xié)調(diào)諸藥為使。合而用之，使血行瘀化諸癥治愈。

2 汗證的古代源遠(yuǎn)

早在《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)汗的生理及病理有了一定的認(rèn)識(shí)。明確指出汗液為人體津液的一種，并與血液有密切關(guān)系，所謂血汗同源。故血液耗傷的人，不可再發(fā)其汗。并明確指出生理性的出汗與氣溫高低及衣著厚薄有密切關(guān)系。如《靈樞·五癃津液別》說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出，……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為尿與氣。”在出汗異常的病證方面，談到了多汗、寢汗、灌汗、絕汗等。《金匱要略·水氣病脈證并治》首先記載了盜汗的名稱，并認(rèn)為由虛勞所致者較多。《三因極一病證方論·自汗論治》對(duì)自汗、盜汗作了鑒別：“無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗。若其飲食勞役，負(fù)重涉遠(yuǎn)，登頓疾走，因動(dòng)汗出，非自汗也。”王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》云：“醒后出汗，名曰自汗，因出汗醒，名曰盜汗，盜散人之氣血。此是千古不易之論?！敝斓は獙?duì)自汗、盜汗的病理屬性作了概括，認(rèn)為自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰；盜汗屬血虛、陰虛?！毒霸廊珪ず棺C》對(duì)汗證作了系統(tǒng)的整理，認(rèn)為一般情況下自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛。但“自汗盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”[4]?！杜R證指南醫(yī)案·汗》謂：“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)?！?/p>

3 汗證的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)汗出增多主要原因有：肺氣不足，營衛(wèi)不和，陰虛火旺，邪熱郁蒸，而常常忽視血瘀導(dǎo)致自汗、盜汗的病因病機(jī)。

汗證有虛實(shí)之分，病機(jī)總由陰陽失調(diào)、腠理不固而致汗液外泄失常所致。汗證，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可作為癥狀而伴見于其他疾病的過程中。就血瘀型汗證而言，血瘀既是致病因素，又是疾病過程中的病理產(chǎn)物。或因瘀血阻絡(luò)，新血不生，陰血不足，血不載氣，陽氣浮散，陰陽失調(diào)，腠理不固則汗泄失常；或因汗證失治，遷延日久，陽氣陰血耗傷，氣虛不能行血，血留則成瘀，血虛則血行澀滯不暢亦可成瘀[4]。汗為心之液，由精氣所化，不可過泄。以血府逐瘀湯治療血瘀型汗證，可使氣血調(diào)和，陰平陽秘，腠理開闔正常，則外泄之汗可止[5]。

3 臨證舉隅

案1患者陳某，男，82歲。以“活動(dòng)后胸悶、胸痛10余年，再發(fā)加重1天”為主訴入院，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈結(jié)帶。中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬氣陰兩虛血瘀。入院給予常規(guī)治療后，胸悶、胸痛等臨床癥狀明顯減輕，血壓等指標(biāo)控制良好，唯汗出癥狀無明顯緩解。遂于常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予血府逐瘀湯加減，3劑后見效，加減后又服6劑，汗出明顯減少，患者病情穩(wěn)定出院。出院帶藥7劑中藥，1周后隨訪汗出已止。

按：患者有冠心病、高血壓病病史，益氣養(yǎng)陰治療后余癥好轉(zhuǎn)，但見汗出不效。 《素問·宣明五氣》云 “五臟化液，心為汗?！敝赋雠K腑中，汗與心關(guān)系最為密切，汗為血液化生，固有 “心在液為汗” “汗血同源”說。瘀血阻脈絡(luò)，血液運(yùn)行不暢，壅滯胸中，陽氣郁閉，開合失司，迫津外泄，故而汗出。予血府逐瘀湯加減瘀血消散，汗出自止。

案2患者江某，女，48歲。以“凌晨胸悶，伴汗出、煩躁半年”為主訴于門診就診，曾于多家醫(yī)院查心電圖、胸部CT、心臟彩超等均無異常，自服治療冠心病藥物未見明顯療效。查口唇色暗，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈澀。中醫(yī)診斷為汗證，證屬血瘀證。方予血府逐瘀湯加減，水煎服，日1劑，分早晚溫服。4劑后，汗出、煩躁減輕，續(xù)服7劑后，諸癥自消。

按：觀舌脈，患者胸中血瘀，血行不暢，氣機(jī)阻滯，日久熱生。天將亮?xí)r，陰氣漸退，陽氣回升，陰陽交替之時(shí)，內(nèi)熱失制，故見汗出、煩躁、胸悶等。予血府逐瘀湯活血祛瘀、行氣，自汗止，余癥消。

3 結(jié)語

王氏所言“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯。”為汗證從血瘀論治指明了方向。而血府逐瘀湯治療血瘀型汗證確有療效。以血府逐瘀湯化裁治療血瘀型汗證，使瘀去經(jīng)通，衛(wèi)行于內(nèi)，開闔有權(quán)，則外泄之汗可止。在臨床工作中，只要辨證準(zhǔn)確，用之的確療效甚佳。

[1]張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2]吳潤秋，艾志福.王清任運(yùn)用血府逐瘀湯治療汗證機(jī)理[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(4)：586-587.

[3]劉巖，曹旭焱，于志強(qiáng).于志強(qiáng)教授運(yùn)用血府逐瘀湯之經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2014，4(29)：696-697.

[4]吳瑗，杜文森.邱保國研究員汗證治療無則[J].中醫(yī)研究，2014，3(27)：43-45.

[5]杜飛，李獻(xiàn)平.李獻(xiàn)平教授運(yùn)用血府逐瘀湯經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2014，32(8)：141-142.