狄海萍 李曉亮 薛繼東 曹大勇

功能部位深度燒傷削痂時(shí)保留變性真皮并移植大張自體皮46例

狄海萍 李曉亮 薛繼東 曹大勇

目的 探討保留變性真皮并移植大張自體皮在治療功能部位深度燒傷方面的應(yīng)用價(jià)值。方法 46例功能部位深度燒傷患者, 均在削痂時(shí)給予采用保留變性真皮并移植大張自體皮的方式進(jìn)行治療, 觀察療效。結(jié)果 本組患者移植皮片均成活, 2例患者深度創(chuàng)面有少量出血, 平均出血量20 ml。術(shù)后全部患者均未見感染癥狀發(fā)生?；颊邇?yōu)良率82.6%, 患者功能、外形修復(fù)情況均良好。結(jié)論 采用保留變性真皮并移植大張自體皮修復(fù)功能部位深度燒傷, 可明顯提高術(shù)后皮片成活率, 可有效改善患者患肢功能及外形修復(fù)效果, 是一種良好的治療功能部位深度燒傷的方法, 可臨床推廣應(yīng)用。

功能部位；深度燒傷；保留變性真皮并移植大張自體皮

深度燒傷是造成患者傷殘的主要原因, 不僅給患者帶來極大的痛苦, 更因美觀問題而影響患者的生存質(zhì)量。臨床研究指出, 頸部、手部及其他關(guān)節(jié)部位深度燒傷在條件允許的情況下, 應(yīng)盡早行切痂植皮術(shù), 以達(dá)到有效治療的作用［1］。本組研究中, 通過對46例功能部位深度燒傷患者在削痂時(shí)采用保留變性真皮并移植大張自體皮的方式進(jìn)行治療, 觀察其臨床療效, 旨在為臨床提供參考, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年5月～2015年2月收治的46例功能部位深度燒傷患者的臨床資料, 患者中男31例,女15例；年齡22～36歲, 平均年齡(29.7±7.8)歲；患者燒傷深度為Ⅱ度29例, 混合度(混合深度Ⅱ度、Ⅲ度)17例。

1.2 方法 全部患者均對本次治療具有知情權(quán), 且同意本次治療方案, 簽署知情同意書?；颊咧委熐熬o予1.5%過氧化氫、0.1%新潔爾滅洗液及生理鹽水清洗創(chuàng)口。全部患者均給予臂叢或全身麻醉操作。采用滾軸式皮刀將壞死組織徹底切除, 至其創(chuàng)面基底為白色且無光滲, 有滲液, 偶爾可見出血點(diǎn)。保底變性真皮上給予“井”字形切口, 或采用手術(shù)刀尖戳出多個(gè)口, 至皮膚深層, 注意有出血點(diǎn)的應(yīng)給予及時(shí)止血。創(chuàng)面給予過氧化氫、新潔爾滅洗液及生理鹽水再次給予沖洗。將大張薄層皮處移植在創(chuàng)面上, 其邊級采用間斷縫合固定, 清除皮下積液及積血, 采用濕敷加壓包扎。術(shù)后7 d給予換藥, 觀察皮片成活情況。指導(dǎo)患者進(jìn)行輕微功能鍛煉, 繼續(xù)加壓包扎, 術(shù)后10 d給予折線, 指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。觀察患者功能恢復(fù)情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：患者皮片顏色恢復(fù)正常, 未見明顯攣縮畸形, 伸直位手背皮膚可捻起高度在1 cm以上, 手部自然握拳, 或握拳后2～5指指腹可與手掌充分接觸, 腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及各指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、對指、對掌功能正常。良：皮片顏色有沉著, 輕度增生性瘢痕, 伸直拉手背皮膚能捻起高度0.5～1.0 cm。手部用力握拳時(shí), 2～5指指腹剛可與手掌接觸, 腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及各指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、對指、對掌功能基本正常。一般：皮片色素明顯沉著, 有明顯瘢痕增生彎縮, 及畸形, 伸直位手背皮膚不能捻起, 或捻起高度＜0.5 cm,手部用力握拳后2～5指不能與手掌接觸, 腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及各指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、對指、對掌功能在正常時(shí)的50%, 只能握住較大物品。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后, 本組患者移植皮片均成活, 2例患者深度創(chuàng)面有少量出血, 平均出血量20 ml。術(shù)后未見感染癥狀發(fā)生。給予全部患者3個(gè)月～2年隨訪, 觀察發(fā)現(xiàn), 患者中功能恢復(fù)優(yōu)21例, 良17例, 一般8例, 優(yōu)良率82.6%, 患者功能及外形修復(fù)情況良好。

3 討論

功能部位發(fā)生深度燒傷往往影響此部位的功能, 從而影響患者的工作與生活。如處理不當(dāng), 即使創(chuàng)面愈合, 也可能因?yàn)轳：墼錾鷶伩s等引起畸形及功能障礙［2］。功能部位深度燒傷采用皮片移植的修復(fù)方法在臨床較為常見, 但部分皮片在移植后易發(fā)生畸形攣縮等問題, 影響其功能的恢復(fù)。研究指出, 可能與移植皮片中的真皮的厚度有一定關(guān)系。

皮膚的真皮結(jié)構(gòu)是維持正常皮膚韌性、彈性及外觀的基礎(chǔ), 尤其是關(guān)節(jié)部位, 其延展性與彈性影響了關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)度。足夠厚的真皮層全厚皮片在移植后, 其收縮小, 對功能部位影響小, 可明顯提高修復(fù)后的效果。常規(guī)削痂時(shí)采用全部清除變性及壞死組織。但部分深度燒傷Ⅱ度, 甚至部分深度燒傷Ⅲ度并沒有引起真皮的全層徹底壞死, 只是其組織細(xì)胞的新陳代謝出現(xiàn)了障礙, 影響了其細(xì)胞功能, 且伴有形態(tài)學(xué)的改變, 即真皮只是發(fā)生了一定變性, 但未完全壞死,當(dāng)局部環(huán)境改善后, 其恢復(fù)具有可能逆性, 可以恢復(fù)到正常的形態(tài)及功能［3］。這部位的真皮被稱為變性真皮, 保持這些變性真皮, 并對燒傷部伴進(jìn)行移植復(fù)位, 可以取得較好的臨床療效, 解決真皮缺損的問題。功能部位深度燒傷削痂植皮時(shí), 保持變性真皮可避免在移植過程中, 損傷深層結(jié)構(gòu), 除保持良好的外觀及功能外, 還具有較好的遠(yuǎn)近期療效。手術(shù)時(shí), 不必給予止血帶, 不會造成再灌注損傷等問題的出現(xiàn)。但是, 這種治療方法對臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的要求較高, 已壞死的Ⅲ度及Ⅳ度燒傷不適用這種治療方法, 壞死的組織應(yīng)徹底清除, 因此, 手術(shù)操作者在操作過程中應(yīng)仔細(xì)觀察, 選擇的皮片厚度應(yīng)根據(jù)受體創(chuàng)面的厚度進(jìn)行合理估算, 防止皮片發(fā)生壞死, 影響治療效果。

本組研究中, 通過采用保留變性真皮移植大張自體皮修復(fù)功能性深度燒傷患者時(shí), 觀察發(fā)現(xiàn), 全部患者均未見嚴(yán)重并發(fā)癥, 且患者術(shù)中出血量少, 未見嚴(yán)重術(shù)后出血問題, 全部患者皮片均成活, 皮片存活率高, 配合一定的功能鍛煉等后, 全部患者功能恢復(fù)優(yōu)良率為82.6%, 整體效果較為滿意。

總之, 采用保留變性真皮并移植大張自體皮修復(fù)功能部位深度燒傷, 可明顯提高術(shù)后皮片成活率, 可有效改善患者患肢功能及外形修復(fù)效果, 是一種良好的治療功能部位深度燒傷的方法, 可臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 曹建紅, 侯軟玲, 馬秀峰, 等. 自體微粒皮及脂肪混合移植治療大關(guān)節(jié)深度燒傷的近遠(yuǎn)期療效觀察. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 11(24):1948-1949.

［2］ 韓軍濤, 謝松濤, 計(jì)鵬, 等. 自體刃厚皮移植修復(fù)下肢深度燒傷35例. 中華燒傷雜志, 2012, 28(4):262-263.

［3］ 王珺, 陳朗, 周國富, 等. 脫細(xì)胞異體真皮結(jié)合自體皮片移植治療深度燒傷后瘢痕攣縮畸形. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 29(3): 288-290.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.039

2015-06-23］

450003 鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷中心

夏成德