李 力，殷叢叢，楊麗霞

（山東大學(xué) 齊魯醫(yī)學(xué)部，山東 濟南 250012）

20世紀80年代美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會提出的《為21世紀培養(yǎng)醫(yī)生》是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育綱領(lǐng)性文件之一，它強調(diào)整體醫(yī)學(xué)觀念在醫(yī)學(xué)教育中的地位。2009年，我國多所大學(xué)、學(xué)會等舉辦了以“醫(yī)學(xué)整合”為主題的“醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇”，提出“醫(yī)學(xué)整合”的重要發(fā)展方略［1］。整合理念已經(jīng)成為世界醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向，近年來，我國醫(yī)學(xué)院校也相繼開始了整合理念指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革。

作為培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)、職業(yè)精神、醫(yī)學(xué)道德的重要途徑，醫(yī)學(xué)人文課程在醫(yī)學(xué)教育中的重要性不言而喻，特別是在醫(yī)患矛盾沖突頻發(fā)的當(dāng)下。目前，我國醫(yī)學(xué)人文課程仍存在多方面問題，未承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任，改革勢在必行。整合理念則為我國醫(yī)學(xué)人文課程的改革提供了有益的啟示。

1 醫(yī)學(xué)人文課程

1.1 醫(yī)學(xué)人文課程的重要性

醫(yī)學(xué)人文課程是醫(yī)學(xué)院校開展人文教育的主要途徑，醫(yī)學(xué)人文課程的質(zhì)量在很大程度上直接決定著醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)水平。從醫(yī)學(xué)學(xué)科起源上來看，醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文原本就是融為一體的，我國晉代楊泉提出“用醫(yī)必選仁愛之士”，西方醫(yī)學(xué)的奠基人希波克拉底提出“愛人與愛技術(shù)是并行的”“對于一個醫(yī)生來說，了解病人比了解一個人患什么病更重要”［2］。但是后來受到技術(shù)主義、商業(yè)化等的影響，醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文相分離，“人”的主體地位被“病”取代，出現(xiàn)“非人性化”傾向，生命的人文意義在醫(yī)學(xué)科研與醫(yī)務(wù)工作中的地位下降，背離了醫(yī)學(xué)的初衷。當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)突飛猛進，有一些高新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用引起社會倫理、法理爭議。這些新技術(shù)是名副其實的“雙刃劍”，要慎用這些技術(shù)造福人類，那么掌握這些技術(shù)的醫(yī)學(xué)工作者必須具備較高的醫(yī)學(xué)倫理道德與人文關(guān)懷?！吧铮睦恚鐣t(yī)學(xué)模式”作為一種新興的醫(yī)學(xué)模式正逐漸得到越來越多的重視，該模式以“人”為中心，這就要求醫(yī)學(xué)教育進一步融入醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)行為學(xué)、生命教育等人文內(nèi)容。可見，加強醫(yī)學(xué)人文教育是醫(yī)學(xué)學(xué)科、社會經(jīng)濟與科技發(fā)展以及醫(yī)學(xué)新模式的共同要求，醫(yī)學(xué)人文教育期待新的變革。

早在2002年，由中國自然辯證法研究會醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會、中國自然辯證法研究會醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志社，會同全國30多所醫(yī)學(xué)院校共同制定并發(fā)表了《關(guān)于加強高等醫(yī)學(xué)院校人文社會醫(yī)學(xué)教學(xué)與學(xué)科建設(shè)的意見》［3］，由此看來注重人文教育已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育界的共識。但是十多年過去了，從實踐來看，醫(yī)患關(guān)系緊張等問題依然嚴重，這在很大程度上反映出人文教育成效的不顯著，說明醫(yī)學(xué)院校人文課程設(shè)置與實施還存在許多問題。

1.2 醫(yī)學(xué)人文課程存在的主要問題

與臨床實踐脫節(jié)。大部分醫(yī)學(xué)院校人文課程基本上在第一學(xué)年和第二學(xué)年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段和臨床專業(yè)階段結(jié)束，臨床實習(xí)階段基本不再設(shè)置人文必修課，這就造成了理論與實踐脫節(jié)，只注重了人文知識的識記而忽視了更為重要的理解與應(yīng)用，實際上是半途而廢。

人文教育理解存在偏差，課程內(nèi)容選擇與組織不到位。從課程內(nèi)容上來看，學(xué)習(xí)內(nèi)容的選擇與組織缺乏內(nèi)在邏輯性，也沒有與醫(yī)學(xué)教育目標結(jié)合起來。人文課程多為醫(yī)學(xué)專業(yè)外知識的簡單羅列，而且多是概論、入門、基礎(chǔ)之類，教學(xué)內(nèi)容組織遵循的是本學(xué)科邏輯，而沒有與醫(yī)學(xué)結(jié)合起來。大多數(shù)院校將人文教育等同于思想政治教育，沒有把握人文教育的實質(zhì)內(nèi)涵。目前大多數(shù)院校的醫(yī)學(xué)人文教育囊括在通識教育課程當(dāng)中，分為必修課與選修課兩種，必修課主要包括政治、計算機、英語等課程，選修課涵蓋國學(xué)修養(yǎng)、藝術(shù)審美、人文學(xué)科、社會科學(xué)、工程技術(shù)等大類。但是這些課程內(nèi)容泛化，“缺乏對生命的關(guān)注、倫理的思考和對醫(yī)學(xué)內(nèi)在精神的深刻揭示，因而不能等同于醫(yī)學(xué)人文教育”［4］。

人文知識的傳授代替了人文精神的培養(yǎng)，教學(xué)方式偏重課堂講授。人文課程是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)倫理道德、仁愛精神的重要途徑，醫(yī)學(xué)具有較強實踐性，人文課程只有與臨床實踐結(jié)合起來，與專業(yè)知識結(jié)合起來才能夠真正發(fā)揮作用。我國醫(yī)學(xué)院校人文課程仍以課堂講授為主，注重知識記憶，這就導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人文課程僅停留在理論層面上，學(xué)生缺少實踐應(yīng)用與深層次的真實感受，可以說人文課程尚未實現(xiàn)與醫(yī)學(xué)科學(xué)的真正融合。

2 整合理念

2.1 整合理念

整合理念起源于20世紀50年代的美國，當(dāng)時西余大學(xué)開展了“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程改革，60年代，加拿大麥克馬斯特大學(xué)實行了“以問題為基礎(chǔ)（Problem－based Learning，PBL）”的綜合課程模式，整合理念逐漸影響醫(yī)學(xué)教育。1984年，美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會發(fā)布《為21世紀培養(yǎng)醫(yī)生》的報告，強調(diào)整體醫(yī)學(xué)觀念在醫(yī)學(xué)教育中的地位，鼓勵采用PBL教學(xué)法、打破學(xué)科界限，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)能力，建議在醫(yī)學(xué)課程中融入經(jīng)濟學(xué)、醫(yī)患關(guān)系、人文教育內(nèi)容，建立跨學(xué)科的教學(xué)團隊，加強醫(yī)學(xué)教育體系連續(xù)性等［5］。在整合理念的指導(dǎo)下，整合課程將原來自成體系的各課程或各教學(xué)環(huán)節(jié)中有關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，通過新的組合方式進行整理與合并，使相關(guān)課程能夠形成內(nèi)容冗余度少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的新型課程，以發(fā)揮其綜合優(yōu)勢［6］。整合課程的主要特點就是打破學(xué)科界線，以主題、概念等為中心，圍繞中心來組織學(xué)習(xí)內(nèi)容，使學(xué)生從多個角度處理與組織中心相關(guān)的信息，因此對知識的理解能夠更客觀更全面。

2.2 整合理念對醫(yī)學(xué)人文課程的意義

“醫(yī)學(xué)從生物醫(yī)學(xué)模式到生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的過渡需要通過整合課程，幫助醫(yī)學(xué)生建立對‘人的整體關(guān)懷和生命質(zhì)量的提高’，‘防、治、養(yǎng)并重’，‘關(guān)心病人’以及‘學(xué)科協(xié)作’的理念［7］?！?/p>

在這個知識爆炸時代，醫(yī)學(xué)生需要掌握的人文知識越來越多，包括心理學(xué)、社會學(xué)、人口學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)患溝通、生命教育等諸多領(lǐng)域。但是教育時間總歸是有限的，課程時間彈性小，人文知識卻不斷擴張，二者產(chǎn)生沖突。同時，人文課程的目標不僅是讓醫(yī)學(xué)生積累豐富的人文知識，更在于讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會將學(xué)到的知識應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實踐當(dāng)中，知行合一，培養(yǎng)崇高的人文精神。而課程整合則有助于減少學(xué)科之間內(nèi)容的重復(fù)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與探究能力，有利于解決知識繁多與課程時間有限的矛盾，加深學(xué)生對人文知識的理解，將外在的人文知識轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的行為準則，升華為醫(yī)學(xué)人文精神與情懷。

3 整合理念對我國醫(yī)學(xué)人文教育的啟示

3.1 醫(yī)學(xué)人文課程必須與臨床實踐進行實質(zhì)性整合

臨床實踐是醫(yī)學(xué)理論與實踐結(jié)合的關(guān)鍵學(xué)習(xí)期，人文教育在這一時期尤為重要，人文課程不可缺失。世界著名醫(yī)學(xué)院校都在臨床實踐階段開設(shè)人文教育課程，以哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，該學(xué)院學(xué)生四年的學(xué)習(xí)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)都有人文課程。例如病人與醫(yī)生這門課程在臨床前期（第一學(xué)年）開設(shè)，一直延續(xù)到臨床實習(xí)期（第三學(xué)年）結(jié)束，學(xué)生在第一、二學(xué)年便進入臨床接觸患者，學(xué)習(xí)病史采集與體檢，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧。從第三學(xué)年開始臨床實踐，學(xué)習(xí)從社會、經(jīng)濟及倫理學(xué)等角度審視患者［8］。

我國醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將人文課程縱向延續(xù)到整個醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的全過程尤其是臨床實踐階段，促進人文教育與專業(yè)教育相互滲透。讓學(xué)生在實踐中加深對所學(xué)概念的理解，在處理實際問題過程中感受人文教育的重要性，真正將所學(xué)到的人文知識應(yīng)用到臨床實踐，在潛移默化當(dāng)中形成自己的人文精神。

3.2 醫(yī)學(xué)人文課程內(nèi)容要按照課程目標進行學(xué)科整合

課程目標缺失只能造成課程內(nèi)容選擇的混亂與無邏輯性，將醫(yī)學(xué)人文課程變成是一個什么都可以往里裝的“筐”。因此，要開設(shè)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人文課程，首先就需要明確課程目標，圍繞這一目標來選擇課程內(nèi)容。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在培養(yǎng)目標中提出，希望學(xué)生能夠“理解并運用醫(yī)學(xué)的人性和社會性”［9］，因此，該校設(shè)置的每一門人文課程實際上都是針對“醫(yī)學(xué)的人性”“醫(yī)學(xué)的社會性”，只是關(guān)注的角度不同而已。

整合理念要求打破學(xué)科界限，整合學(xué)習(xí)內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)將醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的人文知識與人文精神劃分為幾大主題或版塊，將不同學(xué)科內(nèi)容整合在相應(yīng)的主題或版塊之中，依照醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)與工作的邏輯來確定人文課程學(xué)習(xí)順序與邏輯。同時，應(yīng)整合學(xué)科知識與現(xiàn)實案例，選用社會熱點問題或者醫(yī)療工作中真實案例來講解相關(guān)主題，提高人文課程的時效性與新穎性，引發(fā)學(xué)生的深入思考與探究。

3.3 醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)形式應(yīng)多樣化，以利于整合課程實施

人文教育與其他知識性教育不同，它必須是觸動思想的，只有融入到醫(yī)學(xué)實踐當(dāng)中才有意義。這就決定了醫(yī)學(xué)人文課程的實施形式即教學(xué)形式應(yīng)當(dāng)是以學(xué)生為主體的，能夠激發(fā)學(xué)生深度思考。因此，傳統(tǒng)的課堂講授并不能完全實現(xiàn)人文課程目標，應(yīng)根據(jù)課程內(nèi)容或主題選擇相應(yīng)的教學(xué)形式，引入PBL教學(xué)法、小組討論、主題論辯、課題研究等。例如與患者個體相關(guān)的課程可以選擇患者訪談、案例討論等，由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師結(jié)合醫(yī)院實際工作開展教學(xué)，使課程內(nèi)容更具針對性。教學(xué)地點也應(yīng)根據(jù)需要在教室和附屬教學(xué)醫(yī)院之間靈活轉(zhuǎn)換。

如果說只懂醫(yī)德的醫(yī)生是“邊緣人”，那么只懂醫(yī)術(shù)的醫(yī)生則是“空心人”，兩者都是畸形的。醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)科學(xué)本就是不可分割的一體，我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育更應(yīng)從理論到實踐，在整合理念的指導(dǎo)下進一步改革醫(yī)學(xué)人文課程，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)科研與醫(yī)務(wù)工作人員。

［1］醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇北京共識［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，臨床決策論壇版，2010，31（1）：6－7.

［2］李本富.醫(yī)務(wù)人員人文精神的失落、回歸和發(fā)揚［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2003（08）：14.

［3］中國自然辯證法研究會醫(yī)學(xué)哲學(xué)專業(yè)委員會.關(guān)于加強高等醫(yī)學(xué)院校人文社會醫(yī)學(xué)教學(xué)與學(xué)科建設(shè)的意見［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24（3）：1.

［4］何建娥.我國醫(yī)學(xué)人文教育的誤區(qū)及其糾偏［J］.藥學(xué)教育，2014（05）：7.

［5］張艷榮.20世紀后半葉美國高等醫(yī)學(xué)教育改革歷程［J］.中華醫(yī)學(xué)史雜志，2006，36（1）：33－35.

［6］李春超，趙慧君.綜合設(shè)置專業(yè)整合課程［J］.中國高等教育，2005（1）：44－46.

［7］杜治政.論現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的人文走向［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2008（6）：2－6.

［8］Taylor W C，Moore G T.Health promotion and disease prevention：integration into a medical school curriculum［J］.Med Educ，1994，28（6）：481－487.

［9］柏 楊.軍醫(yī)大學(xué)通識教育課程模式構(gòu)建的研究［D］.重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)博士論文，2010.