張燕香，魏 蓉陳磊磊，韓 穎梅愛紅，溫 靜，李小艷，于 宏，徐亞偉余 震

（同濟(jì)大學(xué) 附屬第十人民醫(yī)院：A.內(nèi)科教研室；B.教學(xué)辦公室，上海 200072）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是理論和實(shí)踐相結(jié)合的必然環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生走向臨床工作不可逾越的階段，對(duì)醫(yī)學(xué)院校而言，臨床教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到高級(jí)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展。作為高等院校附屬醫(yī)院一線的教學(xué)組織——臨床教研室，是臨床醫(yī)學(xué)教育的主要執(zhí)行者，也是教學(xué)質(zhì)量管理的重要部門，如何提高臨床教學(xué)質(zhì)量，始終是我們關(guān)注和探討的焦點(diǎn)。近2年來，作者及其團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床教學(xué)的特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，從臨床教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（即課堂教學(xué)、臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)）入手，進(jìn)行了大膽的改革和探索，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 嚴(yán)格遴選教師，多緯度評(píng)教，確保授課質(zhì)量

課堂教學(xué)環(huán)節(jié)是學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，發(fā)展智能，樹立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀和道德觀的主要渠道，是教學(xué)工作的基本形式，也是高校完成人才培養(yǎng)目標(biāo)的重要途徑，是臨床教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，加強(qiáng)課堂教學(xué)對(duì)提高臨床教學(xué)質(zhì)量十分重要。為此，應(yīng)從以下三方面著手，確保課堂教學(xué)質(zhì)量。

1.1 重視師資隊(duì)伍建設(shè)，堅(jiān)持新教師試講和集體備課

在課堂教學(xué)中，教師是決定教學(xué)質(zhì)量的主體，是臨床教學(xué)質(zhì)量的根本保證，臨床教師扮演著雙重角色，既教書育人，又治病救人。首先，在上課前嚴(yán)格遴選教師，要求上理論大課的教師首先必須是副主任醫(yī)師任職2年以上，見習(xí)帶教的教師必須是主治醫(yī)師以上；其次所有首次在本院上課和承擔(dān)新課的教師（包括見習(xí)帶教）都必須在本教研室試講，試講時(shí)要求教研室主任正、副主任、教學(xué)秘書及教學(xué)督導(dǎo)專家參加，對(duì)其教案、授課內(nèi)容、授課方法、課件制作及語言表達(dá)等方面進(jìn)行分析和評(píng)講，并提出具有建設(shè)性的意見；試講情況填寫統(tǒng)一反饋表格及時(shí)上報(bào)系教學(xué)辦公室，試講教師須參加系部組織的試講，通過后方能正式授課。試講制度堅(jiān)持不懈，而且無論職稱、職務(wù)高低，一視同仁，未通過試講者堅(jiān)決不能任教，確保了師資的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。通過試講，可以聽取各位教師的指導(dǎo)和評(píng)議，提高教師的授課技巧和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從而培養(yǎng)和提高教師的教學(xué)水平。集體備課也是確保課堂教學(xué)效果，保證教學(xué)大綱內(nèi)容得以規(guī)范化落實(shí)的基礎(chǔ)和前提，是為上理論大課做好充分準(zhǔn)備的必要環(huán)節(jié)；同時(shí)也是教研室開展教學(xué)研究，提高教師業(yè)務(wù)素質(zhì)和課堂教學(xué)質(zhì)量的重要途徑。教研室每學(xué)期開學(xué)前認(rèn)真組織集體備課，要求本學(xué)期上大課講授和見習(xí)帶教的教師都要參加，具體要求如下：①熟悉教材和教學(xué)大綱，掌握課程內(nèi)容及基本要求，突出重點(diǎn)與難點(diǎn)，注意理論與臨床相結(jié)合，適時(shí)介紹新知識(shí)、新技術(shù)和新進(jìn)展。②研究教學(xué)方法和技巧，討論多媒體的設(shè)計(jì)與使用。③研究討論課程成績(jī)?cè)u(píng)定的方法。通過集體備課，統(tǒng)一了教學(xué)目標(biāo)，交流了教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)了青年師資。

1.2 堅(jiān)持多緯度評(píng)教，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高

由于臨床教師身兼醫(yī)師、教師兩職，而他們主要精力放在繁忙的臨床醫(yī)療工作上，對(duì)于臨床教學(xué)工作，有時(shí)難免顧此失彼，導(dǎo)致擅自換課、遲到甚至遺忘上課等情況時(shí)有發(fā)生，極大地影響了教學(xué)秩序和質(zhì)量。針對(duì)這些情況，教研室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的教師教學(xué)紀(jì)律，教研室專職副主任不定期督查，對(duì)違反教學(xué)紀(jì)律的教師及時(shí)給予批評(píng)教育幫助；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重，認(rèn)定為教學(xué)事故者，及時(shí)向系部上報(bào)并填寫《教學(xué)事故登記表》，同時(shí)歸檔入教師本人業(yè)務(wù)檔案，并取消其評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。通過嚴(yán)格管理和督查，本教研室無一例教學(xué)事故及差錯(cuò)的發(fā)生，保證了教學(xué)工作正常有序的開展。為全面、客觀、公正、準(zhǔn)確地評(píng)估課堂教學(xué)質(zhì)量，獎(jiǎng)優(yōu)促差，并為師資隊(duì)伍建設(shè)提供有效的決策信息，教研室堅(jiān)持教師教學(xué)質(zhì)量評(píng)議制度，采用教研室主任、教學(xué)督導(dǎo)專家和學(xué)生評(píng)教為主的多緯度評(píng)教方式，對(duì)教師的教學(xué)態(tài)度、內(nèi)容、方法和效果等進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中教研室主任、教學(xué)督導(dǎo)專家的評(píng)教按照系部統(tǒng)一的《教學(xué)質(zhì)量評(píng)議表》在每章節(jié)教師講完課后進(jìn)行評(píng)定；學(xué)生評(píng)教則由醫(yī)院教學(xué)辦公室統(tǒng)一組織，挑選20%左右學(xué)習(xí)成績(jī)好、中、差三類學(xué)生為代表進(jìn)行測(cè)評(píng)，教學(xué)辦公室每周統(tǒng)計(jì)和反饋評(píng)議結(jié)果到教研室。通過評(píng)教可直接迅速獲得教師的教學(xué)信息，增強(qiáng)了教師的教學(xué)責(zé)任意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，促進(jìn)教師不斷提高教學(xué)水平和教學(xué)能力，確保高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量完成教學(xué)任務(wù)［1］。

1.3 及時(shí)分析反饋歸檔，不斷改進(jìn)教學(xué)方法

教研室將督查和多緯度評(píng)教的結(jié)果在一周內(nèi)進(jìn)行逐項(xiàng)分析并以電子郵件形式的反饋給三級(jí)學(xué)科主任和授課教師。一方面，作為衡量教師授課水平的重要指標(biāo)；另一方面，授課教師在反饋意見中獲得鼓勵(lì)和改進(jìn)的建議，同時(shí)將其整理成冊(cè)，成為每位教師教學(xué)檔案的一部分，并作為其晉升職稱和崗位聘任的考核指標(biāo)之一，做到評(píng)教有記錄，意見有反饋，缺陷有整改。通過教學(xué)反饋，可以不斷改進(jìn)教學(xué)方法，完善教研室的教學(xué)管理，提高教研室的整體教學(xué)水平。

2 監(jiān)控見習(xí)效果，提高見習(xí)質(zhì)量

臨床見習(xí)是在臨床理論教學(xué)過程中，學(xué)生在教師指導(dǎo)下，深入病房接觸病人，認(rèn)識(shí)病癥、體征，獲得感性認(rèn)識(shí)的實(shí)踐教學(xué)過程。臨床見習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、訓(xùn)練臨床基本技能和正確診療思維的重要途徑，為提高臨床見習(xí)教學(xué)水平，應(yīng)重點(diǎn)規(guī)范臨床教師見習(xí)帶教形式與內(nèi)容，創(chuàng)新教學(xué)方法，及時(shí)監(jiān)控見習(xí)效果。

2.1 認(rèn)真?zhèn)湔n，規(guī)范帶教形式與內(nèi)容

教研室從每個(gè)三級(jí)學(xué)科中遴選二位教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)意識(shí)強(qiáng)的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任見習(xí)帶教工作，帶教教師必須盡可能地與所帶的學(xué)生同堂聽大課，以規(guī)范、準(zhǔn)確、熟練地掌握見習(xí)大綱中的各項(xiàng)內(nèi)容和要求，病癥、病種應(yīng)大于理論課講授內(nèi)容的80%，見習(xí)前認(rèn)真?zhèn)湔n，編寫見習(xí)教案，教案要體現(xiàn)教學(xué)大綱要求、符合教學(xué)規(guī)律，明確規(guī)定見習(xí)的具體項(xiàng)目，包括見習(xí)內(nèi)容、要求、方法和討論題等；同時(shí)要精選病例和病人，并準(zhǔn)備好有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像及心電圖等輔助檢查資料，做到胸中有數(shù)，點(diǎn)撥有術(shù)，使學(xué)生在有限的見習(xí)時(shí)間內(nèi)有更大的收獲［2］。

2.2 創(chuàng)新教學(xué)方法，注重 “三基”“三嚴(yán)”和臨床思維培養(yǎng)

見習(xí)教學(xué)中關(guān)鍵的就是訓(xùn)練學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，培養(yǎng)他們正確的臨床思維方法。為保證教學(xué)質(zhì)量，每位教師每次帶教學(xué)生數(shù)12－15人，帶教教師在臨床帶教過程中根據(jù)見習(xí)大綱要求，靈活采用多種教學(xué)方法，尤其是PBL（Problem-based learning）教學(xué)法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生通過病史采集提出問題，嚴(yán)格要求學(xué)生用嚴(yán)密的方法、嚴(yán)肅的態(tài)度對(duì)臨床資料用進(jìn)行綜合分析、歸納、推理和討論，啟發(fā)學(xué)生對(duì)疾病本身進(jìn)行深入思考，學(xué)會(huì)應(yīng)用微生物學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)解釋臨床問題，將課堂理論與臨床所見緊密結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，加深學(xué)生對(duì)疾病的理解［3］。

2.3 監(jiān)控見習(xí)效果，改革成績(jī)?cè)u(píng)定方法

為了監(jiān)控見習(xí)效果，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目標(biāo)，教研室根據(jù)醫(yī)學(xué)院的要求，改革成績(jī)?cè)u(píng)定方法，即期終成績(jī)由平時(shí)成績(jī)與期終卷面考試成績(jī)兩部分組成，其中形成性成績(jī)?yōu)?0%，期終卷面考試為70%。教研室結(jié)合本學(xué)科的實(shí)際情況，平時(shí)成績(jī)主要從臨床見習(xí)中體現(xiàn)，具體由學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、見習(xí)時(shí)的表現(xiàn)、每次見習(xí)課后見習(xí)報(bào)告的書寫三方面組成。平時(shí)成績(jī)的評(píng)價(jià)是強(qiáng)化學(xué)生素質(zhì)教育的重要措施。通過對(duì)學(xué)生平時(shí)成績(jī)的考核，可以加強(qiáng)教學(xué)過程管理，改進(jìn)教學(xué)方法；同時(shí)可以促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)生綜合能力。

3 強(qiáng)化實(shí)習(xí)管理，嚴(yán)格出科考核，保證實(shí)習(xí)效果

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是完成教學(xué)計(jì)劃規(guī)定的培養(yǎng)目標(biāo)的最后階段，是幫助醫(yī)學(xué)生完成理論與實(shí)踐相結(jié)合的必然環(huán)節(jié)，是全面訓(xùn)練臨床診斷思維和操作技能的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否成為一名合格的臨床醫(yī)師產(chǎn)生著直接的影響。

3.1 強(qiáng)化實(shí)習(xí)管理，規(guī)范帶教行為

我國(guó)現(xiàn)行的人事分配制度使得考研和就業(yè)占據(jù)了學(xué)生的很多時(shí)間和精力，干擾了實(shí)習(xí)生一心一意參加臨床實(shí)習(xí)，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)效果。教研室加強(qiáng)了對(duì)實(shí)習(xí)生的管理，要求三級(jí)學(xué)科教學(xué)秘書認(rèn)真做好入科教育，明確實(shí)習(xí)醫(yī)生職責(zé)和要求，嚴(yán)格實(shí)習(xí)考勤和請(qǐng)假審批權(quán)限，并根據(jù)實(shí)習(xí)生的專業(yè)、層次特點(diǎn)以及教學(xué)大綱制定教學(xué)計(jì)劃，包括實(shí)習(xí)生要求掌握和熟悉的病種、技能操作及其數(shù)量、毎周書寫一份手寫大病歷、出科成績(jī)的評(píng)定體系等。通過嚴(yán)格管理，端正了學(xué)生的實(shí)習(xí)態(tài)度，保證了實(shí)習(xí)出勤率，提高了實(shí)習(xí)效果。在教學(xué)過程中，有些臨床教師自身操作不夠規(guī)范，導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)同樣錯(cuò)誤的現(xiàn)象屢見不鮮。因此，必須制定嚴(yán)格的帶教規(guī)范，以確保教學(xué)質(zhì)量。我院內(nèi)科目前有6個(gè)三級(jí)學(xué)科，帶教教師接近100名，教師的帶教水平參差不齊，教師之間技能操作不統(tǒng)一、不規(guī)范，部分教師不注重細(xì)節(jié)，甚至存在手法錯(cuò)誤，這些都影響了帶教質(zhì)量。為了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化開展臨床帶教工作，教研室根據(jù)教學(xué)大綱的要求，詳細(xì)制定了各項(xiàng)規(guī)范，如實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫規(guī)范、體格檢查規(guī)范、教學(xué)查房規(guī)范、實(shí)習(xí)小講課規(guī)范、教學(xué)病例討論規(guī)范、內(nèi)科有創(chuàng)操作規(guī)范（胸膜腔穿刺術(shù)操作規(guī)范、腹腔穿刺術(shù)操作規(guī)范、骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)范及腰椎穿刺術(shù)操作規(guī)范）等，并定期對(duì)教師進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核，以規(guī)范帶教行為，提高帶教水平。

3.2 制度化開展教學(xué)活動(dòng)，鍛煉臨床思維能力

臨床思維是在臨床實(shí)踐中通過不斷積累得來的。臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的關(guān)鍵階段，如何通過針對(duì)性的教學(xué)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，鼓勵(lì)學(xué)生積極思考，提高學(xué)生的臨床思維能力一直是內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)之一。在實(shí)習(xí)過程中，除完成日常實(shí)習(xí)工作外，教研室制度化地開展多種教學(xué)活動(dòng)，包括毎周一次實(shí)習(xí)小講課、每?jī)芍芤淮蔚慕虒W(xué)查房和教學(xué)病例討論，并認(rèn)真做好考勤和記錄。小講課是對(duì)課堂理論知識(shí)的補(bǔ)充和強(qiáng)化，使學(xué)生鞏固了原有知識(shí)，并能了解新進(jìn)展，為作出正確的臨床診斷鋪墊基礎(chǔ)；教學(xué)查房和教學(xué)病例討論則是通過典型病例，進(jìn)行疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療等探討，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)疾病的分析能力和批評(píng)性思維能力，鍛煉實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力［4］。

3.3 開展責(zé)任制培訓(xùn)，提高臨床技能操作水平

臨床技能教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，我們積極開展教學(xué)改革，采取責(zé)任制培訓(xùn)方法，將內(nèi)科基本技能操作細(xì)化分解成6個(gè)模塊，即每個(gè)三級(jí)學(xué)科負(fù)責(zé)一個(gè)模塊（如心內(nèi)科：胸部檢查；腎內(nèi)科：腹部、肛門及直腸檢查；內(nèi)分泌科：一般檢查、頭頸部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查；呼吸科：胸腔穿刺術(shù)；消化科：腹腔穿刺術(shù)；血液科：骨髓穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)）的培訓(xùn)，每個(gè)模塊遴選出兩位教師（互為A、B角）為責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)該模塊的培訓(xùn)，教研室對(duì)責(zé)任教師制定工作目標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施，做到分工明確，職責(zé)分明［5］。在臨床帶教中，充分利用臨床技能培訓(xùn)中心平臺(tái)，采用“多媒體課件示教－觀看操作錄像－教師示范－學(xué)生練習(xí)－考核評(píng)價(jià)－真實(shí)病人操作”的訓(xùn)練模式，建立了內(nèi)科基本技能操作培訓(xùn)體系，實(shí)現(xiàn)了虛擬環(huán)境與真實(shí)環(huán)境下臨床實(shí)踐教學(xué)有機(jī)結(jié)合，保證了培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4 嚴(yán)格出科考核，保證實(shí)習(xí)效果

出科考核是整個(gè)實(shí)習(xí)過程中的重要一環(huán)，是檢查實(shí)習(xí)效果、保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要措施［10］。為保證內(nèi)科實(shí)習(xí)質(zhì)量，教研室構(gòu)建了一套全面、科學(xué)、客觀的內(nèi)科出科考核評(píng)價(jià)體系，建立了教研室出科考核教師庫(kù)，制定了臨床實(shí)踐技能考評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表（如病史書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、血壓測(cè)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、體格檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)有操作技能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等），做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，減少了主觀性和偶然性。具體考核內(nèi)容如下：①平時(shí)成績(jī)（占20%，包括各三級(jí)學(xué)科的平時(shí)表現(xiàn)、考勤、大病歷書寫質(zhì)量）；②理論考試（占30%，分主觀題和客觀題。主觀題占70%，重點(diǎn)考察學(xué)生的臨床思維能力；客觀題占30%，主要考察學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握程度。）；③模擬診療（占30%，隨機(jī)抽取某一?？颇骋徊∪?，在2.5個(gè)小時(shí)內(nèi)學(xué)生獨(dú)立完成病史采集、相關(guān)體格檢查、書寫病歷，最后回答監(jiān)考老師提出的相關(guān)問題。）；④操作技能（占20%，隨機(jī)抽取內(nèi)科基本操作技能（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿）中的一項(xiàng)，在模擬人旁一邊操作一邊口述）。對(duì)出科考核不及格的學(xué)生要進(jìn)行補(bǔ)實(shí)習(xí)，并重新考核直至通過。

2年來通過狠抓教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，作者所在教研室取得了豐碩的成果。一方面，教師的教學(xué)意識(shí)增強(qiáng)，教學(xué)能力顯著提高，在2013－2014年醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院組織的教學(xué)課題申報(bào)和各類教學(xué)競(jìng)賽中屢創(chuàng)佳績(jī)，獲得院級(jí)課題資助19項(xiàng)；獲“青年教師講課比賽”特等獎(jiǎng)2人次，三等獎(jiǎng)3人次；“教學(xué)查房”競(jìng)賽特等獎(jiǎng)1人次，“全英文授課講課比賽”一等獎(jiǎng)1人次，二等獎(jiǎng)1人次；“PBL教案比賽”二等獎(jiǎng)1人次，三等獎(jiǎng)3人次。另一方面，教學(xué)質(zhì)量明顯提高，在2014年醫(yī)學(xué)院組織的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）中，我院畢業(yè)生的內(nèi)科各站點(diǎn)的成績(jī)?cè)谒懈綄籴t(yī)院中均位列第一名。

［1］栗 蘊(yùn)，梅 妍，方 旭，等.臨床醫(yī)學(xué)課程及實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量保障體系的建立［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2013，11（5）：62－64.

［2］徐 燦，楊建民，徐曉璐.淺談如何提高內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2007，3（6）：278－279.

［3］高 虹，王吉耀，陳世耀，等.以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)在內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的實(shí)踐與評(píng)估［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2010，30（5）：727－731.

［4］胡 靖，劉嬌艷，金龍玉，等.加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生管理和培養(yǎng)，提高臨床診斷思維和操作技能 ［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（9）：81－83.

［5］張燕香，魏 蓉，于 紅，等.責(zé)任制在內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)中的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（4）：827－828.