李國(guó)金

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院麻醉科，福建省廈門(mén)市　300270

右美托咪定的臨床應(yīng)用進(jìn)展

李國(guó)金

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院麻醉科，福建省廈門(mén)市300270

摘要右美托咪定是純?chǔ)?腎上腺素能受體激動(dòng)劑，選擇性強(qiáng)，α1∶α2為1 600∶1，是可樂(lè)定的7～8倍，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等藥理作用，且具有術(shù)中可喚醒、無(wú)呼吸抑制、穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)等特點(diǎn)，同時(shí)能明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等副作用。圍術(shù)期使用右美托咪定可顯著減少術(shù)前和術(shù)后阿片或非阿片類止痛劑的用量，有效改善氣管插管、手術(shù)應(yīng)激和麻醉及恢復(fù)早期血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。右美托咪定臨床應(yīng)用指南指出右美托咪定既可單獨(dú)或合并用于全麻誘導(dǎo)期，也可合并用于全麻維持期，還可單獨(dú)用于全麻蘇醒期；另外右美托咪定可安全有效地應(yīng)用于臂叢阻滯下的輔助鎮(zhèn)靜，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量；尤其是在老人、兒童、腔鏡及神經(jīng)外科的手術(shù)中取得良好的麻醉效果，值得在臨床廣泛推廣。

關(guān)鍵詞右美托咪定藥理作用臨床應(yīng)用

2009年美國(guó)藥品與食品管理局(FDA)批準(zhǔn)右美托咪定用于全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜[1]。 右美托咪定在藥理分類、作用機(jī)制和臨床應(yīng)用不同于目前臨床使用的鎮(zhèn)靜藥[2]。由于其具有術(shù)中可喚醒、無(wú)呼吸抑制、穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)等特點(diǎn)，且能明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等副作用，而廣泛應(yīng)用于輔助各類區(qū)域阻滯和全身麻醉?，F(xiàn)將右美托咪定臨床應(yīng)用作一綜述。

1右美托咪定的藥理作用及機(jī)制

右美托咪定是純?chǔ)?腎上腺素能受體激動(dòng)劑，選擇性強(qiáng)，α1∶α2為1 600∶1，是可樂(lè)定的7～8倍，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性等藥理作用[3],且能明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等副作用。由于其起效快、作用時(shí)間短，在藥代動(dòng)力學(xué)方面的可預(yù)測(cè)性更強(qiáng)。

1.1鎮(zhèn)靜催眠腦內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域是負(fù)責(zé)調(diào)解覺(jué)醒與睡眠的腦干藍(lán)斑，右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體，抑制中樞神經(jīng)突觸前和突觸后去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜的興奮性[4]，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠作用，能有效保持患者術(shù)中喚醒狀態(tài)。

1.2鎮(zhèn)痛(1)通過(guò)對(duì)脊髓后角突觸前以及中間神經(jīng)元突觸后膜的α2腎上腺素受體的作用，激活細(xì)胞內(nèi)第二信使，從而使K+離子通道開(kāi)放，細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)；(2)通過(guò)中樞水平產(chǎn)生作用：與腦干藍(lán)斑α2受體結(jié)合，終止疼痛信號(hào)；(3)通過(guò)抑制延髓-脊髓神經(jīng)元下行通路一級(jí)神經(jīng)元的P 釋放以及其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[5]。

1.3抗焦慮由于藍(lán)斑核為調(diào)節(jié)情緒的重要部位，右美托咪定可激活藍(lán)斑核的α2C受體，產(chǎn)生抗焦慮作用。

1.4抗交感及有效的抑制寒戰(zhàn)右美托咪定可刺激突觸前膜α2受體，通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)腎上腺素的釋放而起抗交感作用，抑制交感神經(jīng)興奮，降低血漿兒茶酚胺濃度，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，穩(wěn)定血壓和心率；同時(shí)減輕寒戰(zhàn)中樞對(duì)體溫降低的防御反應(yīng)而有效抑制寒戰(zhàn)[6,7]。

2右美托咪定的臨床應(yīng)用

2.1在全麻中的應(yīng)用圍術(shù)期使用右美托咪定可顯著減少術(shù)前和術(shù)后的阿片或非阿片類止痛劑的用量，有效改善氣管插管、手術(shù)應(yīng)激和麻醉及恢復(fù)早期血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。右美托咪定臨床應(yīng)用指南指出右美托咪定既可單獨(dú)或合并用于全麻誘導(dǎo)期，也可合并用于全麻維持期，還可單獨(dú)用于全麻蘇醒期。有研究證實(shí)麻醉誘導(dǎo)前單次靜脈泵注右美托咪定0.6μg/kg可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，有效抑制氣管插管所引起的心血管反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且預(yù)防低血壓和竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生[8]。另有報(bào)道顯示：在圍拔管期應(yīng)用右美托咪定，可以減輕不良刺激，防止焦慮和躁動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且不延長(zhǎng)麻醉恢復(fù)時(shí)間，使患者平穩(wěn)度過(guò)拔管期[9]。

2.2在臂叢阻滯麻醉中的應(yīng)用上肢骨折患者手術(shù)因臂叢阻滯麻醉操作簡(jiǎn)單，效果確切而作為麻醉首選，但由于上肢骨折患者術(shù)前即有骨折痛，術(shù)中患者神智清醒，易引起焦慮、恐懼，導(dǎo)致心率加快、血壓升高，甚至引起心腦血管并發(fā)癥，因此術(shù)中采取適當(dāng)?shù)妮o助鎮(zhèn)靜以抑制患者應(yīng)激水平的升高尤為重要。右美托咪定作為麻醉的輔助用藥，可以明顯減輕疼痛引起的不愉快情緒及抗交感作用，有效抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少血壓增高、心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。唐桂萍等研究結(jié)果顯示右美托咪定可安全有效地應(yīng)用于臂叢阻滯下的輔助鎮(zhèn)靜，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量[10]。伍國(guó)芳等在研究中觀察到右美托咪定1.0 μg/kg能導(dǎo)致MAP一過(guò)性下降，在臨床應(yīng)用中須注意[3]。

2.3在特殊人群或手術(shù)中的應(yīng)用

2.3.1右美托咪定在兒科中的應(yīng)用：有研究表明，右美托咪定對(duì)小兒呼吸的影響最小，且能保持良好的氣道反射及自我維護(hù)能力[11,12]。 陳明華等研究顯示，右美托咪定與氯胺酮復(fù)合用于燒傷換藥時(shí)的鎮(zhèn)靜，可保持患兒在換藥過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高患兒的蘇醒質(zhì)量[13]。右美托咪定可減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素的釋放，降低血漿兒茶酚胺的濃度，使應(yīng)激反應(yīng)對(duì)心臟的損傷降低，而起到心臟保護(hù)的作用[14]。右美托咪定連續(xù)輸注能緩解簡(jiǎn)單先心病患兒CPB心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激激素水平的變化，減輕心內(nèi)直視手術(shù)和CPB導(dǎo)視的應(yīng)激反應(yīng)[15]。有研究證實(shí)先心病患兒手術(shù)期間使用右美托咪定可減少室性和室上性快速性心律失常的發(fā)生[16]。

2.3.2右美托咪定在老年患者中的應(yīng)用：老年患者由于身體素質(zhì)和生理功能的變化，對(duì)藥物的耐受性和清除率有所降低，同時(shí)由于心血管系統(tǒng)的退行性改變，動(dòng)脈彈性喪失，圍術(shù)期血壓更易波動(dòng)而導(dǎo)致心、腦等重要器官并發(fā)癥[17]。右美托咪定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可減少術(shù)中麻醉藥物的用量，用于中老年患者的麻醉誘導(dǎo)、維持以及蘇醒階段較為安全[18]。有研究表明[19]：右美托咪定可以降低氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)維持高齡患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)有一定的作用。單次靜脈注射小劑量右美托咪定0.4 μg/kg能使老年患者丙泊酚TCI時(shí)意識(shí)消失的EC50降低為21.9%，丙泊酚用量減少約23%，明顯加深鎮(zhèn)靜程度[20]；右美托咪定復(fù)合丙泊酚用于老年患者無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查時(shí)，予以首次劑量0.5μg/kg后，再以0.4～0.6μg/(kg·h)劑量持續(xù)輸注對(duì)老年患者呼吸循環(huán)影響小，同時(shí)可減少丙泊酚用量，縮短患者蘇醒時(shí)間。另外右美托咪定用于老年患者全麻恢復(fù)期，可明顯抑制拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)HPR的恢復(fù)，改善心臟自主神經(jīng)的均衡，更利于老年患者的恢復(fù)[21]。任燕伶等[22]研究證實(shí)：右美托咪定起效快，能迅速達(dá)到有效的鎮(zhèn)靜深度且易于調(diào)節(jié)，使老年患者對(duì)麻醉和手術(shù)能較好耐受，即使是較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，停藥后各項(xiàng)生理功能可較快恢復(fù)，但老年患者高劑量應(yīng)用雖然可達(dá)到更高的鎮(zhèn)靜評(píng)分，但同時(shí)伴有心率減慢等顯著不良反應(yīng)，應(yīng)權(quán)衡利弊。

2.3.3右美托咪定胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用：胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)相比創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)過(guò)程中對(duì)呼吸、循環(huán)影響及術(shù)后早期鎮(zhèn)痛對(duì)患者早期康復(fù)影響應(yīng)引起重視。右美托咪定在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用證明，右美托咪定可使術(shù)中及麻醉蘇醒期循環(huán)穩(wěn)定，增強(qiáng)患者耐管能力，使患者術(shù)中及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，減少心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)[23]。另外，陳曉輝等對(duì)羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行肋間神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察結(jié)果顯示，1μg/kg右美托咪定可顯著增強(qiáng)0.375%羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯效果，延長(zhǎng)胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)效[24]。

2.3.4右美托咪定在神經(jīng)外科中的應(yīng)用：功能性神經(jīng)外科手術(shù)需要患者術(shù)中清醒，且能夠配合手術(shù)并完全保留大腦電生理功能，對(duì)麻醉提出特殊要求。術(shù)中右美托咪定負(fù)荷量為1μg/kg，維持0.1～0.3μg提供獨(dú)特的可喚醒能力的鎮(zhèn)靜，有利于術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查及治療。劉曉軍等對(duì)在ECoG監(jiān)測(cè)下頑固性癲癇患者手術(shù)觀察結(jié)果顯示，負(fù)荷劑量靜脈泵注右美托咪定對(duì)癲癇波未產(chǎn)生明顯抑制，對(duì)ECoG探測(cè)定位的影響小于咪達(dá)唑侖，且對(duì)循環(huán)更穩(wěn)定[25]。另外有報(bào)道在機(jī)器人輔助無(wú)框架立體定向癲癇病灶毀損術(shù)使用右美托咪定維持麻醉可以達(dá)到理想的麻醉效果，與丙泊酚維持麻醉相比術(shù)中大腦深部電極探測(cè)出現(xiàn)干擾波形的比率明顯降低[26]。

綜上所述，右美托咪定作為一種新型高效選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其起效快、作用時(shí)間短，有利于圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在麻醉、鎮(zhèn)靜過(guò)程中大劑量使用不會(huì)引起血管反應(yīng)，副作用顯著減少，可廣泛應(yīng)用于臨床麻醉用藥。但任何一種麻醉方法都沒(méi)有絕對(duì)安全性，也沒(méi)有固定的麻醉方法是最好的，因此應(yīng)結(jié)合患者身體情況和病情制定最佳的麻醉方案。

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(編輯雅文)

收稿日期2015-01-12

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文章編號(hào)：1001-7585(2015)13-1719-03