沙蔚然 尹梅

◆醫(yī)療糾紛防范與處理

我國醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證的完善

沙蔚然 尹梅

隨著公民法律意識和維權(quán)意識的不斷增強袁醫(yī)療糾紛日益成為社會熱點問題；而作為處理醫(yī)療糾紛過程中的核心環(huán)節(jié)和重要依據(jù)要要要醫(yī)療損害鑒定意見袁在醫(yī)療損害訴訟質(zhì)證過程中所存在的弊端日益凸顯遙鑒此袁本文分析了醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證的意義袁對醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證的現(xiàn)狀和存在問題進行剖析；并借鑒國外相關(guān)先進法律制度袁提出了構(gòu)建醫(yī)療損害的一元化鑒定體制堯保證鑒定人出席庭審接受質(zhì)證堯構(gòu)建專家輔助人制度和醫(yī)療損害鑒定意見的庭前開示制度堯建立完善的交叉詢問制度等袁以完善我國醫(yī)療損害鑒定制度遙

醫(yī)療損害;鑒定意見；鑒定體制；質(zhì)證

質(zhì)證是民事訴訟庭審中的重要程序，是實現(xiàn)公民訴訟權(quán)的有效途徑?！搬t(yī)療損害鑒定意見的質(zhì)證”是指在醫(yī)療糾紛案件的訴訟程序中，當(dāng)事人及其代理人圍繞醫(yī)療損害鑒定意見的合法性、真實性、科學(xué)性、關(guān)聯(lián)性所展開的一系列提問、質(zhì)疑、解釋、說明、辯駁等以確定證明力的有無和強弱的訴訟活動。具體而言，質(zhì)證內(nèi)容主要包括醫(yī)療損害鑒定意見的來源和內(nèi)容的客觀真實性。對于醫(yī)療損害鑒定意見的質(zhì)證，可從獲取第一手的臨床診療信息是否可靠真實，鑒定所采用的方法、技術(shù)是否科學(xué)，鑒定意見所證明的事實與當(dāng)前的糾紛案情是否存在關(guān)聯(lián)，以及不需要專門的鑒定依然可以被證明的內(nèi)容等方面進行審查。

一、醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證的意義

（一）可保障醫(yī)患雙方權(quán)利的實現(xiàn)

司法實踐中，由于醫(yī)療損害鑒定意見的專業(yè)性和科學(xué)性，審判人員因醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的不足，不能對其證明力作出客觀正確的判斷，因而常常直接將鑒定意見作為定案依據(jù)。筆者認為，醫(yī)療損害鑒定意見屬于言詞證據(jù)，其客觀性和真實性很容易受到主客觀條件的影響，帶有鮮明的主觀色彩，不排除鑒定機構(gòu)及鑒定人因與案件存在利害關(guān)系而提供有違事實的偏袒性意見，同時鑒定人自身能力水平也可能存在缺陷，故只有使當(dāng)事人真正參與到訴訟中，確保當(dāng)事人對醫(yī)療損害鑒定意見進行科學(xué)合理的質(zhì)證，方能查明案件實情，維護其自身合法權(quán)益。

（二）可保證法官對醫(yī)療損害訴訟案件公正審判

審判人員簡單地采信醫(yī)療損害鑒定意見，將可能導(dǎo)致不正義的審判結(jié)果。對醫(yī)療損害鑒定意見進行質(zhì)證，可以使法官對作出鑒定意見的依據(jù)、方法、內(nèi)容、過程等有所了解，并對其證明力的有無和強弱作出判斷，進而清晰了解醫(yī)療糾紛案件事實。同時，質(zhì)證過程中的透明和公開，可使法官處于大眾的監(jiān)督之下，能有效防止認定案件事實的隨意性。

（三）可約束鑒定人的行為袁提高鑒定意見的證明力

醫(yī)療損害鑒定的客觀性和真實性很大程度上受鑒定人主觀因素的影響，案件事實的認定與其自身的利害關(guān)系、鑒定能力、職業(yè)道德操守等都密切相關(guān)。當(dāng)事人和審判人員對鑒定意見的所謂“科學(xué)性”的盲從，更使得鑒定人有恃無恐，偏離事實的鑒定意見很有可能導(dǎo)致醫(yī)療損害訴訟案件的錯誤判決。對于鑒定意見的質(zhì)證能使鑒定人的鑒定意見處于公眾監(jiān)督之下，對鑒定人的鑒定行為有一種強大的約束作用，有效提高鑒定意見的客觀性和真實性。

二、我國醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證制度存在的不足

（一）野二元化冶鑒定模式導(dǎo)致鑒定意見質(zhì)證流于形式

目前，我國存在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過錯司法鑒定并存的“二元化”的醫(yī)療損害鑒定模式。[1]首先，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專家鑒定組是由非獨立并隸屬行政管理部門的社會團體——醫(yī)學(xué)會——選定的，這直接導(dǎo)致醫(yī)療損害鑒定具有行政鑒定的特點。醫(yī)學(xué)會的鑒定專家往往是來自當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)具有深厚專業(yè)知識的醫(yī)務(wù)工作者，不可避免的使鑒定具有了自身行業(yè)傾向性的主觀色彩；同時，醫(yī)學(xué)會內(nèi)部對于鑒定專家缺乏管理和問責(zé)機制，增加了鑒定的主觀隨意性，這些都使得大眾無法信服醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的客觀性和中立性。相比于前者，醫(yī)療過錯的司法鑒定是由司法鑒定機構(gòu)負責(zé)，不隸屬于任何機構(gòu)，有較強的獨立性。然而，我國缺乏有關(guān)醫(yī)療過錯司法鑒定機構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)和法律規(guī)定，導(dǎo)致鑒定的方法、內(nèi)容、程序及鑒定人的資格等缺少有效的監(jiān)督，鑒定過程沒有約束，當(dāng)事人也無法詳細清晰地了解到鑒定的信息，直接導(dǎo)致其對醫(yī)療過錯司法鑒定的信任程度大打折扣。[2]在醫(yī)療損害訴訟案件中，患者和醫(yī)療機構(gòu)常常出于不同的訴訟目的，規(guī)避對自己不利的鑒定方式，選擇有助于實現(xiàn)訴求的鑒定方式，一旦鑒定意見對自己的訴訟請求沒有幫助就變換另一種鑒定方式申請重新鑒定，導(dǎo)致司法實踐中出現(xiàn)重復(fù)多次鑒定的混亂局面，庭審過程中常常發(fā)生針對同一問題進行多次反復(fù)質(zhì)證的情況，質(zhì)證淪為當(dāng)事人為自己爭取利益的工具。

（二）鑒定人缺席庭審袁導(dǎo)致當(dāng)事人質(zhì)證權(quán)利落空

《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十三條規(guī)定：“經(jīng)合議，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結(jié)論。專家鑒定組成員在鑒定結(jié)論上簽名。”由此可見，我國對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定采集體鑒定制，直接導(dǎo)致出庭接受質(zhì)證的負責(zé)人的不確定性，最終造成鑒定人缺席質(zhì)證環(huán)節(jié)的結(jié)果。除此之外，鑒定人缺席質(zhì)證還有以下主客觀兩方面原因：

一是在主觀上，正如前文所述由于醫(yī)療損害鑒定意見的專業(yè)性和科學(xué)性，審判人員因醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的不足，不能對其證明力作出客觀正確的判斷，因而過分依賴鑒定意見，常常直接將鑒定意見作為定案依據(jù)，為追求辦案效率，忽略鑒定人的出庭質(zhì)證；審判人員“無條件的信任”將鑒定人置于一種有恃無恐的優(yōu)越地位，同時法律意識不強和相關(guān)法律知識的缺乏使鑒定人在主觀上不能充分認識到其出庭接受質(zhì)證的必要性及不可代替的重要意義；此外，當(dāng)事人、訴訟參加人也缺乏對專家意見應(yīng)當(dāng)質(zhì)證的認識，出現(xiàn)盲目信任、過分懷疑的兩個極端傾向。

二是在客觀上，現(xiàn)階段我國有關(guān)鑒定人出庭質(zhì)證的相關(guān)法律法規(guī)多為概括、操作性不強的規(guī)定，且缺乏強有力的制裁手段及對鑒定人不出席法庭審判的規(guī)制措施，可以書面答復(fù)代替出庭的規(guī)定也讓鑒定人有了缺席的正當(dāng)理由。[3]在現(xiàn)行的法律規(guī)定中，鑒定人履行出庭質(zhì)證的義務(wù)遠多于對其權(quán)利保護。鑒定人出庭，可能會遭受的人身、財產(chǎn)威脅和損失卻得不到相應(yīng)的救濟和補償，如此權(quán)利和義務(wù)的不對等，增加了鑒定人出席庭審的顧慮。這些客觀原因都成為鑒定人出庭的阻礙力量。

（三）庭前開示程序不完善

目前，我國《民事訴訟法》對庭前開示程序并無專門的規(guī)定，僅適用于有關(guān)證據(jù)交換的原則性規(guī)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第三十七條規(guī)定：“經(jīng)當(dāng)事人申請，人民法院可以組織當(dāng)事人在開庭審理前交換證據(jù)。人民法院對于證據(jù)較多或者復(fù)雜疑難的案件，應(yīng)當(dāng)組織當(dāng)事人在答辯期屆滿后、開庭審理前交換證據(jù)?！庇纱宋覀儾浑y看出我國法律并未將庭前證據(jù)的開示作為一種強制的制度，一方當(dāng)事人并不具有讓對方當(dāng)事人獲知自己所掌握證據(jù)的責(zé)任和義務(wù)。故在司法實踐中，當(dāng)事人為使自己在訴訟中取得有利地位，往往使醫(yī)療損害鑒定意見在庭審前處于保密的狀態(tài)，在庭審時將醫(yī)療損害鑒定意見公開，當(dāng)庭獲知醫(yī)療損害鑒定意見的當(dāng)事人，因缺乏充分準(zhǔn)備在庭審中措手不及，最終使質(zhì)證不能有效實質(zhì)性的進行。同時法官也很難準(zhǔn)確判斷、歸納爭議點，從而使庭前開示程序?qū)︶t(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證的作用收效甚微，流于形式。

三、完善醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證之構(gòu)想

（一）構(gòu)建野一元化冶鑒定體制

構(gòu)建“一元化”的醫(yī)療損害鑒定體制刻不容緩，《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的出臺為醫(yī)療損害鑒定“一元化”提供了新的契機。[4]首先，應(yīng)在法律層面規(guī)定統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定模式。結(jié)合司法實踐經(jīng)驗和對現(xiàn)有兩種鑒定模式利弊分析，明確統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度，整合現(xiàn)有醫(yī)療專業(yè)鑒定人力資源，并對鑒定的啟動、委托、程序和質(zhì)證等各階段的工作內(nèi)容以具體法律條文明確規(guī)定。[5]其次，建立全新的統(tǒng)一鑒定機構(gòu)。將醫(yī)療損害鑒定交由不隸屬于任何部門（如衛(wèi)生行政部門或司法機關(guān)）的鑒定機構(gòu)獨立承擔(dān)，鑒定機構(gòu)及鑒定人員處于國家的統(tǒng)一規(guī)范和監(jiān)督之下并參與到庭審質(zhì)證的環(huán)節(jié)中來；對于鑒定機構(gòu)的人員，可以由醫(yī)務(wù)人員、法醫(yī)、法學(xué)或者其他專業(yè)的人士組成；鑒定的內(nèi)容應(yīng)涵蓋現(xiàn)有兩種鑒定模式即處理醫(yī)療損害案件訴訟過程中所涉及的內(nèi)容，并根據(jù)訴訟中的不同需求對醫(yī)療損害進行有針對性的鑒定。

（二）在庭審質(zhì)證中確保鑒定人的出席

首先，立法規(guī)定鑒定人出庭強制義務(wù)，明確規(guī)定鑒定人不出庭的法律后果和制裁措施。在此方面，可以借鑒國外鑒定人和專家證人出庭質(zhì)證的有關(guān)規(guī)定，如果當(dāng)事人對醫(yī)療損害鑒定意見存在異議，鑒定人沒有法律所規(guī)定的例外原因必須出席庭審接受質(zhì)證。①對于鑒定人拒不出庭或出庭不如實客觀質(zhì)證等不同情況，可采取拘傳、拘留、罰款等措施，除承擔(dān)民事責(zé)任、行政責(zé)任外，必要時還可追究刑事責(zé)任。

其次，對于鑒定人在何種特殊情形下可以不出庭接受質(zhì)證應(yīng)在法律層面上予以明確。筆者認為可以有以下幾種情形：其一，鑒定人因自然力或其他不能抗拒的原因?qū)е聼o出庭可能的；其二，鑒定人因身體健康狀況無法出庭且在庭審期間不能恢復(fù)的；其三，因交通原因不便或不能到達庭審現(xiàn)場的；其四，當(dāng)事人雙方及審判人員對醫(yī)療損害鑒定意見沒有異議，醫(yī)療損害鑒定意見不具有案件關(guān)聯(lián)性的；其五，上述未提到的其他不能克服的原因，經(jīng)合議庭允許不出庭接受質(zhì)證的。

最后，還應(yīng)在立法層面賦予鑒定人與義務(wù)相對應(yīng)的權(quán)利，使其權(quán)利得到充分而全面的保障以消除鑒定人出庭質(zhì)證的后顧之憂。一方面，對于鑒定人因出庭質(zhì)證所支付的交通費、食宿費、誤工費等予以補償，并明確補償?shù)闹黧w、方式、標(biāo)準(zhǔn)、范圍等。另一方面，在實際中鑒定人往往會遭受案件當(dāng)事人或其他利害關(guān)系人的威脅和恐嚇以致鑒定人不敢出庭，所以司法機關(guān)應(yīng)采取有效措施對鑒定人及其近親屬的人身財產(chǎn)安全進行保護以保證其人身財產(chǎn)利益免受不法侵害，同時對于司法工作人員不履行職責(zé)的行為嚴肅處理，強化司法工作人員的責(zé)任感和使命感。[6]

(三）構(gòu)建法庭專家輔助人制度

2012年修改施行的《民事訴訟法》第七十九條規(guī)定：“當(dāng)事人可以申請人民法院通知有關(guān)專業(yè)知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業(yè)問題提出意見?！边@是法庭引入專家輔助人的法律依據(jù)，學(xué)者普遍將之稱為“專家輔助人制度”。近年來，法官已經(jīng)開始采用專家輔助人制度，在質(zhì)證過程中，專家輔助人幫助法官對鑒定意見進行解釋說明，對鑒定人進行詢問，指出鑒定意見中的漏洞或者不足，幫助法官正確判斷醫(yī)療損害鑒定意見的證據(jù)能力。

但從實踐來看，一條簡單的法律規(guī)定不免太過籠統(tǒng)和簡陋，在訴訟中的實際應(yīng)用困難重重。具體在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，需要進一步明確規(guī)定專家輔助人要履行的義務(wù)并賦予其相應(yīng)的權(quán)利，專家輔助人的選任資格，確立專家輔助人的訴訟地位，同時還要解決專家輔助人具體要以怎樣的方式經(jīng)何種程序參加到醫(yī)療損害案件的訴訟中等問題。

（四）構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定意見的庭前開示制度

庭前證據(jù)開示程序可以有效的防止“伏擊審判”，避免重復(fù)多次開庭，加快醫(yī)療損害訴訟案件的解決效率。筆者認為，構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定意見庭前開示制度，可從以下方面入手：首先，應(yīng)明確對醫(yī)療損害鑒定意見的開示，將其納入到訴訟程序中來；其次，對于醫(yī)療損害鑒定意見的開示的內(nèi)容、形式和范圍等予以清晰詳細的規(guī)定；再次，明確醫(yī)療損害鑒定意見可以不開示的例外情況（如涉及國家安全和個人隱私等內(nèi)容）；同時，還應(yīng)對具有何種資格的人員可以主持開示作出清晰規(guī)定；最后，司法機關(guān)須加強對開示程序的監(jiān)督，明確規(guī)定相關(guān)行為的法律后果等。

（五）完善交叉詢問制度

在醫(yī)療損害鑒定意見質(zhì)證過程中，交叉詢問是最直觀和有力揭示案件真相的手段。筆者在我國有關(guān)質(zhì)證順序的法律規(guī)定基礎(chǔ)上，并借鑒英美法系國家先進立法經(jīng)驗，提出有關(guān)完善交叉詢問制度的構(gòu)想：首先，由鑒定人對自身資質(zhì)和鑒定結(jié)論內(nèi)容進行介紹，然后由鑒定的已方當(dāng)事人進行詢問，主要針對鑒定人是否存在回避情形、是否具備專業(yè)的鑒定能力以及鑒定意見的合法性、客觀性和關(guān)聯(lián)性等。[7]通過詢問，實現(xiàn)對作出鑒定意見的專家中立性和專門性知識積累可靠性的審查。其次，由對方當(dāng)事人針對主詢問的內(nèi)容或主詢問中沒有涉及的內(nèi)容（如鑒定意見的依據(jù)堯方法堯標(biāo)準(zhǔn)等）提出疑問。通過質(zhì)疑找出鑒定意見的漏洞，降低對方提供的鑒定意見的可信性，從而使自己在訴訟中處于有利地位。如果雙方還有疑問，庭審程序可重復(fù)詢問環(huán)節(jié)。值得注意的是，在整個交叉詢問的過程中，法官應(yīng)適當(dāng)控制庭審，避免質(zhì)詢的拖沓和無序，保證質(zhì)詢的質(zhì)量，提高訴訟效率。

注釋

①在美國等英美法系國家，由于并不區(qū)分專家證人與一般證人，所以在承擔(dān)出庭作證義務(wù)方面二者并沒有任何實質(zhì)性的區(qū)別。通常，專家證人陳述提供的意見性證言所依據(jù)的原理、材料的來源、鑒定的方法等均需要經(jīng)過質(zhì)證，專家證人必須親自到庭接受雙方當(dāng)事人的交叉詢問。大多數(shù)大陸法系國家均對鑒定人的出庭做出了詳細具體的規(guī)定，如《法國刑事訴訟法典》第一百六十八條規(guī)定：“如有必要，鑒定人應(yīng)當(dāng)在宣誓以自己的榮譽和良心協(xié)助公正審判后，當(dāng)庭宣示他已進行的技術(shù)鑒定的結(jié)果。審判長可以依職權(quán)或者根據(jù)檢察院、當(dāng)事人或者其律師的要求，向鑒定人提出任何委托其進行鑒定范圍內(nèi)的問題。在宣示完畢后，鑒定人應(yīng)當(dāng)參與辯論，除非審判長準(zhǔn)予其退庭?！?/p>

[1]周大林.醫(yī)療糾紛案件鑒定二元化現(xiàn)象的思考與對策[J].中國司法鑒定，2008：50-52.

[2]李彥.醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療過錯鑒定之芻議[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2009（2）：50-52.

[3]施曉玲.鑒定人出庭質(zhì)證的相關(guān)法律問題[J].中國司法鑒定，2010，16(3):87-89.

[4]陳紹輝.“醫(yī)療事故”概念考辨——以《侵權(quán)責(zé)任法》實施為背景[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2012（2）:41-43.

[5]李平龍，肖鵬.我國醫(yī)療損害鑒定制度研究述評（2002～2012）[J].證據(jù)科學(xué)，2013，21（2）:229-239.

[6]高燕麗，朱明霞，付培鑫.鑒定人出庭作證之我見[J].中國司法鑒定，2012（1）：80-82.

[7]陳玉林，馮宗美.論醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的審查與判斷[C]//醫(yī)療損害司法鑒定研討會論文集，2012：356-358.

（責(zé)任編輯：羅剛）

On the Perfection of Cross-Examination of Medical Damage Expert Opinion in Our Country

Sha Weiran Yin Mei

With the growing of citizen's legal consciousness and right-protection awareness,medical dispute has been becoming a hot social problem.As a key link and important basis in the process of dealing with medical disputes,some drawbacks of medical damage expert opinions are becoming highlighted in the process of medical injury litigation cross-examination.Therefore,this paper makes clear the significance of cross-examination of medical damage expert opinion,and analyzes its existing problems and current situation.By drawing lessons from related advanced foreign legal system,the author put forward the following suggestions to perfect medical damage appraisal system in our country:setting up unified appraisal system of medical damage,ensuring the surveyor's attendance in the court to accept cross-examination,setting up expert auxiliary system and the open system of medical damage appraisal opinions,and establishing a perfect cross-examination system,etc..

medical damage；expert opinion;appraisal system;cross-examination

沙蔚然袁哈爾濱醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)2014級在讀碩士研究生遙尹梅袁哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院教授袁主要研究方向為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)遙