王小榮 仇永貴 徐朗翟 高峰

◆醫(yī)療糾紛防范與處理

運(yùn)用健康保險(xiǎn)化解腸鏡術(shù)致腸穿孔醫(yī)療糾紛的可行性分析

王小榮 仇永貴 徐朗翟 高峰

文章通過對(duì)腸鏡術(shù)致腸穿孔的發(fā)生率及其所引發(fā)的醫(yī)療糾紛之化解情況的梳理袁認(rèn)為現(xiàn)狀頗不樂觀袁并提出運(yùn)用健康保險(xiǎn)進(jìn)行化解的對(duì)策要要要從健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)救濟(jì)作用堯風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算和保費(fèi)估算堯?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋?zhàn)饔玫确矫孢M(jìn)行了具體探討；同時(shí)袁評(píng)估了強(qiáng)制保險(xiǎn)和自愿保險(xiǎn)的利弊袁研究了保險(xiǎn)與葉民法通則曳葉侵權(quán)責(zé)任法曳等法律的銜接問題；且嘗試從商業(yè)健康保險(xiǎn)角度袁為腸鏡術(shù)致腸穿孔醫(yī)療糾紛的化解探索一種解決紛爭(zhēng)的新思路遙

腸鏡術(shù)致腸穿孔；醫(yī)療糾紛；健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)

2014年11月17日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，承接國(guó)家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部和保監(jiān)會(huì)于2007年6月聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，倡導(dǎo)各地繼續(xù)推動(dòng)發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。[1]筆者擬從商業(yè)健康保險(xiǎn)角度，分析健康保險(xiǎn)化解腸鏡檢查致腸穿孔醫(yī)患爭(zhēng)議的可行性，以期健康保險(xiǎn)在醫(yī)療領(lǐng)域得到更好的推廣應(yīng)用。

一、腸鏡檢查致腸穿孔醫(yī)患爭(zhēng)議現(xiàn)狀

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸鏡檢查腸穿孔的發(fā)生率是0.02%～0.65%，治療性結(jié)腸鏡檢查腸穿孔的發(fā)生率是0.02%～2.14%。[2]國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸鏡檢查術(shù)腸穿孔發(fā)生率為0.014%～0.11%。[3]結(jié)腸鏡檢查出現(xiàn)腸穿孔原因有操作者經(jīng)驗(yàn)不足和操作粗暴，患者有結(jié)腸潛在薄弱病變?nèi)珥?、潰瘍、腫瘤等或有造成粘連的手術(shù)史；有的患者腸管冗長(zhǎng)迂曲增加了腸鏡通過難度，或是乙狀結(jié)腸動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈分支之間缺乏吻合，一旦受壓時(shí)間長(zhǎng)和（或）腸腔壓力高，也容易發(fā)生穿孔。[4]

一旦發(fā)生腸鏡檢查腸穿孔，患方常常提出高額的賠償要求，而醫(yī)方認(rèn)為其發(fā)生不是醫(yī)療過錯(cuò)造成的，這種爭(zhēng)議往往不易調(diào)解，具有耗時(shí)長(zhǎng)、索賠金額高、社會(huì)影響大等特點(diǎn)。漫長(zhǎng)的處理過程，更刺激患方增加仇恨感和怨世感，而醫(yī)方對(duì)患方除了同情之外更多的是一種無奈感。醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)真正發(fā)生后，又缺乏有效的救濟(jì)渠道，往往形成“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的“羊群效應(yīng)”，給職業(yè)“醫(yī)鬧”以牟利空間，加劇了醫(yī)療糾紛處理的難度。[5]

二、健康保險(xiǎn)對(duì)腸鏡術(shù)致腸穿孔患者的救濟(jì)作用

健康保險(xiǎn)是針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一種保險(xiǎn)實(shí)務(wù)，是為了在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)小概率損害發(fā)生后可以對(duì)投保人進(jìn)行救濟(jì)理賠，這種分散和轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)制，彌補(bǔ)了侵權(quán)責(zé)任賠償?shù)牟蛔恪Ｈ绻t(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯(cuò)仍然被迫賠償是不公平的；但有時(shí)是否存在過錯(cuò)不易被證明，處理久拖不決，使受害者得不到及時(shí)救濟(jì)也是不公平的?；颊吖餐瑓⑴c醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)，可使損失轉(zhuǎn)移，且由眾多投保人來承擔(dān)，可使受害人及時(shí)得到救濟(jì)；同時(shí)，如果存在醫(yī)療過錯(cuò)，還可以繼續(xù)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

腸鏡術(shù)致腸穿孔符合風(fēng)險(xiǎn)概率規(guī)律，醫(yī)療過程中充滿各種已知或未知的不能保證絕不發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)當(dāng)對(duì)一些已知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率進(jìn)行評(píng)估，確定其保險(xiǎn)費(fèi)及相應(yīng)救濟(jì)理賠方案，在對(duì)患方進(jìn)行充分宣講的基礎(chǔ)上，根據(jù)自愿、倡導(dǎo)原則鼓勵(lì)患者投保。對(duì)于繳納了保險(xiǎn)費(fèi)的患方，當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，就能夠及時(shí)獲得救濟(jì)理賠。健康保險(xiǎn)就是在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后給予患方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

三、健康保險(xiǎn)在腸鏡檢查致腸穿孔的概率測(cè)算

腸鏡檢查術(shù)出現(xiàn)腸穿孔，排除醫(yī)療過錯(cuò)因素，是一種可預(yù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)結(jié)腸鏡檢查腸穿孔的發(fā)生率及結(jié)腸鏡治療術(shù)腸穿孔發(fā)生率進(jìn)行測(cè)算。例如，結(jié)腸鏡檢查的每個(gè)患者交納10元人民幣作為保險(xiǎn)費(fèi)，如果每5000例出現(xiàn)一例腸穿孔，這樣可以將10元×5000例即5萬元人民幣用來救濟(jì)出現(xiàn)腸穿孔的患者；結(jié)腸鏡治療術(shù)出現(xiàn)腸穿孔的概率比單純結(jié)腸鏡檢查要高一些，患者可交納20元人民幣作為保險(xiǎn)費(fèi)，如果每3000例患者出現(xiàn)一例腸穿孔，可以將20元×3000例即6萬元人民幣作為保險(xiǎn)費(fèi)用來救濟(jì)出現(xiàn)腸穿孔的患者；實(shí)踐中，對(duì)出現(xiàn)腸穿孔的發(fā)生率可以科學(xué)測(cè)算其相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員腸鏡診治情況也可進(jìn)行精算。

四、健康保險(xiǎn)對(duì)腸鏡操作醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋?zhàn)饔?/h2>

腸鏡術(shù)致腸穿孔的危險(xiǎn)因素，包含患者年齡、患者既往病史等患者自身因素；同時(shí)，不同年資醫(yī)師操作腸鏡出現(xiàn)腸穿孔的概率也存在一定差異，可以對(duì)不同醫(yī)務(wù)人員在開展同類醫(yī)療項(xiàng)目時(shí)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概率進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)開展該項(xiàng)目發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概率高的醫(yī)務(wù)人員采取一定的制約措施——比如對(duì)一定年限內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員開展該醫(yī)療項(xiàng)目采取區(qū)別化的系數(shù)，對(duì)單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)者可提高其保險(xiǎn)系數(shù)，對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)的甚至可不予進(jìn)行保險(xiǎn)；而對(duì)開展醫(yī)療項(xiàng)目中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率小的醫(yī)務(wù)人員，可以給予降低其保險(xiǎn)系數(shù)、給與經(jīng)濟(jì)褒獎(jiǎng)等相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)設(shè)計(jì)，引導(dǎo)患者流向能夠保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員。通過上述措施，反作用于不同的醫(yī)務(wù)人員，從而不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。

還可以結(jié)合很多地方已經(jīng)實(shí)施的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的作用，醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度繳納的保險(xiǎn)費(fèi)均與其上一年度乃至再上一年度發(fā)生醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況掛鉤。例如，第一年度醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，如果當(dāng)年沒有出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況，第二年度繳納的保險(xiǎn)費(fèi)相應(yīng)下調(diào)；反之，如果當(dāng)年出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況，第二年度繳納的保險(xiǎn)費(fèi)相應(yīng)上調(diào)；而如果一定年限內(nèi)（比如五年）沒有出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況，則對(duì)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一定數(shù)額經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)；如果醫(yī)務(wù)人員退休時(shí)沒有出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)賠償情況，再次給予一定數(shù)額經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。通過保險(xiǎn)費(fèi)及費(fèi)率調(diào)整的杠桿作用，對(duì)參加醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行正面引導(dǎo)作用，有利于醫(yī)療安全。只是目前醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)均是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位投保，尚沒有以醫(yī)務(wù)人員個(gè)人投保實(shí)證，因此，尚缺乏對(duì)不同醫(yī)務(wù)人員區(qū)別對(duì)待醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的費(fèi)率及獎(jiǎng)懲的實(shí)例。

五、腸鏡術(shù)致腸穿孔進(jìn)行強(qiáng)制保險(xiǎn)與自愿保險(xiǎn)的利弊分析

商業(yè)保險(xiǎn)通常都是自愿保險(xiǎn)，但是，自愿保險(xiǎn)與強(qiáng)制保險(xiǎn)不是區(qū)別商業(yè)保險(xiǎn)的標(biāo)志，20世紀(jì)初出現(xiàn)了商業(yè)性強(qiáng)制保險(xiǎn)，其保險(xiǎn)類型及范圍受到嚴(yán)格的限制。[6]而商業(yè)性強(qiáng)制保險(xiǎn)旨在通過強(qiáng)制保險(xiǎn)的方式保護(hù)受害者、增進(jìn)社會(huì)安全，但是，其自身有不少弊端，較之于一般的商業(yè)保險(xiǎn)，商業(yè)性強(qiáng)制保險(xiǎn)在保險(xiǎn)合同的締結(jié)、保險(xiǎn)合同的內(nèi)容等方面具有顯著的特征，例如，機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)，其設(shè)置和推行應(yīng)經(jīng)過極其慎重的過程。

不同的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)需要區(qū)別對(duì)待，有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生對(duì)患者會(huì)造成難以彌補(bǔ)的損害，有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)一旦發(fā)生盡管會(huì)造成一定損害，但仍然屬于可控范疇，所以對(duì)于不同的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待。建議對(duì)前者采取強(qiáng)制保險(xiǎn)，對(duì)后者采取自愿保險(xiǎn)，而腸鏡術(shù)致腸穿孔的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)屬于后者。但是采取自愿保險(xiǎn)方式，勢(shì)必會(huì)有一定比例患者不投保，當(dāng)小概率災(zāi)難發(fā)生時(shí)，就不能獲得相應(yīng)的救濟(jì)。在操作性上，可以經(jīng)物價(jià)部門測(cè)定核準(zhǔn)，將強(qiáng)制保險(xiǎn)的費(fèi)用額度納入檢查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)方統(tǒng)收取、繳納強(qiáng)制保險(xiǎn)。

六、腸鏡術(shù)致腸穿孔的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)適用的民事歸責(zé)原則

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)擴(kuò)大無過錯(cuò)責(zé)任原則適用范圍?！睹穹ㄍ▌t》第一百零六條第三款規(guī)定：“沒有過錯(cuò)，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！币虼耍瑹o過錯(cuò)責(zé)任原則指法律規(guī)定不以當(dāng)事人存在過錯(cuò)作為侵權(quán)行為構(gòu)成要件的歸責(zé)原則，即不論當(dāng)事人是否存在過錯(cuò)，都要承擔(dān)民事責(zé)任。嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，受害人急需救濟(jì)，但如果以無過錯(cuò)責(zé)任原則犧牲醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益將不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，可能引導(dǎo)醫(yī)方更偏向采取保守治療方案，間接損害了其他患者的利益，比如應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腸鏡術(shù)檢查治療而不予檢查治療的情形。而通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理分擔(dān)，把賠償看作一個(gè)接受腸鏡術(shù)檢查治療全體患者共同的問題，而不是受害人個(gè)人與提供腸鏡術(shù)檢查治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的糾紛，不論是否存在醫(yī)療過錯(cuò)均可以獲得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)的救濟(jì)，客觀上適用了無過錯(cuò)責(zé)任原則。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)獲賠后如果醫(yī)方確有過錯(cuò)，還可以繼續(xù)追究侵權(quán)責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”。腸鏡術(shù)致腸穿孔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)遵守?zé)o過錯(cuò)責(zé)任原則，如果醫(yī)療過程中，存在醫(yī)療過錯(cuò)導(dǎo)致腸穿孔的，不因?yàn)橛嗅t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)，而免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)責(zé)任。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)適用過錯(cuò)原則，追究其刑事、行政及民事責(zé)任。

[1]李自玉，黃宏起.對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度良性發(fā)展路徑的思考[J].西南石油大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2012，14（3）：66-72.

[2]Anderson ML.Pasha TM.Leighton JA.Endoscopic Perforation of the Colon：Lessons from a 10-year Study[J].Am J Gastroenterol，2000，95（12）：3418-3422.Tran DQ.Rosen L.Kim R，et al.Actual Colonoscopy：What are the Risks of Perforation?[J]. Am Surg，2001（67）:845-847.

[3]黃文峰，李子旭，馮福才，等.腸鏡檢查并發(fā)腸穿孔42例報(bào)告[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2000（6）:80.陳敏芳.結(jié)腸鏡診治術(shù)中并發(fā)腸穿孔三例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2007:24（6）：465-466.

[4]楊秀蘭，史維，農(nóng)春燕，等.結(jié)腸鏡診療中并發(fā)腸穿孔原因分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2008，13（1）：55-56.

[5]佚名.“大鬧大賠小鬧小賠不鬧不賠”醫(yī)患矛盾怎解[EB/OL].（2012-05-10）http://www.chinapeace.gov.cn/2012-05/ 10/content_4126776.htm.

[6]曾祥生，周珺.商業(yè)性強(qiáng)制保險(xiǎn)初論[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2007（4）：554-557.

（責(zé)任編輯：劉牧宇）

On the Feasibility of Settling Medical Disputes of Intestinal Perforation Caused by Colonscopy by Way of Health Insurance

Wang Xiaorong Qiu Yonggui Xu Lang Zhai Gaofeng

By combing the incidence of intestinal perforation caused by colonscopy and the situation of resolving medical disputes caused by it,the author thought that the current situation is not optimistic,and put forward some countermeasures to resolve it by health insurance.Risk relief,risk measure and premium calculation of health insurance,and the feedback effects of medical institutions,etc are discussed in this paper,the advantages and disadvantages of compulsory insurance and voluntary insurance are evaluated,the connection problem between insurance and Civil Law and Tort Liability Law is studied.The paper tends to explore a new solution to medical disputes of intestinal perforation caused by colonscopy from the perspective of commercial health insurance.

intestinal perforation caused by colonscopy;medical dispute;health insurance;risk

王小榮袁江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院副研究員堯主治醫(yī)師袁主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生管理堯醫(yī)患糾紛和急診醫(yī)學(xué)遙仇永貴袁本文通訊作者袁江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院研究員遙徐朗袁江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)研究員遙翟高峰袁江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院助理研究員遙