倪 偉 徐蓉娟

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200032))

一、教學(xué)查房的重要性

臨床思維是醫(yī)師面對錯綜復(fù)雜的臨床癥狀進(jìn)行診斷思考的過程，也就是以病人為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到初步臨床資料，并根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進(jìn)行分析、綜合、判斷和鑒別的過程［1］。培養(yǎng)實習(xí)生正確和科學(xué)的臨床思維能力是臨床教學(xué)工作的核心［2］。如果在臨床教學(xué)中僅僅告訴學(xué)生這是什么病，怎么治療，正如“授之以魚”一樣，學(xué)生也就會滿足于對這種疾病的認(rèn)知，而不會去思考聯(lián)系，當(dāng)遇到一些稍有變化的情況就會茫然，只有“授之以漁”，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維能力，在臨床工作中，才能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，做到活學(xué)活用，舉一反三。

臨床思維能力的培養(yǎng)涉及臨床實習(xí)的多個環(huán)節(jié)，而教學(xué)查房是實習(xí)生強化臨床思維訓(xùn)練，將理論知識更好地運用到臨床實踐的重要一環(huán)，不可或缺。

病房是培養(yǎng)實習(xí)生的最好講堂，培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維能力的最好途徑是床邊教學(xué)，它強調(diào)以學(xué)生為主體，通過臨床帶教老師的引導(dǎo)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，鼓勵學(xué)生對說出自己臨床疾病的診療意見，從而達(dá)到鍛煉學(xué)生臨床思維的目的［3］。教學(xué)查房的最終落腳點是患者，從某種意義上來說，患者也就是一本生動的教科書，教學(xué)查房是打開這本書的鑰匙，也是培養(yǎng)臨床思維能力的重要手段。通過教學(xué)查房，教師結(jié)合具體的患者對教科書上的典型病例展開講解，對臨床證據(jù)的搜集，組織與聯(lián)系，診斷與鑒別診斷，處理等能力進(jìn)行分析。

二、呼吸病教學(xué)查房的現(xiàn)狀

由于呼吸系疾病具有多樣性和復(fù)雜性的特點，主要癥狀均表現(xiàn)為咳、痰、喘，特異性不強，且所涉及的藥物種類繁多，給臨床教學(xué)帶來一定的困難。因此，教學(xué)查房的地位得以凸顯。但目前呼吸病教學(xué)查房的現(xiàn)狀不盡如人意。

1．臨床醫(yī)生主觀認(rèn)識不足

一些臨床醫(yī)生教學(xué)意識不強，甚至片面地認(rèn)為教學(xué)查房的好壞與每月獎金的多少無關(guān)，加之呼吸科入院患者往往病情重、變化快、住院時間短，因此，教學(xué)查房只是例行公事，把重點放在“什么病?用什么藥?”上，而學(xué)生只忙于開化驗單、寫病程記錄、寫出院小結(jié)、調(diào)呼吸機、拉心電圖等，成了不動腦筋的忙碌的機器，這樣在呼吸科輪轉(zhuǎn)下來所獲無幾。

2．缺乏教學(xué)查房前的準(zhǔn)備

呼吸病患者一般年齡偏大，病程長，基礎(chǔ)疾病較多，病史復(fù)雜。實習(xí)生病史匯報往往缺乏條理、漏項較多、重點不突出，帶教老師對疾病的講解大多沿用教科書模式(診斷、鑒別診斷、治療、藥物、預(yù)后)，橫向聯(lián)系較少，所提問題針對性不強，實習(xí)生很少甚至不提問題，對老師的提問回答零星、散亂，最后還是由帶教老師唱獨角戲，完全沒有體現(xiàn)教學(xué)查房應(yīng)以學(xué)生為中心、以學(xué)生為主體的思想。

3．缺乏獨立的思考和分析能力

長期以來被動的填鴨式教學(xué)使得學(xué)生習(xí)慣于老師灌輸知識，大多數(shù)實習(xí)生在參與呼吸病教學(xué)查房過程中，也認(rèn)真聽取高年資醫(yī)生的講解，也認(rèn)真作記錄，去被動地接受知識，卻很少在查房過程中提出問題，發(fā)表自己的見解，有些學(xué)生雖然熟悉呼吸科常用藥物醫(yī)囑，但常常是知其然而不知其所以然，不去思考為什么用這些藥物;僅僅滿足于根據(jù)醫(yī)囑開檢查，而不去分析每一條醫(yī)囑為何而開，不去思考哪些患者在何時做進(jìn)一步的有針對性的檢查才有利于正確的診斷。醫(yī)囑用藥沒有充分體現(xiàn)個體化原則，只要是同一類疾病，就開同樣的醫(yī)囑，如對所有的COPD急性發(fā)作患者，都是頭孢吡肟抗炎、蘭蘇化痰、多索茶堿、甲強龍解痙平喘，千人一面。

4．存在思維定勢

由于理論知識不足、臨床經(jīng)驗缺乏、臨床思維訓(xùn)練不夠，呼吸病教學(xué)查房過程中，實習(xí)生可能常出現(xiàn)錯誤的臨床思維方式，如片面思維、狹窄思維、表面思維、簡單思維、靜態(tài)思維、印象思維等。如咳嗽一癥可見于多種呼吸道疾病，如急、慢性咽炎、支氣管炎、COPD、咳嗽變異型哮喘、間質(zhì)性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴張和支氣管肺癌等，但每種疾病的咳嗽特點及伴隨癥狀不同，病史、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)各異，一定要綜合考慮以上情況方可作出正確的診斷。但剛踏進(jìn)病房的實習(xí)生容易直接把咳嗽與支氣管炎劃等號。再如胸部X線顯示片狀模糊影，臨床上肺炎、結(jié)核、腫瘤、間質(zhì)性肺病(早期)等都有可能，但實習(xí)生一看到片狀模糊影往往脫口而說出肺炎的診斷。

三、如何進(jìn)行呼吸病教學(xué)查房

1．做好查房前的準(zhǔn)備

參與教學(xué)查房的無論老師和學(xué)生應(yīng)有一個充分準(zhǔn)備的過程，管床的實習(xí)生必須熟悉病史，其余同學(xué)可以作簡單的分工，有準(zhǔn)備診斷依據(jù)的，有準(zhǔn)備鑒別診斷的，亦有準(zhǔn)備治療原則的，亦有準(zhǔn)備具體用藥的。而帶教醫(yī)師更應(yīng)該象理論授課一樣認(rèn)真?zhèn)湔n，熟悉此次教學(xué)查房中所涉及疾病的相關(guān)內(nèi)容，尤其是發(fā)病機制與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系，臨床表現(xiàn)與診斷的聯(lián)系，實驗室檢查的解讀、分析，發(fā)病機制與治療的聯(lián)系，藥物的機制、作用特點、不良反應(yīng)等。

2．突出查房重點、難點

帶教老師對此次查房的重點和難點一定要做到心中有數(shù)，有利于學(xué)生對呼吸系統(tǒng)具體疾病的理解和掌握。例如:對于COPD，肺功能報告、COPD和支氣管哮喘的鑒別是重點;對于支氣管哮喘，治療藥物尤其是吸入劑是重點;對于間質(zhì)性肺疾病，肺CT檢查是重點，診斷是難點;對于肺炎，抗菌素的選擇是重點;對于肺心病，其并發(fā)癥和心衰的治療是難點;對于呼吸衰竭，治療是重點，血氣分析是難點，等等。

3．查房過程良性互動

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育強調(diào)以學(xué)生為中心，學(xué)生才是教學(xué)查房的主角。對于呼吸病患者，教師除了引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的病史采集及肺部的視、觸、叩、聽外，還需要對典型的輔助檢查如胸片、CT、肺功能和血氣分析等進(jìn)行綜合判讀，并對“三基知識”及診斷與處理等節(jié)點向?qū)W生提問以形成互動，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，鼓勵學(xué)生踴躍發(fā)言，讓學(xué)生充分展示不同的觀點、思路，不要過早糾正學(xué)生的錯誤觀點。對于典型病例，可以穿插采用病例討論的形式，以鞏固強化教學(xué)查訪的效果。

4．仔細(xì)解讀長囑、臨囑

醫(yī)囑是臨床醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作在長囑和臨囑單上均有體現(xiàn)。帶教老師為實習(xí)生仔細(xì)解讀醫(yī)囑是教學(xué)查房的重要內(nèi)容?！盀槭裁碈OPD患者要開Cy-FRA211、SCC、NSE等腫瘤抗原的檢查?而支氣管哮喘患者要開FeNO(呼出氣一氧化氮檢測)、EOS絕對值、過敏原檢測、IgE、ECP等檢查?”“支氣管擴張患者抗菌素的選擇為什么與COPD不同?同是社區(qū)獲得性肺炎，為什么有的患者使用甲強龍，而有的患者不用?等等”。通過對這些問題的一一解答，對實習(xí)生呼吸病知識點的掌握和臨床思維的訓(xùn)練應(yīng)該是大有裨益的。

5．簡明、扼要歸納總結(jié)

教學(xué)查房接近尾聲時，帶教老師要思路清晰地對此次教學(xué)查房進(jìn)行簡明、扼要的歸納總結(jié)，包括診斷思路、診斷程序、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療技巧、注意事項等，尤其要理順診斷與診斷依據(jù)的關(guān)系。哪些診斷錯了?哪些疾病需要鑒別診斷?為什么?哪些治療錯了?為什么?在今后的臨床實踐要注意什么問題?

6．注重培養(yǎng)診斷思維

教學(xué)查房的每個環(huán)節(jié)都應(yīng)該緊緊圍繞對實習(xí)生臨床診斷思維的培養(yǎng)，尤其注意培養(yǎng)一元論原則、發(fā)散性思維、批判式思維。一個病例肯定會有多種臨床表現(xiàn)、多種實驗室或影像學(xué)指標(biāo)異常，也可能有多個診斷，但一般只有一個主病，應(yīng)盡可能用一個疾病解釋全貌。出現(xiàn)一個主訴，不能局限于某個疾病的思考，應(yīng)充分考慮能引起相似表現(xiàn)的眾多疾病。如右下肺炎、支氣管哮喘應(yīng)診斷為支氣管哮喘繼發(fā)感染，上呼吸道感染、急性支氣管炎、右中肺炎應(yīng)診斷為右中肺炎。而不同系統(tǒng)疾病、不同種類疾病，不同具體疾病，應(yīng)有不同的診斷思路和程序。例如:慢性肺源性心臟病的診斷，第一步為病因診斷，慢性阻塞性肺病，急性加重期;第二步診斷慢性肺源性心臟病;第三步為功能診斷:失代償期，右房、右室大，右心衰，心功Ⅳ級;第四步是并發(fā)癥診斷:心律失常，房顫，低鉀血癥。對實習(xí)生完整、規(guī)范診斷意識的培養(yǎng)應(yīng)該越早越好，最好是在他們踏進(jìn)病房的第一天開始。

臨床思維能力的培養(yǎng)是一個長期反復(fù)的過程，教師應(yīng)當(dāng)在臨床帶教中牢固樹立以學(xué)生為中心的理念，在教學(xué)查房中重視臨床思維能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)，使實習(xí)生逐步具備全面、客觀、嚴(yán)謹(jǐn)、綜合的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題及獨立工作的能力，為未來的醫(yī)療工作奠定堅實的基礎(chǔ)。

［1］ 曾勇，等．論臨床思維概念［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4(1):46－48．

［2］ 陳壯桂，等．臨床見習(xí)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16(2):60 －61．

［3］ 高好考，等．淺談多種教學(xué)方式相結(jié)合提高心內(nèi)科實習(xí)生臨床思維能力［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(3):452—453．