韋正莉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所，廣西南寧530021）

?綜述及其他?

冠心病合并糖尿病患者介入治療圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

韋正莉

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所，廣西南寧530021）

我國(guó)冠心病（CAD）的發(fā)病率較高，受到醫(yī)院、政府等機(jī)構(gòu)高度重視，在不斷研究中使得臨床治療水平顯著提高，冠心病的介入治療（PCI）的適應(yīng)征不斷擴(kuò)大。冠心病患者冠狀動(dòng)脈的病變程度與其血糖水平有關(guān)，合并有糖尿病的患者多為多支冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，彌漫性血管病也較多見(jiàn)。管病變復(fù)雜多變、彌漫迂曲，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，操作難度大，要求臨床護(hù)理質(zhì)量必須提高。本文從流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制與臨床主要癥狀、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理幾大方面對(duì)冠心病合并糖尿病患者介入治療圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

冠心病合并糖尿??；介入治療；圍手術(shù)期；護(hù)理；進(jìn)展

臨床中，糖尿病合并冠心病患者多見(jiàn)，同時(shí)患有糖尿病的冠心病患者的死亡率和殘疾率均較單純冠心病患者高。介入治療的復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性和患者病情的嚴(yán)重性均要求高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理，從而保證手術(shù)順利進(jìn)行，對(duì)縮短康復(fù)進(jìn)程有重要意義。本次對(duì)冠心病合并糖尿病患者介入治療圍手術(shù)期護(hù)理展開(kāi)綜述，旨在為今后該類患者介入治療圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的提高提供可參考依據(jù)。

1 糖尿病合并冠心病的流行病學(xué)

冠心病是導(dǎo)致糖尿病患者死亡、殘疾的主要原因之一。有研究顯示，死于冠心病的糖尿病患者約為（40～70）%[1]。隨著糖尿病治療手段的提高，未合并心血管疾病的糖尿病患者的死亡率呈明顯下降趨勢(shì)，但是合并心血管疾病的糖尿病患者的死亡率并未下降，事實(shí)上，女性患者的死亡率有所上升。報(bào)道顯示，2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較普通人高，約為2～4倍，該類患者的死亡率約占糖尿病患者的40%左右，糖尿病的發(fā)病率在不斷增加，糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后不良。

2 糖尿病合并冠心病的主要臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制

2.1 糖尿病合并冠心病的主要臨床特點(diǎn)

糖尿病給患者的自主神經(jīng)造成傷害，因此，患者少有心肌梗死或心絞痛的典型臨床癥狀；多數(shù)病變較為嚴(yán)重，患者通常為多只冠狀動(dòng)脈受損，支架后也有很高的再狹窄率；冠心病治療難度高，預(yù)后不良，心肌梗死的致死率高，在住院和心衰率高。合并糖尿病的冠心病患者極易發(fā)生動(dòng)脈粥樣贏硬化，高血壓、年齡、性別、吸煙是冠心病患者的危險(xiǎn)因素，此外，糖尿病引起的血糖產(chǎn)物增加，脂質(zhì)代謝異常，血管內(nèi)皮受損，血小板、凝血因子失常等，也是冠心病患者的危險(xiǎn)因素[2]。在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)以及支架植入術(shù)中，患者容易發(fā)生并發(fā)癥，如突發(fā)性心絞痛、動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈急性閉塞、心率失常、心源性休克、急性心肌梗死等危重癥狀。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，要求高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理。

2.2 動(dòng)脈粥樣硬化與高血糖

長(zhǎng)期的慢性高血糖使糖尿病患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)糖基化。蛋白質(zhì)與葡萄糖進(jìn)行一些列反應(yīng)，形成了穩(wěn)定的、不可逆轉(zhuǎn)的糖基化終產(chǎn)物。這種產(chǎn)物對(duì)冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化有促進(jìn)作用。

2.3 動(dòng)脈粥樣硬化與胰島素抵抗

胰島素抵抗表現(xiàn)出的脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素血癥可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化。高胰島素血癥加快平滑肌細(xì)胞增殖，從而增加凝血傾向和血管阻力。胰島素抵抗使高密度脂蛋白膽固醇水平降低，使甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平升高，并經(jīng)過(guò)不同途徑使冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，加快動(dòng)脈硬化發(fā)生及發(fā)展。

2.4 動(dòng)脈粥樣硬化與血小板、凝血因子及纖溶系統(tǒng)功能異常

糖尿病患者的高胰島素、高血脂、高血糖、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，對(duì)血液中血小板、凝血因子及纖溶系統(tǒng)功能有影響，患者血液長(zhǎng)期處高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓形成，加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展。

2.5 動(dòng)脈粥樣硬化與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂

糖尿病患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能在糖尿病狀態(tài)下受損嚴(yán)重，多種內(nèi)皮性細(xì)胞因子出現(xiàn)分泌失調(diào)，血流動(dòng)力學(xué)和血管張力等平衡被破壞，使糖尿病患者的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)脈粥樣硬化并發(fā)展。

3 手術(shù)前的護(hù)理

3.1 飲食護(hù)理

合并有糖尿病的冠心病患者在行手術(shù)之前需要控制血糖，術(shù)前晚上服用降糖藥物或注射胰島素，禁飲食時(shí)間長(zhǎng)，患者有低血糖反應(yīng)。因此在術(shù)前應(yīng)針對(duì)性的進(jìn)行飲食護(hù)理，給予患者流質(zhì)性食物，縮短進(jìn)食時(shí)間。禁流質(zhì)飲食的時(shí)間一般為2h～4h，適當(dāng)食用果汁、稀飯等，禁食前需減少用或暫停胰島素的注射量，避免低血糖反應(yīng)。密切觀測(cè)患者三餐和睡前的血糖并記錄，防止禁食導(dǎo)致高滲透脫水，有效防止血糖過(guò)高。

3.2 術(shù)前心理護(hù)理

患者在確定手術(shù)時(shí)間后，對(duì)手術(shù)及病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生顧慮，多數(shù)患者有恐懼、焦慮、煩躁、易怒、失眠等現(xiàn)象，這些負(fù)面情緒可直接影響患者的血糖、血壓，甚至可引起心電圖異常，不及時(shí)給予心理誘導(dǎo)則給次日手術(shù)帶來(lái)麻煩[3]。患者術(shù)前產(chǎn)生上述負(fù)面情緒的原因包括：對(duì)病情及預(yù)后不了解；手術(shù)協(xié)議簽訂、醫(yī)生術(shù)前談話、護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)交代時(shí)言行欠妥。因此，術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明手術(shù)的意義、安全性、操作流程、預(yù)后效果等，讓患者而心中有數(shù)。在與患者溝通時(shí)應(yīng)采取通俗易懂的語(yǔ)言，態(tài)度和善，耐心講解術(shù)中患者應(yīng)如何配合，緩解患者緊張情緒，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。

4 術(shù)中護(hù)理

4.1 心理引導(dǎo)

患者進(jìn)入陌生環(huán)境容易產(chǎn)生恐懼和緊張心理，護(hù)士應(yīng)熱情招呼患者，使其熟悉周圍環(huán)境，使患者穩(wěn)定情緒，之后進(jìn)行各項(xiàng)操作。術(shù)中使患者學(xué)會(huì)深呼吸，放松身體。

4.2 觀察病情

糖尿病患者病變血管纖細(xì)、迂曲，導(dǎo)絲或造影劑通過(guò)時(shí)引起血管阻塞或痙攣，患者有異常情況，護(hù)士立即給氧并提醒術(shù)者撤出導(dǎo)管或暫停操作，快速給藥，記錄用藥效果、用藥時(shí)間[4]。若有心室顫動(dòng)，需做到電除顫和起搏器保護(hù)。

4.3 藥品、物品、導(dǎo)管準(zhǔn)備

手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致患者心絞痛及造影劑反應(yīng)，有煩躁不安、惡心、嘔吐、心率失常、心源性休克等癥狀，應(yīng)備好美托洛爾、消心痛等口服藥，備好嗎啡、多巴胺、阿托品等藥物[5]。因手術(shù)難度大，需要反復(fù)更換球囊、導(dǎo)絲行貨導(dǎo)管，護(hù)士需熟記型號(hào)及性能，及時(shí)準(zhǔn)確遞送，避免延誤手術(shù)時(shí)間。

4.4 不良反應(yīng)護(hù)理

針對(duì)低血糖反應(yīng)、造影劑反應(yīng)、面色潮紅、心悸、嘔吐、寒戰(zhàn)等術(shù)中不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)查明原因，對(duì)癥處理。

5 術(shù)后護(hù)理

5.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

手術(shù)完成后，經(jīng)15min～20min觀察后，鏈接除顫監(jiān)護(hù)儀，攜帶藥品將患者送回病房，觀察患者心電圖、刺穿部位出血情況、出凝血時(shí)間、足背動(dòng)脈搏等。監(jiān)測(cè)患者血壓及心電圖，預(yù)防低血壓和心率失常，給予血糖升高、血壓升高患者及時(shí)補(bǔ)液、輸血，控制其血糖和血壓，做好相關(guān)記錄[6]。

5.2 并發(fā)癥的防范及護(hù)理

5．2．1 造影劑性腎病 因患者自身血管損傷有腎功能不全癥狀，術(shù)中造影劑大量使用則造成一過(guò)性腎損傷，患者出現(xiàn)不同程度腰部不適、腹脹、心急、嘔吐、惡心，怕排尿而不愿飲水[7]。護(hù)士應(yīng)定期詢問(wèn)患者排尿、飲水情況，給予適量液體補(bǔ)充，觀測(cè)其腎功能情況。

5．2．2 急性血管閉塞 該并發(fā)癥是冠心病合并糖尿病患者最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后及時(shí)觀察患者有無(wú)胸痛、胸悶癥狀，動(dòng)態(tài)觀測(cè)心電圖，出現(xiàn)異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，護(hù)士需準(zhǔn)確判斷、及時(shí)通知、動(dòng)作迅速。

5．2．3 傷口并發(fā)癥防范 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理可有效降低外周血管并發(fā)癥，例如術(shù)后對(duì)患者足背脈搏及傷口敷料情況密切觀察，觀察是否有切口出血現(xiàn)象，使用Christenson標(biāo)準(zhǔn)改良法評(píng)估其血腫及出血量；采用加壓包扎法止血，一旦有假性動(dòng)脈瘤出現(xiàn)，應(yīng)將局部按壓（1～2）h，制動(dòng)24h，并進(jìn)行生活護(hù)理，避免排便、疲勞影響制動(dòng)效果；為防止傷口再出血，應(yīng)在術(shù)中嚴(yán)格止血，確認(rèn)術(shù)野是否存在活動(dòng)性出血點(diǎn)，若術(shù)中滲血較多則考慮術(shù)后使用止血藥物，對(duì)于凝血功能不全者要在圍手術(shù)期注入新全血、凝血酶原復(fù)合物、凝血因子等；若術(shù)后3d患者切口疼痛感增加且體溫上升，脈搏增快，切口紅腫，有波動(dòng)感，則考慮切口感染，術(shù)前備皮，術(shù)前術(shù)后改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況能有效預(yù)防感染，保持切口敷料潔凈、干燥，合理使用抗生素，嚴(yán)格洗手制度，防止醫(yī)源性交叉感染。對(duì)于已經(jīng)有膿腫者，應(yīng)及時(shí)行膿腫切開(kāi)和引流；減小患者術(shù)后1周運(yùn)動(dòng)幅度，避免患者大力咳嗽、小便，可有效避免切口開(kāi)裂。

5．2．4 拔管綜合征 鞘管拔出時(shí)，因壓迫周圍血管、疼痛、緊張，可引起血管迷走神經(jīng)反射，患者心率加快、冠狀動(dòng)脈痙攣、血壓下降，嚴(yán)重者有心室顫動(dòng)、休克現(xiàn)象，糖尿病患者的血管脆性較高，易出血。拔管時(shí)要與患者親切交談，放松其身體，密切觀察患者心率、血壓計(jì)出血傾向，有異常則及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，備好抗血小板、抗凝藥物，預(yù)防亞急性或急性血栓形成[8]。

5．2．5 迷走神經(jīng)反射 該并發(fā)癥多由迷走神經(jīng)反射性導(dǎo)致心血回量過(guò)少引起的。與術(shù)前禁食、血容量不足、拔管疼痛、緊張、年老等有關(guān)。該癥狀與患者心理因素相關(guān)性大，因此對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后心理指導(dǎo)和健康教育十分重要。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)食，使患者正確認(rèn)識(shí)術(shù)后并發(fā)癥，使患者感到安心，可有效預(yù)防改并發(fā)癥。

5.3 用藥護(hù)理

術(shù)后24h時(shí)PT穩(wěn)定在24s時(shí)聯(lián)合肝素、氯比格雷、阿司匹林進(jìn)行抗凝，并觀察管著穿刺部位有無(wú)血腫形成、牙齦、靜脈留置針穿刺出、皮膚黏膜有無(wú)低凝狀態(tài)，觀察患者瞳孔、血壓、大便顏色、意識(shí)變化等[9]；術(shù)后使用鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、硝酸類抗心絞痛，患者在安靜狀態(tài)下的心率低于50次/min時(shí)減少用藥劑量；術(shù)后給予降糖、降脂藥物，耐心說(shuō)明用藥時(shí)間、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)。降脂藥物為每晚1次，觀察患者血糖及血脂水平。

5.4飲食護(hù)理

5．4．1 嚴(yán)格控制食量 使患者體重降低5kg～10kg時(shí)有利于將血壓、血脂、血糖維持正常水平，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)為患者制定合適的飲食方案，并讓患者了解控制飲食的重要性[10]。

5．4．2 均衡營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)患者身體每日營(yíng)養(yǎng)需求，合理搭配碳水化合物、脂類、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提供足夠的熱量并維持營(yíng)養(yǎng)均衡，有利于控制血脂水平，促進(jìn)康復(fù)。

5．4．3 糾正飲食習(xí)慣 出現(xiàn)腎功能損傷的冠心病合并糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)和鈉鹽的攝入，不食用辛辣、油炸食物?；颊咝g(shù)后禁煙酒。

5.5 術(shù)后舒適護(hù)理

5．5．1 心理鼓勵(lì) 對(duì)于術(shù)后的患者主管護(hù)士給予更多的鼓勵(lì)和關(guān)心，告訴患者手術(shù)很成功，保持愉悅心態(tài)面對(duì)接下來(lái)的康復(fù)過(guò)程。鼓勵(lì)家屬與患者更多情感支持。

5．5．2 營(yíng)造舒適環(huán)境 保持病房的安靜，光線適宜。護(hù)士操作要做到“五輕”。

5．5．3 由于術(shù)后要求平臥，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，病人容易產(chǎn)生腰酸、腹脹，主管護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行另一側(cè)肢體的活動(dòng)，按生理功能位置放置熱水袋，減輕腰部酸痛[11]。

5．5．4 舒適護(hù)理干預(yù)術(shù)后活動(dòng) 原則是術(shù)后無(wú)論何時(shí)、何體位，患側(cè)肢體必須伸直，未拔鞘管時(shí)取45°～90°側(cè)臥位；臥向健側(cè)時(shí)患側(cè)肢體伸直并用柔軟物品支墊；拔除鞘管后1h內(nèi)，患者可在床上水平移動(dòng)，拔除鞘管后2h，可左右側(cè)臥位或抬高軀體上身與大腿成45°～110°；術(shù)后12h后在床邊活動(dòng)。這樣的早期活動(dòng)以及舒適護(hù)理干預(yù)顯著改善了患者的舒適度，提高患者生活質(zhì)量[12]。

5.6 康復(fù)鍛煉

5．6．1 心臟康復(fù)鍛煉 根據(jù)患者情況適當(dāng)減少患者臥床時(shí)間，一般為6h～8h，加強(qiáng)患者床上有效活動(dòng)，例如床上坐起、翻身、屈髖、屈膝等[13-14]。術(shù)后2d～3d下床進(jìn)行圍床活動(dòng)，術(shù)后4d～6d可在走廊行走，若身體狀況允許則可逐日增加活動(dòng)量和時(shí)間。可指導(dǎo)道患者做體操等輕度運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)。

5．6．2 出院指導(dǎo) 患者對(duì)治療過(guò)程、疾病、血糖控制的態(tài)度關(guān)系到整個(gè)治療效果?；颊叱鲈呵皩?duì)其飲食結(jié)構(gòu)、疾病認(rèn)知、所服用降糖降脂及抗血小板藥物等進(jìn)行綜合性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥調(diào)整，加強(qiáng)護(hù)患溝通[15]。加強(qiáng)出院電話隨訪，確?；颊甙磿r(shí)復(fù)診。

6 小結(jié)

冠心病合并糖尿病患者病情復(fù)雜，手術(shù)耐受性差，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)控制其血糖、血壓病給予針對(duì)性心理疏通。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征預(yù)防突發(fā)癥狀。術(shù)后進(jìn)行并發(fā)癥護(hù)理和飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整，出院后做好隨訪，使患者及時(shí)復(fù)診。圍手術(shù)其護(hù)理質(zhì)量關(guān)系著手術(shù)的質(zhì)量和患者術(shù)后生活質(zhì)量。目前冠心病合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上更加重視心理疏通和健康教育，這也是將來(lái)護(hù)理的發(fā)展方向。

［1］ 張海華,周冬蘭,周澤虹等.冠心病合并糖尿病的觀察和護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(4):45-47.

［2］ 羅燕華,洪蝶玟,蔡志雄等.行為干預(yù)對(duì)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的絕經(jīng)期冠心病合并糖尿病患者的影響[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42(5):476-477.

［3］ 夏少鋒.高危冠心病合并糖尿病主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)應(yīng)用及術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,23(33):139.

［4］ 劉靜.冠心病合并糖尿病的臨床護(hù)理措施探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,24(31):654-655.

［5］ 賀璇,張藝.綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病合并糖尿病患者的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(21):2520-2522.

［6］ 杜春麗.102例糖尿病合并冠心病的臨床護(hù)理措施探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,31(22):329-331.

［7］ 于佳,王為,劉娜等.冠心病合并糖尿病患者搭橋手術(shù)后的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2014,22(2):140.

［8］ Baber,U.,Gutierrez,O.M.,Levitan,E.B.et al.Risk for recurrent coronary heart disease and all-cause mortality among individuals with chronic kidney disease compared with diabetes mellitus,metabolic syndrome,and cigarette smokers[J].The American heart journal,2013,166(2):373-380.

［9］ 崔敬艷,李東麗,劉朝霞等.合并糖尿病的冠心病患者經(jīng)皮橈動(dòng)脈途徑介入治療術(shù)后的護(hù)理 [J].河北醫(yī)藥,2013,09(20): 3192-3193.

［10］ 吳小紅.多樣性護(hù)理在糖尿病合并冠心病護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2014,21(6):955-956.

［11］ 張玲.循證護(hù)理應(yīng)用于109例冠心病介入治療患者圍術(shù)期的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(2):142-144.

［12］ 譚利,黃琪,李德梅等.整體護(hù)理對(duì)冠心病患者冠脈內(nèi)支架植入術(shù)圍術(shù)期血脂水平的影響 [J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2013,22(11): 1864-1866.

［13］ Saely,C.H.,Drexel,H..Is type 2 diabetes really a coronary heart disease risk equivalent?[J].Vascular pharmacology,2013,59(1/2): 11-18.

［14］ Shengda Hu,Wei He,Zhiyong Liu et al.The Accumulation of the Glycoxidation Product N～(epsilon)-carboxymethyllysine in Cardiac Tissues with Age,Diabetes Mellitus and Coronary Heart Disease[J]. The Tohoku Journal ofExperimental Medicine,2013,230(1):25-32.

［15］ 徐琴,余彥玲.糖尿病合并冠心病患者的自我效能的管理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(30):133.

韋正莉，1975年生，女，壯族，廣西南寧人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，主要研究方向?yàn)樾难懿∽o(hù)理。