彭淼綜述，李顯蓉審校

（1四川醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，2四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科四川瀘州646000）

直腸癌腹部造口位置的個(gè)性化選擇

彭淼1綜述，李顯蓉2審校

（1四川醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，2四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科四川瀘州646000）

腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，約占消化道惡性腫瘤的60%～75%，其中81%～98%為距肛門7 cm以下的低位直腸癌[1]。盡管使用雙吻合器使得中低位直腸癌的保肛率提高，但每年我國有十萬以上人的仍需要做腸造口，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，國外也有20%～30%的直腸癌患者需要行永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)[2]。直腸癌Miles手術(shù)是外科最常施行的手術(shù)之一，是挽救生命、延續(xù)生命的重要手段，但造口將改變患者的排便方式，給患者帶來心理生理上的變化，影響患者生活質(zhì)量。因此，如何提高造口術(shù)后患者生活質(zhì)量，成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

術(shù)前定位是一種個(gè)性化的治療方案，能有效預(yù)防造口并發(fā)癥，使造口者術(shù)后易于護(hù)理，顯著提高造口者的生活質(zhì)量，但造口術(shù)前定位國內(nèi)外尚未有統(tǒng)一或固定的標(biāo)準(zhǔn)。國外腸造口定位是由專職造口治療師(ET)在術(shù)前確定的，而國內(nèi)專職造口治療師數(shù)量很少，不能滿足直腸癌患者造口定位的需求[3]。為了給造口個(gè)性化的術(shù)前定位提供依據(jù)，現(xiàn)將術(shù)前造口定位相關(guān)問題綜述如下。

1 直腸癌患者腹部造口指征

Miles手術(shù)（經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)）是治療低位直腸癌的經(jīng)典術(shù)式，手術(shù)將改變患者原有的排便途徑，將排便出口移至腹部。因此，低位直腸癌如果采用手術(shù)治療必將考慮腹部造口，直腸癌腫瘤距肛緣的距離是決定低位直腸癌能否保留肛門的主要因素[4]。半個(gè)世紀(jì)以來，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為的是直腸癌遠(yuǎn)端切除長度應(yīng)大于5 cm[5]，5 cm以下的直腸癌均需要行肛門切除；在腹腔鏡下行Miles手術(shù)，癌腫距肛門距離可以縮小至3～5 cm[6]。近年來隨著技術(shù)水平的提升和對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)注不斷增加，學(xué)術(shù)界認(rèn)為直腸下切緣距離腫瘤下緣2 cm以內(nèi)，均可考慮吻合[7]，但是低位直腸保肛手術(shù)必須要滿足下列條件[8]：腫瘤侵犯腸腔＜1周；直腸指診腫瘤可推動(dòng)、不固定，腫瘤直徑＜3 cm；肛內(nèi)超聲或MRI顯示腫瘤為Dukes B、C期；腫瘤下緣距肛緣4～7 cm。但術(shù)中探查腫瘤已侵犯盆腔或Dukes D期者不能勉強(qiáng)保肛，仍以傳統(tǒng)的Miles術(shù)為宜。具體來說，決定是否需要保肛，不可就單一指標(biāo)確定，要根據(jù)患者具體情況綜合考慮。

2 造口定位的選定方法

2.1 傳統(tǒng)方法：術(shù)中定位

目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院腸造口多采用傳統(tǒng)方法，即由臨床醫(yī)生選擇在術(shù)中就近拉出腸段造口。造口的位置是由醫(yī)生在術(shù)中臨時(shí)定位，帶有隨意性，準(zhǔn)確性欠佳，較難判定造口位置是否合理，未考慮到患者皮膚狀況、職業(yè)、身體需要等[9]，因此，常發(fā)生以下問題：①因位置不平坦造成造口袋粘貼困難而引起引流液滲漏，造成患者生活不便或引起造口周圍膚損傷；②需頻繁更換造口袋而加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③造口位置不良容易導(dǎo)致造口旁疝等并發(fā)癥的發(fā)生；④由于造口位置不當(dāng)患者看不到造口，造成患者自我護(hù)理困難，增加了發(fā)生造口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者的生活質(zhì)量。

2.2 個(gè)性化定位方案：術(shù)前定位

2.2.1 術(shù)前定位的優(yōu)勢

腸造口手術(shù)是否成功，取決于原發(fā)病的治愈和造口便于自我護(hù)理。要使得造口患者進(jìn)行有效的自我護(hù)理，就必須使造口適應(yīng)患者的個(gè)體差異，更加個(gè)性化。術(shù)前定位是由經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的造口治療師（ET）[10]，手術(shù)醫(yī)師以及患者共同參與，一方面，可以使造口位置的選擇更加的科學(xué)，合理，另一方面，也可以讓患者參與到造口位置選擇中來，使得患者能選取最適合自我護(hù)理的造口位置，滿足患者術(shù)后個(gè)性化護(hù)理的需求。

2.2.2 造口定位的依據(jù)

2.2.2.1 最佳的造口位置

乙狀結(jié)腸造口的理想位置是臍與左髂前上棘連線上1/3的腹直肌處[11]，如造口選擇在手術(shù)原則和術(shù)前定位原則發(fā)生矛盾時(shí)，應(yīng)該在兩者之間進(jìn)行權(quán)衡。造口的選擇應(yīng)該在盡量保證手術(shù)操作，減少并發(fā)癥的前提下，遵循個(gè)性化原則，以滿足患者自我護(hù)理的需求。

2.2.2.2 合理的造口位置應(yīng)具有以下特點(diǎn)[12]

①造口位置應(yīng)使患者自己看清楚和便于自我護(hù)理，滿足患者自我護(hù)理的需求；②在腹直肌臍旁處，利用腹直肌保護(hù)造口；③臍上適合坐輪椅式結(jié)腸造口患者；④應(yīng)利于佩戴造口器材，造口部位應(yīng)避開瘢痕、皮膚凹陷、皺褶、浸潤區(qū)、腰帶處以及骨骼隆起處；⑤患者應(yīng)在平躺、站位、坐位、彎腰等姿勢下都能看到造口部位，確保患者處于各個(gè)體位時(shí)都能看到造口；⑥注意避開骨性突隆出，如髂前上棘，以防止粘貼造口袋不牢固引起糞水滲漏。

2.2.2.3 特殊情況下的造口[13]

①坐輪椅的患者：患者須坐在輪椅上評(píng)估造口位置是否合適；②穿戴義肢或者上肢功能不全的患者：須讓患者穿戴好輔助器材后方可評(píng)估造口位置，使患者能看到并可以觸及造口；③若必須同時(shí)做兩個(gè)造口（一般為泌尿道造口和腸造口），應(yīng)該在左右側(cè)腹部分別做造口，并且兩個(gè)造口不要在同一水平面上，泌尿道造口位于上方，腸造口位于下方，一方面避免腸造口排除的糞便污染泌尿道造口，一方面避免患者需要佩戴腰帶時(shí)對(duì)另一個(gè)造口造成壓迫。

2.2.2.4 造口手術(shù)的注意事項(xiàng)

手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)時(shí)應(yīng)就近拖出腸管造口，造口與切口應(yīng)該保持一定的距離。一方面可以減小對(duì)造口處腸段牽拉，降低造口回縮的發(fā)生率[14]，另一方面，造口與切口保持一定距離，可防止切口受污染，從而引起切口感染[15]。

3 個(gè)性化的造口選擇方案在降低造口并發(fā)癥方面的優(yōu)勢

3.1 術(shù)前定位可以降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率

造口并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量的重要原因之一[16]，傳統(tǒng)定位發(fā)生造口并發(fā)癥主要有造口滲漏引起切口感染和刺激性皮炎、造口旁疝、造口脫垂等，使部分患者自我護(hù)理造口困難，如視線不及、不能彎腰、無法束皮帶，增加了患者的痛苦，同時(shí)也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的身心都帶來負(fù)面影響。長期以來，由于缺乏專業(yè)的造口技術(shù)和護(hù)理，導(dǎo)致造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道[17]，手術(shù)腸造口的位置與術(shù)前預(yù)設(shè)不一，腸造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率為21%～70%，可認(rèn)為，造口并發(fā)癥發(fā)生率與造口位置選擇有一定的相關(guān)性。另有研究顯示[18]，82例臨床對(duì)照研究中，術(shù)前定位組造口并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%（2/31），未做術(shù)前定位組并發(fā)癥發(fā)生率為25.49%（13/51）（P＜0.05）。由此可見，在術(shù)中進(jìn)行造口定位，造口并發(fā)癥發(fā)生率較高，而術(shù)前進(jìn)行造口定位，可顯著降低造口并發(fā)癥的發(fā)生率。也有研究發(fā)現(xiàn)，良好的造口定位也利于患者自我護(hù)理，可以顯著降低造口周圍皮炎以及造口旁疝的發(fā)生率[19-20]。造口并發(fā)癥發(fā)生率與患者術(shù)后是否能進(jìn)行正確的造口護(hù)理有關(guān)[21]，一旦造口給患者帶來了護(hù)理上的不便，患者就可能采取自認(rèn)為方便但是不正確的護(hù)理方法，從而增加造口并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 不同造口位置與造口并發(fā)癥的關(guān)系

由于直腸癌術(shù)式不同，癌腫的位置和浸潤范圍不同，可能導(dǎo)致切除的腸段的長度有所差異，再者，患者體形不同，生活習(xí)慣不同，因此，即使是同一個(gè)病種，選取造口的位置也可能不同。具體來看，在腹部何處做造口最能減少造口并發(fā)癥呢？

研究發(fā)現(xiàn)[22]，在146例造口患者中，急診手術(shù)未行術(shù)前定位組并發(fā)癥為34.21%（13/38），擇期手術(shù)術(shù)前定位組并發(fā)癥為8.33%（9/108）（P＜0.05），表明術(shù)前定位組并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)小于未行術(shù)前定位組。在位置的選擇上，左下腹(腹直肌外)造口共92例，包括急診手術(shù)36例，擇期手術(shù)56例；左下腹直肌內(nèi)造口共6例（旁中線），全部為擇期手術(shù)；下腹中線(經(jīng)切口)的造口48例，急診手術(shù)2例，擇期手術(shù)46例，結(jié)果顯示中線造口并發(fā)癥發(fā)生率僅8.33%(4/48例)，且2例為急診手術(shù)組中出現(xiàn)的并發(fā)癥；擇期手術(shù)中，傳統(tǒng)左下腹(腹直肌外)的造口并發(fā)癥為10.71%(6/56例)；旁中（中線旁，腹直肌內(nèi)側(cè)）造口并發(fā)癥僅為1例。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，中線切口造口有引起傷口感染的可能較大[23]，但該研究擇期手術(shù)中的實(shí)際發(fā)生率僅為2.17% (1/46例)。這可能與造口袋的正確使用有關(guān)。從該報(bào)道可以看出，中線造口并發(fā)癥發(fā)生率低于其他位置造口，作者認(rèn)為中線造口是比較可取的造口位置，但另有報(bào)道顯示[24]，切口與造口位置距離過近可能引起造口被切口滲液所污染而給粘貼造口袋帶來不便，切口和造口位置的安全距離為多少，目前尚無定論。

4 個(gè)性化的造口位置選擇對(duì)造口患者術(shù)后生活質(zhì)量有顯著提高

4.1 個(gè)性化的造口選擇方案在提高造口生活質(zhì)量中的作用

腸造口自我護(hù)理能力是影響患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素，選擇合理的造口位置可以滿足患者個(gè)體化要求。術(shù)前造口選擇可以讓患者參與到自己的治療過程來，使得造口選擇更加個(gè)性化。

患者對(duì)帶造口生活的影響可以從日常軀體功能、對(duì)心理健康、家庭功能、一般癥狀和副反應(yīng)、自我生活評(píng)價(jià)等方面來進(jìn)行描述。在73例臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中[25]，實(shí)驗(yàn)組采用術(shù)前選擇造口定位，對(duì)照組采取傳統(tǒng)術(shù)中定位，采用生活質(zhì)量調(diào)查問卷進(jìn)行帶造口生活質(zhì)量調(diào)查[26]，結(jié)果顯示，上述指標(biāo)對(duì)照組得分均小于實(shí)驗(yàn)組(P＜0.05)，說明術(shù)前造口定位的患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯高于術(shù)中造口患者。梁惠蘭的報(bào)道顯示[27]，術(shù)前定位組生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響和中度影響的占26.6%，輕度影響占73.3%，而未作術(shù)前定位組嚴(yán)重影響和中度影響為76%，而受輕度影響的僅23%，顯然術(shù)前定位組生活受影響的程度遠(yuǎn)小于術(shù)中定位組。在何秀珍、戴曉東的報(bào)道中[28-29]，也得出了類似的結(jié)論。因此可以認(rèn)為，術(shù)前造口定位由于患者能參與到造口選擇中來，能根據(jù)自身情況個(gè)性化地選擇造口位置，這使術(shù)后護(hù)理更加方便，患者帶造口的生活質(zhì)量有較大幅度的提高。

4.2 提高患者自行換袋率可提高造口患者的生活質(zhì)量

造口位置的選擇應(yīng)該使患者能夠看到自己造口，提高自行換袋率，提高患者自行換袋率是術(shù)前定位的目標(biāo)之一，符合上述條件的造口患者，生活質(zhì)量有明顯的提高[30]，因此選擇造口位置時(shí)，應(yīng)該考慮使得患者能夠看到自身造口，便于自我護(hù)理，提高患者自行換袋率。

5 小結(jié)與展望

直腸癌造口患者生理和心理上都承受巨大的壓力，相比傳統(tǒng)定位方法，個(gè)性化的術(shù)前定位方法，既滿足了手術(shù)操作需求，減少造口并發(fā)癥，又讓患者能夠根據(jù)自身情況選擇造口位置，便于患者自行護(hù)理，從而提高患者帶造口的生活質(zhì)量。但實(shí)際臨床工作中，造口術(shù)前定位未廣泛開展，這可能與關(guān)于術(shù)前造口定位的相關(guān)知識(shí)普及不夠有關(guān)[31]，對(duì)于造口護(hù)理人員來說，提高術(shù)前定位知識(shí)的普及率是當(dāng)務(wù)之急，讓患者和手術(shù)醫(yī)師都明確合理的造口位置對(duì)術(shù)后護(hù)理的重要性，尤其要與手術(shù)醫(yī)師做好協(xié)調(diào)工作，讓手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中在不違背手術(shù)方案的前提下盡可能地按照術(shù)前確定的位置制作造口。其次，展開術(shù)前定位還有個(gè)條件是增加造口治療師的數(shù)量，提升造口治療師的業(yè)務(wù)水平。當(dāng)各醫(yī)院應(yīng)該重視造口治療師的培養(yǎng)工作，提供更多的進(jìn)修的機(jī)會(huì)，讓更多的造口護(hù)士獲得造口治療師的專業(yè)認(rèn)證，以便更好地開展造口的相關(guān)工作，有條件的醫(yī)院還應(yīng)該開設(shè)造口門診[32]，為造口人士提供專業(yè)化的造口護(hù)理。

現(xiàn)階段，對(duì)于何種位置選擇造口，患者并發(fā)癥發(fā)生率最小，患者護(hù)理最方便，由于患者的存在個(gè)體差異，目前報(bào)道較少；在開腹手術(shù)中，造口距手術(shù)切口的安全位置也存在爭議[33]，此外，目前還沒有開發(fā)出用于急診手術(shù)的快速術(shù)前定位法，因此術(shù)前定位的臨床應(yīng)用還存在一些局限。盡管術(shù)前定位廣泛實(shí)施還有待深入，但是其滿足了患者個(gè)性化的造口護(hù)理需求，是一種值得推廣的臨床治療方法。

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（2015-07-07收稿）

R657.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.06.021

彭淼（1988-），男，研究生在讀。E-mail:threewaterpm@126.com