薛斐然，張昕洋，牛煥敏，陳寶鑫，姬少珍，賈 蓓，李 濤，王建偉，劉 玥，侯小兵，曹曉嵐，黎明全，田軍彪，張玉蓮，戴 中，金香蘭

?

·方法學(xué)研究·

血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案臨床驗(yàn)證研究

薛斐然，張昕洋，牛煥敏，陳寶鑫，姬少珍，賈 蓓，李 濤，王建偉，劉 玥，侯小兵，曹曉嵐，黎明全，田軍彪，張玉蓮，戴 中，金香蘭

目的 臨床驗(yàn)證血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案(A、B卷)的應(yīng)答率、鑒別度和同質(zhì)性。方法 于2008年2月—2014年9月采用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查的研究方法選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京市豐臺(tái)區(qū)豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、右安門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共計(jì)10個(gè)調(diào)查點(diǎn)門(mén)診、住院患者及所轄社區(qū)居民4 008例。根據(jù)血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案制定問(wèn)卷，分為A、B卷進(jìn)行題項(xiàng)篩選，采用題項(xiàng)分析、項(xiàng)目分析、同質(zhì)性分析的方法。分析問(wèn)卷的應(yīng)答率、鑒別度和同質(zhì)性。結(jié)果 血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案(A、B卷)各題項(xiàng)通過(guò)了題項(xiàng)篩選。其中，A、B卷各題項(xiàng)遺漏率均在5.00%以?xún)?nèi)；A、B卷高分組與低分組各題項(xiàng)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，臨界比值均>3.00；A、B卷各題項(xiàng)與總分呈正相關(guān)(P<0.01)，但A卷中A23、A24題項(xiàng)與總分的相關(guān)系數(shù)小于0.450；A卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.899，B卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.885，均大于0.700；刪除題項(xiàng)后Cronbach′s α系數(shù)無(wú)升高；A卷中A23、A24題項(xiàng)因素負(fù)荷量均小于0.450。結(jié)論 血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案(A、B卷)各題項(xiàng)具有較好的應(yīng)答率、鑒別度和同質(zhì)性。

認(rèn)知功能障礙；診斷性自我評(píng)價(jià)；臨床驗(yàn)證

薛斐然，張昕洋，牛煥敏，等.血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案臨床驗(yàn)證研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(21)：2498-2501.[www.chinagp.net]

Xue FR,Zhang XY,Niu HM,et al.Clinical validation of the self-screening program for vascular cognitive impairment[J].Chinese General Practice，2015，18(21)：2498-2501.

隨著研究的不斷發(fā)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,在血管性癡呆發(fā)生前存在血管源性輕度認(rèn)知功能障礙的狀態(tài)，兩者合稱(chēng)為血管性認(rèn)知功能障礙，對(duì)于其進(jìn)行早期診斷和治療有可能降低或延緩血管性癡呆的發(fā)生或進(jìn)展[1]。目前，血管性認(rèn)知功能障礙尚無(wú)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其篩查多借助神經(jīng)心理學(xué)量表，但血管性認(rèn)知功能障礙患者多隱藏在社區(qū)、家庭中，缺乏臨床特異性診斷指標(biāo)，專(zhuān)業(yè)篩查量表不易于社區(qū)推廣和廣泛篩查。為此，團(tuán)隊(duì)引入基于患者報(bào)告的臨床結(jié)局(PRO)理念[2]，利用項(xiàng)目反應(yīng)理論(IRT)建立了血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案(A、B卷)。經(jīng)過(guò)多年的研究，通過(guò)多次小樣本的臨床驗(yàn)證和專(zhuān)家論證，不斷地進(jìn)行修訂完善，已具備較好的信度、效度和區(qū)分度[3]。本研究采用國(guó)際通行的量表學(xué)題項(xiàng)篩選方法，采用多中心、大樣本的調(diào)查，對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2008年2月—2014年9月采用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查的研究方法選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京市豐臺(tái)區(qū)豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、右安門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共計(jì)10個(gè)調(diào)查點(diǎn)門(mén)診、住院患者及所轄社區(qū)居民4 008例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《2006年NINDS-CSN關(guān)于血管性認(rèn)知功能障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥50歲；(2)有認(rèn)知功能障礙的主訴或家屬代訴；(3)存在血管性危險(xiǎn)因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非血管源性因素導(dǎo)致的認(rèn)知損害；(2)精神疾病或嚴(yán)重軀體疾病影響測(cè)評(píng)者；(3)確診的抑郁癥。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 根據(jù)血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案制定問(wèn)卷，分為A、B卷，其中A卷共有24個(gè)題項(xiàng)，由被試者本人完成。B卷共有11個(gè)題項(xiàng)，由了解被試者病情及生活習(xí)慣的親密看護(hù)者完成。囑其根據(jù)近半年來(lái)的情況如實(shí)填寫(xiě)，如果沒(méi)有合適的選項(xiàng)，則從“沒(méi)有”“偶爾”“經(jīng)常”“幾乎總是”4個(gè)選項(xiàng)中選擇最接近的一項(xiàng)。選項(xiàng)說(shuō)明：(1)沒(méi)有：表示題項(xiàng)所問(wèn)問(wèn)題沒(méi)有發(fā)生過(guò)；(2)偶爾：表示題項(xiàng)所問(wèn)問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，但不經(jīng)常，一般1次/周；(3)經(jīng)常：表示題項(xiàng)所問(wèn)問(wèn)題經(jīng)常發(fā)生，至少2次/周；(4)幾乎總是：表示題項(xiàng)所問(wèn)問(wèn)題一直有發(fā)生。2卷盡量由被試者及家屬/陪護(hù)者完成，若有不明之處或視力、文盲等原因造成無(wú)法閱讀并理解問(wèn)卷的，可由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員解釋并輔助完成。

1.2.2 數(shù)據(jù)管理和利用 采用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，在數(shù)據(jù)錄入前對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行全面檢查，為保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確無(wú)誤，采用雙人錄入并交互審核的形式完成數(shù)據(jù)錄入，最后采用計(jì)算機(jī)核查，包括缺失項(xiàng)、離群值、邏輯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)的核查等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，按照國(guó)際通行的量表學(xué)題項(xiàng)篩選方法，采用題項(xiàng)分析、項(xiàng)目分析、同質(zhì)性分析3個(gè)方面，未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)數(shù)≥4項(xiàng)則需要被修訂。題項(xiàng)分析包括遺漏率和變異數(shù)評(píng)估，用于考察被試者是否抗拒或難以回答某些題項(xiàng)以及對(duì)題項(xiàng)應(yīng)答結(jié)果的離散程度；項(xiàng)目分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，主要目的在于檢驗(yàn)題項(xiàng)的鑒別度；同質(zhì)性分析包括相關(guān)性分析、信度分析和因素負(fù)荷量分析，主要考察各題項(xiàng)與整體之間的相關(guān)度、一致性和穩(wěn)定性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共收回合格問(wèn)卷4 008份，有效回收率為100%。4 008例調(diào)查對(duì)象中男1 880例，女2 128例；50～60歲者1 135例，61～70歲者1 367例，71～80歲者1 385例，80歲以上者121例。

2.2 題項(xiàng)分析 A、B卷各題項(xiàng)遺漏率均在5.00%以?xún)?nèi)，表明各題項(xiàng)具有較好的應(yīng)答率；A卷中A10、A15、A16、A23、A24題項(xiàng)變異數(shù)偏小，提示被試者對(duì)于上述題項(xiàng)的應(yīng)答情況較集中(見(jiàn)表1、2)。

2.3 項(xiàng)目分析 按照“沒(méi)有”“偶爾”“經(jīng)?！薄皫缀蹩偸恰狈謩e記為0分、1分、2分、3分，計(jì)算總分，采用臨界比值法進(jìn)行分組，A、B卷高分組與低分組各題項(xiàng)得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表1、2)。臨界比值均>3.00。

2.4 同質(zhì)性分析

2.4.1 相關(guān)性分析 對(duì)A、B卷各題項(xiàng)得分與總分的相關(guān)性進(jìn)行相關(guān)性分析，A、B卷各題項(xiàng)與總分均呈正相關(guān)(P<0.01)，但A卷中A23、A24兩個(gè)題項(xiàng)與總分的相關(guān)系數(shù)小于0.450(見(jiàn)表1、2)。

2.4.2 信度分析 將A、B卷所有題項(xiàng)納入信度分析，計(jì)算整體Cronbach′s α系數(shù)，并分析刪除某一題項(xiàng)后整體Cronbach′s α系數(shù)的變化情況。A卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.899，B卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.885，均大于0.700；刪除題項(xiàng)后Cronbach′s α系數(shù)無(wú)升高(見(jiàn)表1、2)。

2.4.3 因素負(fù)荷量分析 對(duì)A、B卷所有題項(xiàng)進(jìn)行因子分析，采用主成分分析法，主成分提取方法采用特征值>1，計(jì)算各題項(xiàng)得分與總分之間的因素負(fù)荷量，A卷中A23、A24兩題項(xiàng)因素負(fù)荷量小于0.450(見(jiàn)表1、2)。

3 討論

經(jīng)過(guò)題項(xiàng)分析、項(xiàng)目分析、同質(zhì)性分析3個(gè)方面的分析，血管性認(rèn)知障礙自我辨識(shí)篩查方案(A、B卷)各題項(xiàng)未出現(xiàn)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)數(shù)超過(guò)3項(xiàng)的情況；A、B卷各題項(xiàng)遺漏率均在5.00%以?xún)?nèi)，各題項(xiàng)具有較好的應(yīng)答率；A、B卷各題項(xiàng)臨界比值均>3.00，各題項(xiàng)有較好的鑒別度；A、B卷整體信度較高，且各題項(xiàng)刪除后的Cronbach′s α系數(shù)無(wú)升高，說(shuō)明整體一致性較好；變異數(shù)評(píng)估主要考察被試者對(duì)題項(xiàng)應(yīng)答結(jié)果的離散程度，本研究共有5個(gè)題項(xiàng)未通過(guò)變異數(shù)考察，說(shuō)明被試者對(duì)上述題項(xiàng)回答的離散程度較??；相關(guān)性和因素負(fù)荷量則主要表示題項(xiàng)與整體問(wèn)卷關(guān)系的密切程度，相關(guān)性分析側(cè)重考察某一題項(xiàng)得分與總分的關(guān)聯(lián)程度，因素負(fù)荷量則更側(cè)重題項(xiàng)本身與整體關(guān)系的密切程度。本研究共有2個(gè)題項(xiàng)未通過(guò)相關(guān)性和因素負(fù)荷量的考察，表明本次納入研究的被試者對(duì)上述題項(xiàng)不敏感。因此，A、B卷各題項(xiàng)具有較好的應(yīng)答率、鑒別度和同質(zhì)性。

由于血管性認(rèn)知功能障礙尤其是血管源性輕度認(rèn)知功能障礙的癥狀較輕，對(duì)于日常生活和社會(huì)生活的影響并不大，人們對(duì)其缺乏足夠的重視，其就診率低，大量的患者隱藏在社區(qū)、家庭中，得不到及時(shí)有效的辨識(shí)，對(duì)早期預(yù)防、干預(yù)工作造成了極大的困難。要減輕血管性認(rèn)知功能障礙的嚴(yán)重危害，有賴(lài)于一個(gè)簡(jiǎn)便、易操作的辨識(shí)篩查工具，將這一群體從社區(qū)中篩查出來(lái)，以便于血管性認(rèn)知功能障礙的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。近10年來(lái)，有關(guān)血管性認(rèn)知功能障礙的篩查、診斷和鑒別的各種神經(jīng)心理學(xué)篩查量表因其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、檢查及評(píng)分方便、花費(fèi)時(shí)間少、易于規(guī)范化及量化等優(yōu)點(diǎn)，在血管性認(rèn)知功能障礙的研究領(lǐng)域中得到愈來(lái)愈廣泛的應(yīng)用[5]。但是，神經(jīng)心理學(xué)篩查量表因其過(guò)于專(zhuān)業(yè)，僅適用于經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)師使用，且需要被試者具備較好的配合能力(如畫(huà)圖、書(shū)寫(xiě)等)，不易于在社區(qū)推廣和廣泛篩查使用。多年來(lái)，團(tuán)隊(duì)一直致力于對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙辨識(shí)篩查工具和危險(xiǎn)因素的研究，通過(guò)對(duì)高危人群篩查以提高篩查效力[6-7]。前期對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案(A、B卷)進(jìn)行信度分析、相關(guān)性分析和因子分析結(jié)果顯示，聚類(lèi)分析結(jié)果與研究之初設(shè)想一致，能較好地反映血管性認(rèn)知功能障礙患者受損害的3個(gè)領(lǐng)域，具有較好的信度和效度[3]。本研究是在前期研究的基礎(chǔ)之上，采用國(guó)際通行的量表學(xué)題項(xiàng)篩選方法，著重就各題項(xiàng)的應(yīng)答率、鑒別度和同質(zhì)性對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證，以期為后續(xù)研究提供參考和依據(jù)。

表1 血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案A卷分析結(jié)果(n=4 008)

注：a為P<0.01

表2 血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案B卷分析結(jié)果(n=4 008)

注：a為P<0.01

綜上所述，血管性認(rèn)知功能障礙自我辨識(shí)篩查方案(A、B卷)各題項(xiàng)具有較好的應(yīng)答率、鑒別度和同質(zhì)性。由患者本人及看護(hù)者即可完成，是適宜在社區(qū)和家庭使用的血管性認(rèn)知功能障礙初級(jí)篩查工具。但被試者對(duì)于部分題項(xiàng)回答的離散程度偏低，部分題項(xiàng)與整體的同質(zhì)性也不夠好，還需要進(jìn)一步的優(yōu)化完善；后續(xù)還需要就題項(xiàng)賦值以及篩查效力等方面進(jìn)行深入探討，以期提高其篩查的靈敏度和特異度。

[1]中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家組.中國(guó)防治認(rèn)知功能障礙專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2006，45(2):171-173.

[2]金香蘭,張?jiān)蕩X,韓振蘊(yùn),等.關(guān)于引入PRO理念評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療輕度癡呆療效的思考[J].天津中醫(yī)藥,2008,25(1):29-31.

[3]金香蘭,張?jiān)蕩X,韓振蘊(yùn),等.輕中度血管性癡呆患者報(bào)告臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表信度及效度分析[J].中醫(yī)雜志,2011,52(12):1016-1018.

[4]趙仁亮,譚紀(jì)萍,秦海強(qiáng),等.2006年NINDS/CNS關(guān)于血管性認(rèn)知功能障礙統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的建議[J].中國(guó)卒中雜志,2007,2(6):513-521.

[5]O′Sullivan M,Morris RG,Markus HS.Brief cognitive assessment for patients with cerebral small vessel disease [J].J Neural Neumsurg Psycbiatry,2005，76(8):1140-1145.

[6]Liu J,Jin XL,Zheng H,et al.Influencing factors of vascular cognitive impairment among patients with ischemic stroke[J].Chinese General Practice,2015,18(12):1361-1365.(in Chinese) 劉晶,金香蘭,鄭宏,等.缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015,18(12):1361-1365.

[7]姬少珍,金香蘭,賈蓓,等.腔隙性腦梗死患者認(rèn)知功能損害危險(xiǎn)因素分析及中醫(yī)證候觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,5(30):1784-1787.

(本文編輯：高曉歡)

Clinical Validation of the Self-screening Program for Vascular Cognitive Impairment

XUEFei-ran,ZHANGXin-yang,NIUHuan-min,etal.

CenterforDrugEvaluation,CFDA,Beijing100078,China

Objective To clinically validate the self-screening program(A volume and B volume) for vascular cognitive impairment.Methods From February 2008 to September 2014,we conducted clinical epidemiology cross-sectional survey on 4 008 subjects who were outpatients,inpatients or community residents enrolled from the Affiliated Hospital of Shandong University of Chinese Medicine,Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,the Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Chinese Medicine,the Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine,Chinese Medicine Hospital of Hebei Medical University,Renmin Hospital of Peking University,Fengtai Community Health Service Center,Puhuangyu Community Health Service Center,Fangzhuang Community Health Service Center,Youanmen Community Health Service Center.Questionnaires were designed according to the self-screening program for vascular cognitive impairment,and the questionnaire was divided into A volume and B volume.Question item analysis,item analysis and homogeneity analysis were undertaken.Results Question items were screened.The omission rates of A volume and B volume were both under 5.00%.For both A volume and B volume,the high score group and low score group were significantly different(P<0.01) in the average number of each question item,and the critical ratios were both higher than 3.00;the correlation between each question item and total score was significant(P<0.01),while the correlation coefficient between the questionnaire items of A23 and A24 and the total score was lower than 0.450.The overall Cronbach′s α coefficient of volume A was 0.899 and that of volume B was 0.885,both higher than 0.700.After the deletion of question items,there was no increase in the Cronbach′s coefficient,the factor loadings of A23 and A24 were lower than 0.450.Conclusion The question items of the self-screening program(A volume and B volume) for vascular cognitive impairment have high response rate,identification degree and homogeneity level.

Cognition disorders；Diagnostic self evaluation；Clinical verification

2011年北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(Z111107056811040)；2014年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)(201407001)；2010年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)(201007002)

100038 北京市，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評(píng)中心(薛斐然)；北京中醫(yī)藥大學(xué)(張昕洋，姬少珍，賈蓓，李濤，王建偉，劉玥)；北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(牛煥敏)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(陳寶鑫，金香蘭)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院(侯小兵)；山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(曹曉嵐)；長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(黎明全)；河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院(田軍彪)；天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(張玉蓮)；北京大學(xué)人民醫(yī)院(戴中)

金香蘭，100078 北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院；E-mail:jxlan2001@126.com

R 741

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.002

2015-01-08；

2015-06-10)