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腦梗死合并肺部感染氣管切開的護理體會

作者單位:430016 武漢，江漢大學附屬醫(yī)院神經內科(盧潔，張金萍)；武漢大學附屬第一醫(yī)院神經內科重癥監(jiān)護室(張銀萍)

盧潔，張金萍，張銀萍

[關鍵詞]腦梗死；肺部感染；氣管切開；護理

腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，肺部感染是腦梗死最常見的并發(fā)癥之一，是導致病情加重甚至死亡的重要原因[1]，年齡、意識障礙、球麻痹、基礎心肺疾病等是腦梗死患者易并發(fā)肺部感染的危險因素。一旦發(fā)生肺部感染，不僅延長了患者住院時間，還增加了患者病死率[2]。對于意識障礙排痰困難或不能自主排痰的腦梗死合并肺部感染患者，需行氣管切開，以保證氣道通暢、利于排痰，有助于感染的控制[3]。氣管切開后需要精心護理以減少和預防相關并發(fā)癥的發(fā)生[4]。目前對腦梗死合并肺部感染患者氣管切開的護理研究報道少見，筆者自2010年以來收治腦梗死合并肺部感染行氣管切開患者38例，現將護理體會匯報如下。

1資料與方法

1.1病例資料收集我院神經內科2010年1月~2014年12月收治38例腦梗死合并肺部感染行氣管切開患者臨床資料，對其進行回顧性分析。其中男性22例，女性16例，年齡58~86(71.8±12.2)歲。腦梗死合并肺部感染均依據臨床表現及X線檢查確診。所有患者在積極治療腦梗死的基礎上，進行早期、足量、聯合應用敏感抗生素治療，并給予吸氧、營養(yǎng)支持、補液等基礎治療，所有患者均行氣管切開，其中行機械通氣12例，非機械通氣26例。住院時間7~36(18.6±10.8 )d。

1.2護理方法針對每名患者制定詳細的護理方案，制備專項護理記錄單，實施特級護理，要點如下：(1)基礎護理: 床頭抬高30~40°，保持氣道通暢，防治誤吸，每日2次口腔護理，每2 h翻身拍背1次。保持床單元清潔干燥，病房每日通風，室內溫度保持在20~24 ℃，空氣濕度60%~70%，每日擦拭物品表面和地面2次。(2)切口護理：切口敷料每天更換2次，保持局部清潔干燥，更換敷料時用75%酒精棉球消毒切口周圍及套管翼。(3)氣管套管護理：內套管每4~6 h清洗1次，每12 h消毒1次。妥善固定氣管套管，保持固定帶松緊合適。(4)氣道濕化：每日采用面罩霧化器進行氣道濕化2次，濕化液以滅菌注射用水為主，可加用化痰藥及抗生素。(5)及時吸痰：當患者出現咳嗽、痰鳴音或氣道壓升高報警時及時吸痰。(6)并發(fā)癥的護理：嚴密觀察有無切口出血、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、導管脫落、導管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生及時給予相應處置。

2結果

本組38例氣管切開維持時間最短7 d，最長至出院后2年余。住院期間拔除導管并縫合切開氣管22例，最短為氣管切開后7 d，最長為32 d。16例因意識障礙不能自主排痰而保持氣管切開出院，出院后氣管切開護理由家屬或護工實施，最長出院后氣管切開維持2年余。38例住院期間死亡6例，2例死于腦疝，2例死于呼吸衰竭，2例死于心功能衰竭。除此之外，32例在住院2 w內癥狀明顯改善，X線檢查肺部病灶明顯吸收，22例患者意識恢復，10例患者出院時仍意識不清。住院期間發(fā)現切口出血26例次，皮下氣腫8例次，導管脫落3例次，導管阻塞8例次，均及時發(fā)現并積極處理，未造成不良后果。

3討論

需氣管切開的腦梗死合并肺部感染患者多數為重癥患者，往往存在意識障礙，機體自主性保護動作喪失，加大了護理的難度。氣管切開后應給予精心細致的護理，可以減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，降低病死率[5]。我們體會對該類患者的護理應細致入微，不能有絲毫的大意，否則會導致嚴重的不良后果。

首先，在氣管切開初期應安排特級護理。由于護理的難度和強度大，在安排班次輪換時，可適當縮短輪換時間，我們一般采用每4 h輪換1次，并盡量安排經驗豐富且具有高度責任心的高年資護士值班。護士應掌握呼吸機的正確使用方法，實施氣管切開常規(guī)護理，嚴格無菌操作。

其次，制定專項護理計劃及護理記錄單，內容應全面具體，涉及病房環(huán)境的維護，切口觀察及輔料更換的頻次，氣管套管的固定、清洗和消毒，氣道濕化和吸痰的方法和頻次，并發(fā)癥的觀察和預防等多個方面[6]。我們體會，維持患者氣道通暢是護理的主要目的，發(fā)生呼吸道阻塞的原因主要為痰痂、異物、套管脫出、套管位置不當、氣管食道瘺、氣道出血等。因此，掌握正確的吸痰方法、固定好氣管套管、保持患者合適的頭部位置是預防氣管切開患者呼吸道阻塞的重要保證[7]。對于吸痰，我們體會首先要選擇好合適的吸痰管及負壓，吸痰管過于粗大或負壓過大可造成氣管內壁損傷，而負壓過低不能有效清除分泌物。一般選擇外徑不超過內套管1/2并帶有側孔的吸痰管，負壓在80~150 mmHg為宜[8]。另外，吸痰過程中注意無菌操作，減少感染風險。每次吸痰時間不超過15 s，連續(xù)不超過3次，以免發(fā)生低氧血癥，吸痰后加大吸氧濃度。氣管切開后氣道加溫、加濕功能減弱，造成呼吸道黏膜干燥、痰液干涸、痰痂等，分泌物排出不暢，因此，氣管切開后的濕化非常重要[9]。我們采用面罩霧化吸入方法每日濕化氣道2次，這樣既保證氣道濕化，同時還可進行相應治療，方便可行。

另外，嚴密觀察氣管切開相關并發(fā)癥的發(fā)生也是護理的要點之一。氣管切開的主要并發(fā)癥包括切口出血、皮下氣腫、食管氣管瘺、縱隔氣腫、氣胸等，這些并發(fā)癥的發(fā)生將嚴重影響患者的預后[10]。本組并發(fā)癥以切口出血為主，但均未造成嚴重不良后果。對這些并發(fā)癥的護理，我們體會應嚴密觀察，將這些并發(fā)癥均列在護理記錄單上，便于護士觀察記錄，并且每次交接班時均詳細交接有無并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)現并發(fā)癥，及時通知醫(yī)生進行處理。

【參考文獻】

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(收稿日期:2015-02-10)

文章編號1004-0188(2015)04-0430-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.04.033

中圖分類號R 473.6/732.21

文獻標識碼A

通訊作者:張金萍，E-mail: zhangjinping188@163.com