郭志強(qiáng)　趙純誠(chéng)　王　征

作者單位：200062 上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)中心醫(yī)院胸外科

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緊貼肋骨邊緣閉合方案對(duì)肺癌手術(shù)患者的療效

郭志強(qiáng)趙純誠(chéng)王征

作者單位：200062 上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀區(qū)中心醫(yī)院胸外科

【摘要】目的探討邊緣閉合方案對(duì)肺癌患者的療效。方法對(duì)184例行后外側(cè)或腋窩開胸手術(shù)肺癌患者的術(shù)后疼痛，應(yīng)用11分值的數(shù)字疼痛評(píng)分量表[0(無(wú)疼痛)10(最劇烈的疼痛)])，分別在術(shù)后1～2周、2周～1個(gè)月、1～2個(gè)月、2～4個(gè)月、4～6個(gè)月、6～9個(gè)月和9～12個(gè)月進(jìn)行定期評(píng)估。結(jié)果術(shù)后一年，后外側(cè)開胸患者的疼痛得分(1.2～4.6分)高于腋窩開胸手術(shù)患者(范圍為1.1～3.7分；P=0.038)。術(shù)后第一個(gè)月期間，保留肋間肌瓣的患者疼痛程度輕于無(wú)肋間肌瓣的患者。邊緣閉合患者的疼痛得分(范圍0.9～3.8分)顯著低于常規(guī)閉合患者(范圍1.6～5.1分，P<0.001)。結(jié)論邊緣閉合方案保留了尾肋間神經(jīng)血管束，成功地減輕了患者術(shù)后疼痛，臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】肺癌；肋間神經(jīng)；邊緣閉合；術(shù)后疼痛

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0086～0089)

肺癌患者胸外科術(shù)后造成疼痛的因素有很多[1]。這些因素包括開胸，手術(shù)過程中患者的位置，擠壓傷或肌肉缺血，肋間神經(jīng)和血管損傷以及肋骨骨折[2]?，F(xiàn)有多種手術(shù)方法可以通過防止損傷肋間神經(jīng)來(lái)控制術(shù)后疼痛[3]。在我們的日常工作中，我們使用的方法是縫合胸部經(jīng)尾肋骨和肋間神經(jīng)血管束之間的狹窄空間，無(wú)需在尾肋鉆孔，從而防止肋間神經(jīng)和血管的絞窄。在本研究中我們關(guān)注于開胸的程度或肋間肌瓣是否比常規(guī)的閉合方法，能夠更有效地減輕疼痛?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

對(duì)2007年7月至2012年10月本院收治的184例行后外側(cè)或腋窩開胸的肺癌患者進(jìn)行了術(shù)后疼痛研究。經(jīng)常服用類固醇藥物的患者被排除，包括141例后外側(cè)開胸和43例腋窩開胸患者，其中72例保留肋間肌瓣。87例行常規(guī)閉合(CC組)和97例行邊緣閉合(EC組)。兩組患者臨床特征見表1。

1.2方法

術(shù)后疼痛問卷調(diào)查是由不知道患者手術(shù)史的護(hù)士完成。患者自行填寫問卷。術(shù)后疼痛評(píng)估是用一個(gè)11分的數(shù)字疼痛評(píng)分量表(0：無(wú)疼痛；10：最劇烈的疼痛)，在術(shù)后1～2周、2周～1個(gè)月、1～2個(gè)月、2～4個(gè)月、4～6個(gè)月、6～9個(gè)月和9～12個(gè)月進(jìn)行定期評(píng)估。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用StatView 5.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颈尘百Y料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)，Mann-Whitney U檢驗(yàn)。對(duì)每個(gè)評(píng)估期的疼痛評(píng)分采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2結(jié)果

邊緣閉合患者疼痛得分(范圍0.9～3.8)顯著低于常規(guī)閉合患者(范圍1.6～5.1，P<0.001)，見表2。接受后外側(cè)開胸且采用常規(guī)閉合方案的患者，疼痛程度最嚴(yán)重，疼痛得分為5。接受腋窩開胸手術(shù)且采用邊緣閉合方案的患者，疼痛程度最輕，疼痛得分為3。

所有的患者中，只有1例采用邊緣閉合方案患者在邊緣縫合時(shí)大出血，其余開胸及閉合手術(shù)過程中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后第1個(gè)月期間，年齡<50歲的年輕患者疼痛程度較老年患者嚴(yán)重，但是疼痛消失的也較快(P=0.025)。術(shù)后第1個(gè)月，保留肋間肌瓣患者較無(wú)瓣患者疼痛感輕(P=0.044)，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)兩者疼痛無(wú)顯著差別(P=0.456)。術(shù)后1年，后外側(cè)開胸患者疼痛程度較腋窩開胸手術(shù)患者嚴(yán)重(P=0.038)，見表3。

表1　CC與EC兩組患者臨床資料特征/例

注：c為 Mann-Whitney U檢驗(yàn)；d為 Fisher精確檢驗(yàn)；e為χ2檢驗(yàn)；f為學(xué)生t檢驗(yàn)。CC為常規(guī)閉合組，EC為邊緣閉合組。

3討論

肋間肌位于肋間隙內(nèi)，其主要血供來(lái)源于肋間動(dòng)脈，其主要血管來(lái)源于肋間動(dòng)脈，其主干均沿相應(yīng)肋骨緣內(nèi)面的肋溝內(nèi)前行[4]。因此，利用該肌后端為蒂可制成帶血管的肋間肌瓣，選擇相應(yīng)位置的肋間肌瓣，可達(dá)胸腔內(nèi)任意位置[5]。我們施行的腋開胸手術(shù)中，保存背闊肌并切開前鋸肌進(jìn)入胸腔[6]。后外側(cè)開胸造成大背闊肌損傷或缺血引起嚴(yán)重的術(shù)后疼痛[7]。此外，后外側(cè)開胸手術(shù)過程中，尾肋的后側(cè)被切除，相比腋窩開胸程度所造成的損傷，這種方法可能會(huì)進(jìn)一步傷害周圍的神經(jīng)血管束[8]。Cerfolio和他的同事研究了肋間神經(jīng)損傷并設(shè)計(jì)多種手術(shù)方法用以開、閉胸，以減少術(shù)后疼痛[9]。他們發(fā)現(xiàn)肋間肌瓣可以減少術(shù)后疼痛。在我們的研究中，手術(shù)后1個(gè)月，肋間肌瓣患者往往比那些無(wú)瓣患者少經(jīng)歷疼痛，這與Cerfolio的研究結(jié)果相一致。 然而，在整個(gè)隨訪期間內(nèi)疼痛并沒有明顯的差別。可能的原因有一下幾點(diǎn)：①比較患者群體的特定變量時(shí)，無(wú)法像其他變量一樣，將患者進(jìn)行均勻分配；②常規(guī)保留帶蒂肋間肌瓣需要切除肋間神經(jīng)的一側(cè)，因此不能保存完整的神經(jīng)；③使用輕薄柔軟的紗布保護(hù)傷口邊緣，有可能減少肋間神經(jīng)的損傷；④開胸手術(shù)切口過長(zhǎng)，就無(wú)需用力打開牽引器，這也可能減少肋間神經(jīng)的損傷。邊緣閉合方法促使人們開始關(guān)注肋間神經(jīng)血管束無(wú)法順利保存，也可能會(huì)受傷的問題。然而，肋間血管可以通過從肋稍分離肋間肌而得到保存和定位，我們的疼痛調(diào)查結(jié)果表明，用這種分離方法使得神經(jīng)和血管被成功地保存下來(lái)。

表2　疼痛評(píng)分

邊緣閉合方案中最重要的要求是采用大鈍針沿肋的尾緣，保持針尖與肋的背面接觸盡可能仔細(xì)地縫合。這可以通過電灼略微露出肋尾緣，然后從肋的邊緣和背面稍微剝離肋間肌肉組織實(shí)現(xiàn)縫合。但應(yīng)注意的是，在此過程中，長(zhǎng)時(shí)間或粗心使用電灼可能會(huì)燒毀肋間神經(jīng)和血管。當(dāng)尾肋的邊緣位置變得清晰時(shí)，最好避免電灼。相反，解剖小鑷或刮刀可從肋的邊緣和背部微微剝離肌肉組織。由此可見，邊緣閉合方案簡(jiǎn)單容易掌握。Cerfolio等研究還發(fā)現(xiàn)，常規(guī)閉合手術(shù)和邊緣閉合手術(shù)患者在疼痛調(diào)查期間口服環(huán)氧洛芬鈉的發(fā)生率分別為147/474(31%)和147/525(28%)，組間存在差異，邊緣閉合手術(shù)效果更佳。

表3　開胸手術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛情況比較/例

本研究雖然比較了邊緣閉合方案和常規(guī)閉合方案的臨床療效，但是仍然有不足之處。首先，比較組間特殊變量時(shí)，患者的分布不均勻；此外，我們不能嚴(yán)格地評(píng)估手術(shù)后1年的所有患者，因?yàn)閺?fù)發(fā)性肺癌患者轉(zhuǎn)去呼吸內(nèi)科，良性疾病患者術(shù)后住院時(shí)間大約只有3～6個(gè)月，甚至轉(zhuǎn)院。因此，我們建議為了嚴(yán)格地進(jìn)行邊緣閉合方案效果的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估，還需要將所有相關(guān)變量進(jìn)行均勻分布，而且調(diào)查問卷也應(yīng)該以更嚴(yán)格的方式進(jìn)行[10]?？傊?，本研究得到以下結(jié)論：手術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，年輕人的疼痛程度遠(yuǎn)高于老年人，但是疼痛消除速度快于老年人；腋窩開胸術(shù)保留背闊肌造成的疼痛比后外側(cè)開胸較輕；使用牽引器之前，保留帶蒂肋間肌瓣往往在手術(shù)后的一個(gè)月內(nèi)較少引起疼痛，但并長(zhǎng)期疼痛沒有明顯改善。由此可見，邊緣閉合技術(shù)保留尾肋間神經(jīng)血管束可以降低患者術(shù)后的長(zhǎng)期疼痛。

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(編輯：吳小紅)

Efficacy of Treatment of Edge Closure Close to Rib for Lung Cancer

GUOZhiqiang，ZHAOChuncheng，WANGZheng.PutuoDistrictCentralHospital，Shanghai，200062

【Abstract】ObjectiveTo investigate the treatment of postoperative closure edge for lung cancer patients.MethodsPostoperative pain of 184 patients who underwent posterolateral or anteroaxillary thoracotomy was routinely evaluated using an 11-point numerical pain rating scale (0 [no pain]to 10 [most severe pain]) at 1 to 2 weeks，2 weeks to 1 month，and 1 to 2 month，2 to 4 month，4 to 6 month，6 to 9month，and 9 to 12 months after surgery.ResultsAfter 1 year，posterolateral thoracotomy patients experienced more pain (range 1.2 to 4.6) than anteroaxillary thoracotomy patients (range 1.1 to 3.7；P= 0.038 for all periods).Patients with the intercostal muscle flap tended to experience less pain than those without the flap during the 1st month postoperatively.The scores of patients received edge closure (range 0.9 to 3.8) were significantly lower than those of patients received conventional closure (range 1.6 to 5.1；P<0.001 for all periods).ConclusionThe edge closure technique preserves the caudal intercostal neurovascular bundle and successfully reduces pain，it has clinical value.

【Key words】Lung cancer；Intercostal nerve；Edge closure；Postoperative pain

(收稿日期2014-06-10修回日期 2014-08-23)

中圖分類號(hào)：R734.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2015)01-0086-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.025

通訊作者：王征