洪碧娟 李春蕾

浙江省平陽縣中醫(yī)院手術(shù)室（325401）

異位妊娠中輸卵管妊娠最為常見，是婦科急癥，常導(dǎo)致劇烈腹痛，大量出血引起患者暈厥或出血性休克危及生命，及時手術(shù)多可轉(zhuǎn)危為安。近年來，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展也為異位妊娠的診治開創(chuàng)了新的手段。異位妊娠腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷少、疤痕小已被越來越多的患者所接受，但手術(shù)對麻醉及護(hù)理都有較高的要求。為了取得較好的麻醉效果，腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）被逐步用于異位妊娠腹腔鏡手術(shù)，此時需要手術(shù)室的巡回護(hù)士在圍手術(shù)期緊密的護(hù)理配合，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。本文對異位妊娠腹腔鏡手術(shù)者開展圍手術(shù)期護(hù)理配合對CSEA的影響進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2012年6月～2014年4月收治的146例異位妊娠行腹腔鏡急診手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～45歲，符合異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，行腹腔鏡手術(shù)治療者；麻醉方式為腰硬（CSEA）聯(lián)合麻醉；簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴惡性腫瘤或其他嚴(yán)重慢性疾病者，神志不清和不合作者。按照入院日期分為觀察組和對照組，對照組給予常規(guī)護(hù)理，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理操作，每日的護(hù)理工作量根據(jù)患者情況完成。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取圍手術(shù)期護(hù)理配合進(jìn)行干預(yù)。

1.2 麻醉前護(hù)理

1.2.1 術(shù)前心理護(hù)理 本組均是急診手術(shù)，進(jìn)入手術(shù)室前時間有限，手術(shù)室護(hù)士接到患者后就立即開始心理疏導(dǎo)，向患者講解此病的發(fā)生發(fā)展及手術(shù)的性質(zhì)、方法，術(shù)中術(shù)后的注意事項。讓患者對腹腔鏡手術(shù)及麻醉有一簡單了解，做好充分的心理準(zhǔn)備，建立一個指導(dǎo)—合作的共同參與模式，順利渡過圍手術(shù)期。另一方面，也可以提高患者的自我保健意識，以最佳狀態(tài)配合手術(shù)麻醉的實施。

1.2.2 器械準(zhǔn)備 護(hù)士檢查所有器械的完整性，是否處于良好的備用狀態(tài)，提前20min洗手上臺，清點物品并配合主刀醫(yī)生消毒和鋪巾，及時傳遞器械，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展。

1.2.3 巡回配合 嚴(yán)格執(zhí)行“三查十二對”制度，嚴(yán)格查對患者相關(guān)信息，詳細(xì)詢問有無藥物過敏史，檢查各項化驗指標(biāo)，尤其是血小板計數(shù)及凝血功能指標(biāo)。1.2.4建立靜脈通道 由于患者存在腹腔內(nèi)出血，入室后馬上給予O2吸入，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）及血氧飽和度（SPO2）。開放兩條靜脈通道快速擴(kuò)容，一條輸入林格氏液，一條輸入膠體液。

1.3 麻醉中護(hù)理

1.3.1 體位護(hù)理 巡回護(hù)士讓患者看腰硬聯(lián)合麻醉的示意圖并按照示意圖上的動作模仿，穿刺時扶住患者肩部、臀部，囑咐患者身體不能扭動，同時觀察患者的生命體征，當(dāng)拔出腰麻針置入硬膜外導(dǎo)管后，協(xié)助患者取平臥位。實行CSEA時體位調(diào)整是控制麻醉平面高低的一個重要手段，使麻醉平面控制在所需范圍內(nèi)。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理配合 手術(shù)室溫度保持在22℃～24℃。當(dāng)醫(yī)師穿刺成功確定進(jìn)入腹腔當(dāng)中，打開CO2，先低壓注氣1～2L／min給機(jī)體一個適應(yīng)腹腔內(nèi)壓力變化的過程，觀察患者的生命體征，如生命體征平穩(wěn)改高流量充氣，讓氣腹保持在12～14mmHg；當(dāng)腹部膨脹均勻?qū)ΨQ、叩診濁音界消失，表示氣腹建立成功。此時改變患者的體位為頭低腳高位，雙肩處使用肩架固定注意保護(hù)，充分暴露手術(shù)視野。術(shù)中洗手護(hù)士要密切配合醫(yī)生的操作，關(guān)氣縫合皮膚時恢復(fù)患者平臥位，動作要輕柔防止體位性低血壓。待患者生命體征穩(wěn)定、呼吸自如、心電圖無異常后，搬動患者平穩(wěn)過床。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥及飲食護(hù)理

1.4.1 不適護(hù)理 患者出現(xiàn)傷口疼痛和肩背疼痛時，常規(guī)靜脈置鎮(zhèn)疼泵緩解癥狀。對惡心嘔吐者護(hù)士協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，按摩內(nèi)關(guān)穴使癥狀在短時間內(nèi)得到緩解。頭痛癥狀一般在術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)，可告知患者術(shù)后不睡枕頭平臥6h，也可以輔以針刺印堂、風(fēng)池等穴位以緩解頭痛。

1.4.2 飲食營養(yǎng) 囑咐患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白食物和富含維生素礦物質(zhì)的食物，如蛋類、乳類、豆類、菠菜、蘋果、大棗、獼猴桃、香蕉等，改善圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后患者身體恢復(fù)。

1.5 評估指標(biāo)

常規(guī)記錄兩組患者麻醉前（T0）、CO2氣腹前5min（T1）、CO2氣腹（壓力達(dá)12～14mmHg）后10min（T2）、30min（T3）及術(shù)畢10min（T4）的平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）呼氣末二氧化碳分壓（PET－CO2）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、心電圖（ECG）等變化，同時記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間及出院時間；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并通過問卷調(diào)查患者護(hù)理滿意度［4］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，以代表計量數(shù)據(jù)，用t檢驗，以率或構(gòu)成比為計數(shù)資料，用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組73例，對照組73例；兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

項 目 觀察組（n＝73） 對照組（n＝73） 統(tǒng)計值 P年齡（歲） 33.62±4.40 34.71±4.36 t＝0.673 ＞0.05體重（kg） 51.37±3.74 50.83±3.77 t＝0.804 ＞0.05入院至手術(shù)時間（min） 20.15±5.06 21.57±4.83 t＝0.695 ＞0.05收縮壓（mmHg）＜90 3 3 χ2＝0.671 ＞0.05 90～100 16 14＞100 54 56學(xué)歷初中及以下 35 36 χ2＝－0.763 ＞0.05高中及大專 30 21本科及以上 8 6

2.2 不同時間患者 MBP、HR、RR 、SPO2 及PETCO2變化情況

兩組患者在快速補充血容量后均順利完成麻醉及手術(shù)，各時點 MBP、HR、RR、SPO2比較無差異（P＞0.05），但兩組患者在 T2、T3時PET－CO2均高于自身組T0值（P＜0.05），觀察組與對照組比較無差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間及出院時間

手術(shù)時間22～45min，術(shù)中吸出血量最少100ml，最多1600ml，均術(shù)后1天內(nèi)肛門排氣。麻醉過程中出現(xiàn)低血壓6例（8.22%），經(jīng)加快輸液及應(yīng)用升壓藥物后，恢復(fù)正常；術(shù)中出現(xiàn)心動過緩2例（2.74%），使用阿托品治療后好轉(zhuǎn)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及出院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P均＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者不同時間MBP、HR、RR、SPO2及PET－CO2變化情況（）

表2 兩組患者不同時間MBP、HR、RR、SPO2及PET－CO2變化情況（）

＊組內(nèi)與T0比較P＜0.05

觀察指標(biāo) T0觀察組 對照組T1觀察組 對照組T2觀察組 對照組T2觀察組 對照組T4觀察組 對照組MAP（mmHg） 75.3±5.6 75.6±5.4 77.8±7.6 78.2±7.7 76.2±4.8 76.7±4.5 77.2±6.1 77.6±5.9 75.9±8.9 76.0±9.1 HR（次／min） 76.9±8.8 77.1±8.5 76.4±7.8 76.8±7.7 79.2±5.9 79.9±6.1 78.3±7.2 78.7±6.8 77.8±4.2 77.9±4.3 RR（次／min） 14.8±2.3 14.7±2.2 15.2±1.6 16.2±1.7 14.9±2.3 15.2±2.4 16.1±1.5 16.4±1.3 15.8±1.8 15.9±1.8 SPO2（mmHg） 98.2±5.5 98.7±5.1 98.4±6.7 98.7±7.0 97.7±2.3 97.9±2.1 97.9±4.9 98.2±5.0 98.3±7.8 98.7±7.9 PET－CO2（mmHg） 35.3±6.8 34.9±6.9 35.1±4.4 35.4±4.3 37.9±6.2＊ 38.6±6.4＊ 37.7±5.5＊ 38.3±5.7＊ 35.2±4.6 35.4±4.5

表3 兩組患者手術(shù)情況及出院時間比較（）

表3 兩組患者手術(shù)情況及出院時間比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 排氣時間（h） 出院時間（d）觀察 組 73 25.65±9.14 305.42±55.42 5.74±2.45 3.08±1.13對照 組 73 32.71±10.25 675.83±66.74 8.29±3.03 4.27±1.36 t 3.754 4.093 3.782 3.296 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 患者滿意度

患者護(hù)理滿意度調(diào)查，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后訴惡心嘔吐、訴肩背部疼痛者予相應(yīng)處理后均緩解。所有患者均在術(shù)后3～5天出院。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較（%）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［%（例）］

3 討論

異位妊娠是以急性失血為主的婦科急腹癥，患者多是育齡婦女，有生育要求者占多數(shù)，由于腹腔鏡治療異位妊娠具有不開腹、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，正被越來越多的患者所認(rèn)可。麻醉是手術(shù)順利進(jìn)行和成功的必要前提，CSEA以起效快，局麻藥用量少，鎮(zhèn)痛肌松完全，利于術(shù)者操作，阻滯平面靈活可控，可以隨意延時，誤吸發(fā)生率低等優(yōu)點，越來越多的應(yīng)用于腹腔鏡異位妊娠手術(shù)中，這兩項新技術(shù)的同時應(yīng)用，對護(hù)理工作的要求更高，護(hù)理工作的好壞直接關(guān)系手術(shù)的成敗。所以，要求巡回護(hù)士要熟練掌握CSEA的基礎(chǔ)知識，幫助麻醉醫(yī)生做好各種處理，保證麻醉順利進(jìn)行；同時洗手護(hù)士在手術(shù)臺上也要密切配合手術(shù)醫(yī)師，及時更換手術(shù)器械，完美實施手術(shù)操作，在高質(zhì)量的手術(shù)基礎(chǔ)下盡量縮短手術(shù)時間。局麻減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。完善的圍手術(shù)期護(hù)理模式對患者的快速康復(fù)起著非常重要的作用。雖然異位妊娠患者多數(shù)年輕，機(jī)體代償能力強(qiáng)，對輸血、輸液反應(yīng)好，由于每個患者個體差異的不同，麻醉醫(yī)生操作技術(shù)水平的不同，病情有可能瞬間發(fā)生變化，手術(shù)室護(hù)士的病情觀察和麻醉配合非常重要。

本文觀察結(jié)果顯示，兩組患者氣腹后PET－CO2均有增加，對照組較觀察組增加明顯，但通過自主呼吸調(diào)節(jié)，增加CO2的排出，未出現(xiàn)皮膚潮紅、煩躁、紫紺等低氧和嚴(yán)重高二氧化碳血癥的表現(xiàn)，放氣后PET－CO2恢復(fù)術(shù)前水平。結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間及出院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，對護(hù)理的總體滿意度優(yōu)于對照組，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這些均表明有效的麻醉期護(hù)理可顯著提高手術(shù)療效，提高患者的滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生。因此，手術(shù)室護(hù)士不斷改進(jìn)異位妊娠腹腔鏡應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的圍手術(shù)期護(hù)理，是手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果的保證，也是提高患者疾病治愈率的基礎(chǔ)。

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