張愛華 崔彥芬

1.北京市豐臺區(qū)婦幼保健院（100069）；2.北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院婦產科

放置宮內節(jié)育器（UD）避孕具有較高的安全性、有效性和便捷性，受到了我國廣大育齡婦女的歡迎。然而近年來隨著剖宮產率的增高，剖宮產術后子宮瘢痕形成及子宮形態(tài)和結構的改變，給術后放置IUD帶來了困難和危險。因此剖宮產術中同時放置IUD不僅使瘢痕子宮的婦女減少了二次手術的創(chuàng)傷、減少了術后禁性生活的時間，而且使其得到安全、長期、高效的避孕保護，為剖宮產婦女產后恢復正常的性生活提供了重要的保障。本文對剖宮產術中胎盤娩出后放置MCuⅡ功能性IUD的安全性及有效性進行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2008年1月～2012年12月在本院行剖宮產的初產婦，選擇宮內孕37～41周，有剖宮產指征，但無妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、雙胎、子宮收縮乏力、子宮肌瘤及全身疾病急性期等合并癥，無放置IUD禁忌證者。自愿接受術中放置MCuⅡ功能性IUD者120例為A組，術中未放置IUD者120例為B組，術后6個月放置MCuⅡ功能性IUD者120例為C組。本研究經過豐臺區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準及產婦知情同意。

1.2 材料

MCuⅡ功能性IUD由遼寧愛母醫(yī)療科技有限公司生產。

1.3 手術方法

常規(guī)行橫切口新式剖宮產術，胎兒娩出后。子宮體注射縮宮素20U，胎盤胎膜娩出后，干紗墊擦拭宮腔。A組取出已滅菌的MCuⅡ功能性IUD，術者右手捏住放置器外管近手柄一端，從剖宮產子宮切口順子宮腔方向輕輕送入直達宮底。先左手捏住手柄不動，右手向后緩慢輕拉放置器外管至手柄橫檔，向后繼續(xù)輕拉放置器外管直至全部退出，取出放置器，IUD在宮底處并展開，常規(guī)縫合子宮及腹部切口。C組經陰道放置，手術步驟同A組。

1.4 觀察指標

A組與B組術中、術后2h、24h出血量，產褥病率，血性惡露持續(xù)時間及42d復查子宮復舊情況。A組和C組術后1年的月經周期、月經量及經期持續(xù)時間、帶器副反應、IUD的異位率及脫落率、帶器妊娠率。

1.5 數(shù)據(jù)分析

采用Potter生命表法計算避孕效果，計數(shù)資料以χ2檢驗，計量資料行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

A組，年齡27.1±2.3（18～40）歲，孕周38.2±0.4（37.5～41.2）周，胎兒體重3.7±0.8kg；B組，年齡26.3±2.1（19～39）歲，孕周38.1±0.7（37.1～41.4）周，胎兒體重3.5±0.6kg；C組，年齡25.3±2.1（20～39）歲，孕周38.3±0.7（37.3～41.4）周，胎兒體重3.4±0.9kg。3組初產婦的年齡、孕周、胎兒質量、妊娠次數(shù)及剖宮產術指征均無差異（P＞0.05）。

2.2 A 組與B組術后出血量比較

兩組術中、術后2h、術后24h出血量無統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 兩組不同觀察時期出血量的比較（ml，）

表1 兩組不同觀察時期出血量的比較（ml，）

觀察時間 A組 B組 t或χ2 P術中 203.47±49 214.42±76 1.53 0.065術后2h 236.52±71 249.17±35 1.62 0.741術后24h 279.28±64 268.42±73 1.39 0.079

2.3 A組與B組產褥病率、血性惡露持續(xù)時間、42d子宮復舊情況比較

兩組產褥病率、血性惡露持續(xù)時間、產后42d子宮復舊的比較無統(tǒng)計學差異，見表2。

表2 兩組術后臨床情況

2.4 A組與C組置器1年后的臨床情況

兩組產婦置器1年后的月經周期、月經量、經期持續(xù)時間無統(tǒng)計學差異（表3）；帶器妊娠率、帶器副反應率、IUD異位率、脫落率均無統(tǒng)計學差異（表4）。

表3 兩組置器1年后月經情況的比較（）

表3 兩組置器1年后月經情況的比較（）

臨床情況 A組 C組 t或χ2 P月經周期（d） 35±7 33±6 0.428 0.61月經量（ml） 54±15 52±17 0.381 0.95經期時間（d） 6±2.4 6±2.8 0.704 1.31

表4 兩組置器后不同時期避孕效果比較（%）

3 討論

人工流產，尤其是重復流產給婦女健康造成的損害難以估量［1］。IUD因其可逆、高效、安全、使用簡便、經濟，因而是一種應用廣泛的避孕方法［2］。MCuⅡ功能性IUD，其支架選用醫(yī)用金屬材料TiNi記憶合金制成，具有超彈性、耐腐蝕和良好的組織相容性，在人體宮腔的環(huán)境內可保持固有的形狀，兩臂特定張角、呈完全開放的V形，支架有柔弱的彈力可隨子宮的舒縮而收張，可以隨著子宮的復舊而按著子宮的大小而變化。開放的弓形支架兩端固定兩個銅粒，支架纖細，兩銅粒被放置在子宮角關隘處不易向下移位和脫落。銅表面積225mm2，IUD表面光滑，縮小了與子宮內膜接觸面積，對子宮壁刺激小、對子宮內膜的機械性壓迫降到最低，出血和疼痛的副反應輕。不帶尾絲，杜絕了因尾絲引起的逆行感染的可能性，消除了由尾絲帶來的不適。

隨著剖宮產在難產處理中比例的提高，剖宮產術后瘢痕子宮婦女的避孕成為臨床關注重點。目前臨床上存在多種避孕方法，剖宮產術中即時放置IUD因在直視下進行，手術操作容易，減少了術后放置時給婦女帶來的疼痛；同時也減輕了婦女的緊張心理，且置器后既不影響產后哺乳和婦女的內分泌功能，又可以為產后婦女及時提供安全、高效的避孕方法。因此，部分育齡女性選擇剖宮產術中放置IUD避孕。

在以往的文獻中僅把剖宮產術中即時放置IUD與同期入院剖宮產未置器的產婦比較，而本研究還同時和產后6個月放置IUD的臨床效果進行了比較。通過臨床觀察結果看到，剖宮產術中即時放置MCuⅡ功能性IUD，與同期入院剖宮產未置器的產婦比較，未增加產時、產后24h內出血量，不增加產褥病率發(fā)生率，不增加惡露量及持續(xù)時間，對子宮復舊無不良影響［3］。與傳統(tǒng)的剖宮產術后半年放置IUD相比，剖宮產術中放置，手術操作的成功率較高，并不增加置器后不良反應發(fā)生及感染的發(fā)生，能夠達到理想的避孕效果［4］。研究表明：分娩方式、IUD的物理性能、放置方法及時機是影響IUD放置效果的重要因素［5］，IUD的大小和支撐力與子宮的形態(tài)和收縮力間的關系達到相對平衡時，則無疼痛感覺或IUD被排出現(xiàn)象，可以發(fā)揮良好的避孕效果。目前IUD放置后的脫落率高是其主要的缺點［6］，在本研究中發(fā)現(xiàn)術中即時放置IUD，其脫落率大于常規(guī)剖宮產術后6個月放置者，考慮可能和術后宮腔較大有關。由于宮腔內放置的IUD容易出現(xiàn)移位［7］，因此我們在臨床放置前由有經驗的臨床醫(yī)生對子宮的深度和位置進行準確判斷，對術后有腹痛不適及異常出血者密切觀察追蹤、及時處理。由于剖宮產術后子宮腔未恢復到正常大小，而且子宮質較軟，因而術中行放置IUD手術稍有不慎易將環(huán)嵌入前壁切口，造成切口的損傷。在本研究中未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如IUD嵌入子宮肌壁、子宮穿孔等，分析認為重要的是選擇合適型號的IUD，掌握好放置時機及手術操作技巧。

綜上所述，剖宮產術中即時放置MCuⅡ功能性IUD，置器成功率高，避孕效果好，不良反應小，可接受性好，痛苦少；可使婦女得到安全、高效的避孕保護。但由于本研究僅觀察術后1年，MCuⅡ功能性IUD在剖宮產術中即時放置的遠期避孕效果及其安全性，還有待進一步觀察研究。

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