武玉蓮，張　澤，袁超燕，李素萍

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 恩施 445000)

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腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)下行子宮肌瘤剝除術(shù)的安全性與有效性的Meta分析

武玉蓮※，張澤，袁超燕，李素萍

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 恩施 445000)

摘要：目的系統(tǒng)評價在腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)后行子宮肌瘤剝除術(shù)的安全性與有效性。方法計算機檢索1990年6月至2014年6月國內(nèi)外公開發(fā)表的針對常規(guī)腹腔鏡下及腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)下行子宮肌瘤剝除術(shù)療效的臨床對照試驗進行系統(tǒng)評價。結(jié)果總共納入13項研究，文獻涉及腹腔鏡組1168例，腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組1247例。Meta分析結(jié)果提示：與腹腔鏡組相比，腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組術(shù)中出血量明顯減少(WMD=-65.73，95%CI -81.26～-50.19，P<0.01)；術(shù)后排氣時間縮短(WMD=-65.73，95%CI -81.26～-50.19，P<0.01)；術(shù)后住院時間縮短(WMD=-0.64，95%CI -0.98～-0.30，P<0.01)；術(shù)后患病率降低(WMD=0.48，95%CI 0.30～0.78，P<0.01)；術(shù)后復(fù)發(fā)率降低(WMD=0.19，95%CI 0.12～0.32，P<0.01)；而手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=4.75，95%CI -4.96～14.47，P>0.05)。結(jié)論與常規(guī)腹腔鏡下行子宮肌瘤剝除術(shù)相比，腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)可以減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后患病率，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：子宮肌瘤；腹腔鏡；子宮肌瘤剝除術(shù)；子宮動脈阻斷術(shù)； Meta分析

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多見于30~50歲婦女，臨床表現(xiàn)為陰道出血、壓迫癥狀及腹部腫塊。隨著婦科腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦少等優(yōu)點，而如何減少腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)中出血量及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率為目前婦科研究的熱點之一。研究表明，腹腔鏡下阻斷子宮上行動脈及其分支后再行肌瘤切除術(shù)可顯著提高療效、減少術(shù)中出血及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[1]。近年來腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)陸續(xù)在國內(nèi)外臨床上開展，但是臨床上缺乏足夠的證據(jù)證明其療效，因此本研究收集國內(nèi)外關(guān)于常規(guī)腹腔鏡下與腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)(uterine artery occlusion,UAO)下行子宮肌瘤剝除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)療效的臨床對照研究做一Meta分析，以評價腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)下行子宮肌瘤剝除術(shù)的安全性與有效性，為臨床醫(yī)生的手術(shù)方式選擇提供更有利的證據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索策略由3名評價員檢索了國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床對照試驗。具體方法為以PubMed、The Cochrane Library、萬方、CNKI等數(shù)據(jù)庫為檢索平臺，檢索時間均為1990年6月至2014年6月，檢索關(guān)鍵詞包括：腹腔鏡，子宮肌瘤剝除術(shù)，子宮動脈阻斷術(shù)，子宮肌瘤，laparoscopy，myomectomy，uterine artery occlusion，hysteromyoma，以及它們的同義詞和縮寫。由兩名評價員查閱檢索到的文獻的文題及摘要，以排除不符合本Meta分析納入標(biāo)準的文獻，最后納入的文獻經(jīng)協(xié)商決定，如遇分歧，則由第3位評價員裁決。

1.2納入和排除標(biāo)準①研究對象為LM與UAO下行子宮肌瘤剝除術(shù)療效的對比性臨床研究文獻；②對照指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后患病率、術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率；③排除術(shù)中出血嚴重并發(fā)癥者；④排除統(tǒng)計方法不合理者；⑤排除動物實驗；⑥排除摘要、社論、專家意見、病例報道和缺乏腹腔鏡手術(shù)組的研究。

1.3文獻質(zhì)量評價偏倚風(fēng)險評估由2名評價員獨立評估納入的臨床對照研究，不一致的地方由第3位評價員介入并通過討論達成一致。納入研究的偏倚風(fēng)險評估參考Cochrane系統(tǒng)評價手冊：①隨機分配方案產(chǎn)生的方法；②分配隱藏的實施狀況；③研究對象是否采用盲法；④數(shù)據(jù)完整性，是否有失訪或退出；⑤其他偏倚來源。證據(jù)質(zhì)量采用Jadad評分量表進行評分，分為低質(zhì)量組、中質(zhì)量組及高質(zhì)量組。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法檢索到的文獻使用Review Manager Version 5.2進行Meta分析。對于連續(xù)變量及治療效果均已加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)與相應(yīng)的95%置信區(qū)間(confidence intewal,CI)體現(xiàn)，而對于分類變量及治療效果則表示為OR比值與其相應(yīng)的95%CI。研究結(jié)果的異質(zhì)性采用異質(zhì)性指標(biāo)I2檢測：P<0.10，提示異質(zhì)性較大，對其進行異質(zhì)性分析；如無法解決異質(zhì)性來源，則采用隨機效應(yīng)模型；P>0.10，提示無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。同時，指標(biāo)來源研究較多者需構(gòu)建漏斗圖以評估潛在的發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻檢索共檢索出符合標(biāo)準的文獻245篇，閱讀題目和摘要后初篩出相關(guān)文獻60篇，閱讀全文后最終納入文獻的為13篇，其中4篇提到具體的隨機方法并且使用了分配隱藏和盲法，5篇文獻僅提及隨機未詳細說明方法、其余文獻均未具體描述。按照Jadad評分量表進行質(zhì)量評分顯示，本次Meta 分析總共納入4篇高質(zhì)量文獻，其余10篇為低質(zhì)量。

2.2Meta分析

2.2.1手術(shù)時間比較8項研究[2-9]總共1991例患者對比了兩種手術(shù)所用的手術(shù)時間，各項研究間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=95%)。由于測量工具一致，選擇WMD作為統(tǒng)計量，并采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=4.75，95%CI-4.96~14.47，P=0.34),見圖1，漏斗圖分析可見偏倚較大(圖2)。

圖1　腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組子宮肌瘤患者手術(shù)時間比較的森林圖

圖2　手術(shù)時間的漏斗圖

2.2.2術(shù)中出血量比較術(shù)中出血量納入的7項研究[3-4,6-7,10-13]報告了兩種手術(shù)的術(shù)中出血量，由于研究對比存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01，I2=96%)，故而采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩種手術(shù)的術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-65.73，95%CI-81.26～-50.19，P<0.001)(圖3)。

2.2.3術(shù)后排氣時間比較術(shù)后排氣時間共5項研究[4,9,11-12,14-15]提供了術(shù)后排氣時間的數(shù)據(jù)，無明顯差異性(P>0.05,I2=35%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示兩種手術(shù)的術(shù)后排氣時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-1.86，95%CI-2.97～-0.76，P<0.01)(圖4)。

2.2.4術(shù)后住院時間比較術(shù)后住院時間6項研究[5-9,15]總共1566例患者對比了術(shù)后住院時間，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示兩種手術(shù)后住院時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-0.64，95%CI-0.98~-0.30，P<0.01)；統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果無異質(zhì)性(圖5)。

圖5　腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組子宮肌瘤患者術(shù)后住院時間比較的森林圖

2.2.5術(shù)后患病率比較術(shù)后病率共納入了5項研究[6，8，11，13，15]共計687例患者，Meta分析結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,I2=0%)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=0.48，95%CI0.30~0.78，P<0.01)(圖6)。

圖6　腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組子宮肌瘤患者術(shù)后患病率比較的森林圖

2.2.6術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率比較術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率總共8項研究[4，6，9，12，13，16]報道了兩種手術(shù)術(shù)后12個月肌瘤的復(fù)發(fā)率，兩者差異存在異質(zhì)性(P>0.05，I2=61%)，未知差異原因，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=0.19，95%CI0.12~0.32，P<0.001)(圖7)。

圖7　腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組子宮肌瘤患者術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)率比較的森林圖

3討論

子宮肌瘤剝除術(shù)因其能完好的保留女性子宮而被廣泛的用于子宮肌瘤患者，隨著微創(chuàng)技術(shù)日新月異的發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)已經(jīng)得到臨床醫(yī)師的廣泛認可，但是由于子宮血供豐富，如按常規(guī)方法行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)，無法像開腹手術(shù)一樣捆扎子宮峽部動脈以斷流子宮血流，特別是較大的子宮肌瘤，術(shù)中出血較多，視野不清，操作時容易造成鄰近臟器的損傷，容易因手術(shù)無法繼續(xù)進行而中轉(zhuǎn)開腹。UAO作為一種實用的腹腔鏡下輔助治療技術(shù)，可以很好的了解和解決鏡下止血困難的難題，擴寬了腹腔鏡手術(shù)的適用范圍，提高了手術(shù)的安全性。近年來已有國內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用于輔助腹腔鏡下行子宮肌瘤剝除術(shù)，并且獲得了良好的效果[10，17-18]。同時也有研究認為在行子宮肌瘤剝除術(shù)前阻斷雙側(cè)子宮動脈后，子宮仍然有來至陰道動脈、卵巢動脈的分支及盆腔小血管的側(cè)支循環(huán)建立，足以使子宮得到足夠的血液供應(yīng)，并不會因阻斷子宮動脈而造成子宮缺血[19]。

本次Meta通過分析腹腔鏡組以及腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)所使用的時間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，而腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組比腹腔鏡組的術(shù)中出血量更少，Meta分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有3項研究[2,4,8]的后期報道腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組所用的手術(shù)時間多于腹腔鏡組。一般認為肌瘤剔除前行子宮動脈阻斷術(shù)可以減少子宮切口出血，使術(shù)中出血量少，視野清晰，解剖層次分明，減少了術(shù)中沖洗的次數(shù)，縮短了手術(shù)時間，但是我們考慮到此類腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間長短在一定程度上取決于操作者的熟練程度，因此可能造成一定的偏差。腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組的術(shù)中出血量更少，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本Meta分析顯示，腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組患者的術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間均顯著短于腹腔鏡組。所以電凝止血后形成的瘢痕形成和吸收是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的主要原因，而子宮動脈阻斷后減少了術(shù)中止血操作，子宮切口創(chuàng)面瘢痕的形成也相對減少，有利于切口的愈合及患者術(shù)后恢復(fù)。分析結(jié)果顯示術(shù)后住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與不同手術(shù)者的腹腔鏡操作熟練程度的差異有關(guān)。

腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)雖然創(chuàng)傷小、療效肯定，但是仍有較高的復(fù)發(fā)率[20]。研究表明腹腔鏡下行子宮肌瘤剝除術(shù)前進行子宮動脈阻斷術(shù)可減少子宮體部的血供，殘余的瘤體由于得不到充分的血供而逐漸凋亡，從而降低了肌瘤的復(fù)發(fā)率[21-22]。本Meta分析結(jié)果顯示腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)組術(shù)后患病率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于腹腔鏡組。

本研究具有一定的局限性。首先，納入的大多數(shù)研究為臨床性研究，隨機對照研究較少；其次，納入研究的肌瘤大小并未統(tǒng)一；再次，本次分析并未區(qū)別子宮動脈阻斷術(shù)的不同方式，這均可能造成測量結(jié)果的偏倚。

總而言之，與常規(guī)腹腔鏡下行子宮肌瘤剝除術(shù)相比，腹腔鏡+子宮動脈阻斷術(shù)可以減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后排氣時間及術(shù)后住院時間、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后患病率。然而，由于此手術(shù)方式開展時間并不長，隨訪時間較短，因此仍需要開展大樣本量的、前瞻性的、長隨訪性的、多中心的隨機對照試驗來證明其臨床療效，而臨床上則應(yīng)根據(jù)患者的實際情況及外科醫(yī)生的自身經(jīng)驗來選擇手術(shù)方式。

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Meta-analysis of Efficacy and Safety of Laparoscopic Myomectomy & Uterine Artery Occlusion for Treating HysteromyomaWUYu-lian，ZHANGZe，YUANChao-yan，LISu-ping.(DepartmentofGynecologyandObstetrics，MindaHospitalAffiliatedtoHubeiMinzuUniversity，Enshi445000，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of laparoscopic myomectomy & uterine artery occlusion(LMUAO) for treating hysteromyoma.MethodsA computer-based online search of domestic and international published papers were performed for clinical controlled trials regarding the safety and efficacy of the laparoscopic myomectomy versus LMUAO for hysteromyoma.ResultsAltogether 13 studies involving 1168 patients who underwent laparoscopic myomectomy and 1247 patients who underwent LMUAO were included.There were no significant difference in operative time (WMD=4.75，95% CI=-4.96-14.47，P>0.05).However LMUAO had lower intraoperative bleeding(WMD=-65.73，95% CI -81.26--50.19，P<0.01) ;less postoperative discharge time(WMD=-1.86，95%CI -2.97--0.76，P<0.01);a shorter time of hospitalization time(WMD=-0.64，95% CI -0.98--0.30，P<0.01);reduced postoperative morbidity(WMD=0.48，95%CI 0.30-0.78，P<0.01)and recurrence rate(WMD=0.19，95%CI 0.12-0.32，P<0.01).ConclusionCompared with laparoscopic myomectomy,LMUAO can reduce intraoperative bleeding,postoperative discharge time,hospitalization time,postoperative morbidity and recurrence rate,and it has good clinical application prospect.

Key words：Hysteromyoma； Laparoscopy； Myomectomy； Uterine artery occlusion； Meta-analysis

收稿日期:2014-09-29修回日期:2015-04-24編輯：薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.046

中圖分類號:R71

文獻標(biāo)識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)19-3581-04